TJA圍手術(shù)期血液管理課件

1、TJA圍手術(shù)期血液管理ERAS (enhanced recovery after surgery)第1頁，共42頁。概念 圍手術(shù)期的各個不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)進行血液質(zhì)和量的保護，減少失血和輸血（多模式理念）。特點 一種科學(xué)先進的理念 多種先進方法聯(lián)合運用 貫穿于手術(shù)患者診療全過程及每個細節(jié)圍手術(shù)期血液管理第2頁，共42頁。術(shù)前：糾正貧血 自體血預(yù)存術(shù)中：優(yōu)化手術(shù)操作 微創(chuàng)，止血帶，電凝止血 抗纖溶藥物 控制性降壓 血液回輸術(shù)后：冰敷、加壓包扎、引流管路護理 糾正貧血 血液回輸 輸血：HB70g/L HB 70-100g/L 有貧血癥狀輸血圍手術(shù)期血液管理第3頁，共42頁。關(guān)節(jié)置

2、換術(shù)患者術(shù)前貧血率 一篇包含29068例關(guān)節(jié)置換，6366例髖部骨折的meta分析表明，術(shù)前貧血在骨科患者中非常普遍 （1）術(shù)前血液管理Donat R Spahn ,M.D,F.R.C.A. Anesthesiology 2010;113;482-9544%第4頁，共42頁。國外資料顯示，骨科手術(shù)術(shù)前貧血發(fā)生率分別為：關(guān)節(jié)置換術(shù) 12.8%24.3%，脊柱手術(shù) 21%24% ，創(chuàng)傷骨科手術(shù)42%45% 。髖部骨折患者術(shù)前Hb下降可超過20 g/L ；放化療骨腫瘤患者術(shù)前Hb約為100 g/L 。第5頁，共42頁。衛(wèi)計委關(guān)節(jié)安全性評價數(shù)據(jù)庫 13300例術(shù)前貧血率手術(shù)HB100g/L(%)HB1

3、20g/L(%)THA 6146286（4.7%）1604（26.1%）TKA 7154342（4.8%）1825（25.5%）第6頁，共42頁。增加術(shù)后感染率：Rasouli 等的研究，術(shù)前Hb100 g/L的手術(shù)部位感染率最高（4.23%），術(shù)前Hb為120130 g/L的手術(shù)部位感染率最低（0.84%）。延長住院時間：圍術(shù)期貧血狀態(tài)，無論是入院時貧血還是術(shù)后貧血均明顯延長住院時間。增加術(shù)后死亡率：影響患者術(shù)后活動和功能恢復(fù)：骨科術(shù)后較高Hb水平有助于患者的功能恢復(fù) ，貧血是影響術(shù)后功能活動和正常行走的獨立危險因素 。術(shù)后Hb水平與患者生活質(zhì)量（quality of life, QOL）呈

4、正相關(guān)術(shù)前貧血危害第7頁，共42頁。與非貧血患者相比，貧血患者30天死亡率增加42%即使輕度貧血也會增加術(shù)后30天死亡率術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)患者30天死亡率30天死亡率OR值（%）2008年納入全球211所醫(yī)院的227425例重大非心臟手術(shù)患者進行的一項研究第8頁，共42頁。 急、慢性失血性貧血：創(chuàng)傷，消化道潰瘍等。營養(yǎng)缺乏性貧血：缺鐵；缺葉酸Vb12慢性疾病性貧血：以鐵代謝紊亂為特征的貧血，常見于慢性感染、炎癥、腫瘤等合并的貧血。其它貧血：可能涉及多種復(fù)雜致病機制及共病狀態(tài)。術(shù)前貧血原因第9頁，共42頁。治療慢性出血性原發(fā)疾?。?停用非甾體類抗炎藥及其他引起出血或影響造血的藥物： 營養(yǎng)指導(dǎo)

5、與均衡膳食： 葉酸、維生素B 12 的補充： 鐵劑的應(yīng)用；重組人紅細胞生成素；術(shù)前貧血的治療原則第10頁，共42頁。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）會導(dǎo)致傷口延期愈合，增加術(shù)后感染風(fēng)險，延長住院時間，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及事故。Berend等人研究證實低白蛋白是延長術(shù)后住院時間的獨立危險因素。圍手術(shù)期給與患者高蛋白飲食，提高白蛋白水平，可以明顯減少術(shù)后住院時間。圍手術(shù)期營養(yǎng)Berend et al. surg Technol Int 2004 ;13:239-247第11頁，共42頁。具體飲食計劃：關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 雞蛋2-4個，瘦肉1-2兩基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況差的患者輔助高蛋白營養(yǎng)粉國內(nèi)文獻（

6、華西醫(yī)院 馬?。┩ㄟ^對上述方法的系統(tǒng)性總結(jié)分析后指出，關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期高營養(yǎng)是促進患者快速康復(fù)，減少住院時間的重要因素。圍手術(shù)期營養(yǎng)Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116第12頁，共42頁。week 3，week 2，week 1，operation EPO 4萬IU/d；鐵劑100200 mg/d OR 硫酸亞鐵 300mg 3/dIDA門診治療第13頁，共42頁。門診缺鐵性貧血患者圍手術(shù)期HB變化40例，男：女=7:33平均年齡60.37.1歲BMI=25.72.5入組

7、時HB平均（103.3 8.0）g/L 術(shù)前3周Hb平均提升（2310.7）g/L第14頁，共42頁。術(shù)前57d 至術(shù)后35d EPO 1 萬IU/d，鐵劑100200 mg/d 。IDA住院治療第15頁，共42頁。40例，男：女=10:30平均年齡61.510.8歲BMI=23.43.9入組時HB平均（105.7 9.0）g/L 術(shù)前5天Hb平均提升（15.17.5）g/L住院缺鐵性貧血患者圍手術(shù)期HB變化第16頁，共42頁。術(shù)前補充鐵劑、聯(lián)合EPO，明顯降低手術(shù)造成的Hb最大降幅術(shù)前補充鐵劑和EPO術(shù)后Hb最大下降幅度Ma J Pei fuxing et al.Journal of ort

8、hpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116第17頁，共42頁。優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù) 微創(chuàng)化操作合理利用解剖學(xué)特點及電凝止血個體化使用止血帶抗纖溶藥物的應(yīng)用控制性降壓自體預(yù)存輸血及稀釋輸血自體血回輸（2）術(shù)中血液管理第18頁，共42頁。微創(chuàng)化操作 減少軟組織的損傷和創(chuàng)面滲血 減少術(shù)中顯性出血和術(shù)后隱形出血（2）術(shù)中血液管理第19頁，共42頁。微創(chuàng)化TKA入路第20頁，共42頁。第21頁，共42頁。分離闊筋膜張肌、與股直肌間隙顯露分離，無任何肌肉劈裂或切斷THA第22頁，共42頁。THA后外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可在切斷外旋肌群前，應(yīng)先電凝其表面脂肪間隙內(nèi)

9、旋股內(nèi)側(cè)動脈橫支的分支血管，以減少出血。第23頁，共42頁。TKA常見恒定出血點1、股骨前髁滑膜血管 2、股四頭肌與髕骨交接營養(yǎng)血管3、髕下關(guān)節(jié)囊與脂肪墊營養(yǎng)血管4、鵝足滋養(yǎng)血管5、外側(cè)半月板外側(cè)緣的膝下外側(cè)動脈第24頁，共42頁。減少止血帶的使用時間預(yù)計手術(shù)時間長可在股骨脛骨截骨后使用應(yīng)用時間過長可導(dǎo)致術(shù)后隱性失血增加，并且造成止血帶麻痹并發(fā)癥止血帶的合理應(yīng)用第25頁，共42頁。骨蠟局部使用止血藥物 1、作用于血管的藥物 2、抗纖維蛋白溶解藥 TXA 3、促進凝血因子活化的止血藥 4、局部止血藥術(shù)中其他第26頁，共42頁。TKA中使用抗纖溶藥物，抑制纖溶亢進將可能減少圍手術(shù)期出血量氨甲環(huán)酸T

10、XA 作為賴氨酸的合成衍生物，能和纖溶酶原結(jié)合，具有抗纖溶作用。國外應(yīng)用早國內(nèi) 華西醫(yī)院2012-2014年超過5265例應(yīng)用經(jīng)驗，研究表明TXA可以明顯減少圍手術(shù)期出血，降低輸血率?？估w溶藥減少出血第27頁，共42頁。氨甲環(huán)酸：超過200篇論文及20篇meta分析證實氨甲環(huán)酸有效減少關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血300-400ml，減少輸血率30%左右。TKA關(guān)閉切口前聯(lián)合術(shù)后3小時靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效減少圍手術(shù)期出血量300ml，明顯降低輸血率，且不增加術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險?？估w溶藥減少出血第28頁，共42頁。氨甲環(huán)酸使用情況輸血病例%未使用121033327.5%使用2346靜脈應(yīng)用1486167

11、11.2%局部應(yīng)用62918128.8%靜脈+局部231167.0%衛(wèi)計委行業(yè)專項科研-關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性評價多家醫(yī)院TKA 3556例第29頁，共42頁。控制性降壓減少手術(shù)出血 收縮壓控制在110-90mmhg，有效減少出血 減少手術(shù)出血的主要措施，人為的將平均動脈壓減低至基礎(chǔ)血壓的70% （平均動脈壓50-60mmhg），使術(shù)野出血量隨血 壓降低而減少，不造成重要器官的缺血缺氧損害。 注重個體化 ?。?）術(shù)中血液管理第30頁，共42頁。自體預(yù)存輸血及稀釋輸血自體血回輸?shù)?1頁，共42頁。術(shù)后貧血原因失血；中老年患者貧血恢復(fù)能力減退；其他原因：術(shù)后抗凝、抗感染等多種藥物使用干擾造血等。（3）術(shù)

12、后血液管理第32頁，共42頁。術(shù)后減少出血 冰敷、加壓包扎、引流管路護理 自體血回輸術(shù)后貧血糾正 輸血（Hb70g/L） （Hb80g/L，有貧血癥狀者輸血） Hb95g/L，靜脈鐵劑+EPO（POD 1 EPO 1萬IU/d，鐵劑100200 mg/d ） Hb95g/L，口服鐵劑營養(yǎng)支持 高蛋白飲食/促胃腸動力藥（3）術(shù)后血液管理第33頁，共42頁。1、前48小時持續(xù)低溫冰敷2、術(shù)后彈力繃帶加壓包扎全下肢，拔管后更換防血栓彈力襪至術(shù)后5周3、術(shù)后氨甲環(huán)酸灌注夾閉 4h-10min 2個周期后開放4、術(shù)后根據(jù)引流量拔除引流（100ml，術(shù)后第一天拔除；100ml，術(shù)后第二天拔除）第34頁，共42頁。1、遵循個體化原則2、動態(tài)監(jiān)測HB，RBC，白蛋白，CRP要點第35頁，共42頁。20例雙膝置換患者平均引流量第36頁，共42頁。第37頁，共42頁。術(shù)后處理尤為重要：冰敷、加壓包扎、術(shù)后早期功能鍛煉不但可以減少術(shù)后隱形失血，還可以減少軟組織腫脹和傷口滲血。有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和傷口愈合達到加速康復(fù)（ERAS）的目的第38頁，共42頁。注意術(shù)后隱形失血第39頁，共42頁。兩組基線一致圍手術(shù)期TXA應(yīng)用輸血率0%并發(fā)癥發(fā)生組間無差異圍手術(shù)期Hb變化趨勢對比兩組治療效果與安全性相當，通過TX