新技術(shù)新規(guī)劃項(xiàng)目審批表(樣板)

1、XX科xx項(xiàng)目新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入材料（一）目錄1新技術(shù)新項(xiàng)目申請表2新技術(shù)新項(xiàng)目可行性報(bào)告3新技術(shù)新項(xiàng)目診療操作規(guī)范4新技術(shù)新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5新技術(shù)新項(xiàng)目追蹤評價(jià)表6新技術(shù)新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請表2016 年）（二）廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請審批表中報(bào)科室：項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話:新技術(shù)/新項(xiàng)目名稱：新技術(shù)分類：國外（）國內(nèi)（）省內(nèi)（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時(shí)間：年 月 日國內(nèi)、外開展情況：開展項(xiàng)目的依據(jù)：臨床意義：擬采用的方法：可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品:儀器、設(shè)備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈(zèng)予或試用等）：擬收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元/次，并附

2、成本核算清單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：科室主任簽名：中報(bào)日期：年 月 日中報(bào)日期：年 月 日醫(yī)務(wù)部意見：蓋章：年 月 日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)意見：主任簽名：年 月 日倫理委員會(huì)意見：簽名：年 月 日財(cái)務(wù)部審核意見：簽名：年 月 日院長意見：簽名：年 月 日（三）XX新技術(shù)可行性報(bào)告（四）XX新技術(shù)診療操作規(guī)范（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例 數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項(xiàng)目主要人員（1）姓名性另I出生耳三月學(xué)歷、

3、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：學(xué)歷、學(xué)位執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格2、項(xiàng)目主要人員（出生年專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項(xiàng)目主要人員（3）姓名性另I出生耳三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀 例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：（六）新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評價(jià)表科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人I聯(lián)系電話新技術(shù)新項(xiàng)目名稱開展時(shí)間評價(jià)時(shí)間臨床療效評估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)（實(shí)施情況、存在問題、改進(jìn)措施等）簽名:（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目申請表新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱：開展時(shí)間：開展情況總結(jié)：（可另紙書寫）申請理由：已完成一例，開展過程中無不良事件