健康評(píng)估第二章意識(shí)障礙教學(xué)課件

1、意識(shí)障礙湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院消化內(nèi)科譚家武一、定義： 人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力障礙的精神狀態(tài)二、發(fā)生機(jī)制： 意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)的內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。發(fā)生機(jī)制：意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)的內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳

2、導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。三、病因：1.顱內(nèi)疾?。海?）感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫；（2）非感染性疾病：腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫； 癲癇。 2.顱外疾?。海?）急性重癥感染：如敗血癥、中毒性肺炎、中毒性菌痢、傷寒。（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、粘液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。（3）心血管疾病：急性心肌梗死、嚴(yán)重休克、心律失常引起的Adams-stokes綜合征等

3、。甲狀腺危象(thyroidcrisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。本征的主要誘因包括感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39C以上)、心動(dòng)過速(140240次/分)、伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。糖尿病高滲性昏迷 又稱高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，或稱為高血糖脫水綜合征，是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率

4、約為糖尿病酮癥酸中毒的1/101/6。臨床以嚴(yán)重脫水、極度高血糖、血漿滲透壓升高、無明顯的酮癥、伴有神經(jīng)損害為主要特點(diǎn)。多見于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅有輕度糖尿病而不需胰島素治療者，但亦可發(fā)生在有糖尿病團(tuán)癥酸中毒史和胰島素依賴型糖尿病患者之中。糖尿病高滲性昏迷的發(fā)病率比糖尿病酮癥酸中毒要低，但病死率高達(dá)40%60%，如不積極救治，患者多在2448小時(shí)內(nèi)死亡。故早期診斷，正確救治，可降低病死率。妊娠中毒癥 又稱“妊娠高血壓綜合癥”。為妊娠后期(約6個(gè)月以后)的一種并發(fā)癥，其特征為血壓升高、水腫和蛋白尿，病情可分3度：輕度血壓大于或等于130/90毫米汞柱，或伴有輕度水腫或輕微蛋白尿。中

5、度血壓在130/90160/100毫米汞柱之間，蛋白尿呈+，或伴有水腫。重度血壓大于160/100毫米汞柱，蛋白尿在+一+，伴有頭昏、頭痛、目眩及胸悶等自覺癥狀，稱為“先兆子癇”；更嚴(yán)重時(shí)有全身抽搐、神志昏迷等癥狀，稱“子癇”，可危及母子生命。Adams-Stokes綜合征 由于心臟病心輸出量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生的。 主要表現(xiàn)在心搏停止5-10秒鐘出現(xiàn)暈厥，停止15秒鐘以上出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。（4）中毒：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、一氧化碳、嗎啡、氰化物等。（5）物理及缺氧性損害：高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。日射病 是中暑的一種，是人在強(qiáng)烈陽光過久暴曬下，其熱輻射和紅

6、外線穿透顱骨，引起腦部組織腦損所致。患者的體溫雖然不高，但是表現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏眼花、耳朵嗡嗡作響、惡心嘔吐、煩躁不安、皮膚干燥等癥狀。嚴(yán)重的則出現(xiàn)意識(shí)喪失、痙攣、心肺 功能不全、暈倒，甚至危及生命。高山病 人們生活在海平面上的標(biāo)準(zhǔn)大氣壓為760mm汞高，氧分壓是159mm汞高。隨著地勢(shì)的增高，氣壓也逐漸降低，肺泡內(nèi)的氣體、動(dòng)脈血液和組織內(nèi)氧氣分壓也相應(yīng)降低。當(dāng)人們從平原進(jìn)入高原地區(qū)時(shí)，一般人需要23個(gè)月的時(shí)間，慢慢適應(yīng)當(dāng)?shù)氐牡脱醐h(huán)境，使人們能在這種環(huán)境下生存，并能進(jìn)行一般正?；蚪咏５哪X力及體力活動(dòng)。如果人不能適應(yīng)高山低氧環(huán)境，則要發(fā)生高山病，如高原性心臟病、高原性細(xì)胞增多癥、高原性高血壓、

7、高原性低血壓等。四、臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯牡囊庾R(shí)障礙1）嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。2）昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。3）昏迷（Coma） 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥之一。死亡率高，應(yīng)及時(shí)作出判斷和處理。

8、（1）輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1）意識(shí)模糊（confusion）是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊弑３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯(cuò)覺）。2)譫妄:是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂，譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。五、問診要點(diǎn)1.意識(shí)障礙程度及其進(jìn)展：Glasgow昏迷評(píng)分表2.意識(shí)障礙對(duì)病人的影響：口腔炎、角膜炎、壓瘡、疼痛、嘔吐等