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1、XX科xx項目新技術(shù)新項目準(zhǔn)入材料(一)目錄1新技術(shù)新項目申請表2新技術(shù)新項目可行性報告3新技術(shù)新項目診療操作規(guī)范4新技術(shù)新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5新技術(shù)新項目追蹤評價表6新技術(shù)新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請表2016 年)(二)廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請審批表中報科室:項目主要負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:新技術(shù)/新項目名稱:新技術(shù)分類:國外()國內(nèi)()省內(nèi)()已開展,我院未開展擬開始執(zhí)行時間:年 月 日國內(nèi)、外開展情況:開展項目的依據(jù):臨床意義:擬采用的方法:可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品:儀器、設(shè)備的來源(醫(yī)院自購或廠家贈予或試用等):擬收費標(biāo)準(zhǔn): 元/次,并附
2、成本核算清單項目負(fù)責(zé)人簽名:科室主任簽名:中報日期:年 月 日中報日期:年 月 日醫(yī)務(wù)部意見:蓋章:年 月 日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會意見:主任簽名:年 月 日倫理委員會意見:簽名:年 月 日財務(wù)部審核意見:簽名:年 月 日院長意見:簽名:年 月 日(三)XX新技術(shù)可行性報告(四)XX新技術(shù)診療操作規(guī)范(五)新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表1、項目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作(含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點,主刀例 數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):2、項目主要人員(1)姓名性另I出生耳三月學(xué)歷、
3、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作(含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點,主刀 例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):學(xué)歷、學(xué)位執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格2、項目主要人員(出生年專職口,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作(含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點,主刀 例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):2、項目主要人員(3)姓名性另I出生耳三月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口,兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作(含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時間、地點,主刀 例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):(六)新技術(shù)、新項目追蹤評價表科室項目負(fù)責(zé)人I聯(lián)系電話新技術(shù)新項目名稱開展時間評價時間臨床療效評估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)(實施情況、存在問題、改進(jìn)措施等)簽名:(七)花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項目申請表新技術(shù)、新項目名稱:開展時間:開展情況總結(jié):(可另紙書寫)申請理由:已完成一例,開展過程中無不良事件
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