抗菌素的合理使用教學(xué)課件

1、抗菌素的合理使用海大醫(yī)院內(nèi)科張信強8/21/20228/21/2022案例 2019年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果因為他有一個特別的生活習(xí)慣。8/21/2022案例 患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問題。8/21/2022抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多

2、，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。各級各類醫(yī)療機構(gòu)均存在不同程度的濫用現(xiàn)象，并日趨嚴(yán)重。8/21/2022抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生?？咕幬锏膽?yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。8/21

3、/2022臨床上抗菌素不合理應(yīng)用情況 預(yù)防用藥偏多 抗菌素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點高 頻繁更換抗菌素，不斷升級8/21/2022 細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌素濫用后果8/21/2022 一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。二、如何選擇抗菌素。三、如何使用抗菌素。 1、給藥途徑。 2、給藥次數(shù)。四、抗菌素的療程。五、聯(lián)合使用抗菌素。 1、聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥。 2、如何聯(lián)合用藥。六、特殊情況下抗菌素的選擇。 1、孕婦如何選擇抗菌素。 2、肝功能受損如何選擇抗菌素。 3、腎功能受損如何選擇抗菌素。8/21

4、/2022一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。8/21/2022 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用 ：8/21/20228/21/

5、2022常見疾病的預(yù)防用藥 綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法：上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者：疑有繼發(fā)細(xì)菌感染年齡60歲周圍血象WBC10109/L，N80% 針對病原菌選藥，以一級青霉素類為佳。菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：妊娠期婦女，老年人中性粒細(xì)胞MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)8/21/2022抗菌藥物按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)8/21/2022為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感

6、染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。三、如何使用抗菌素2、給藥次數(shù)8/21/2022四、抗菌素的使用療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。8/21/2022敗血癥：癥狀消退后1-2周，清除病原菌。感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，

7、4-6周。化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF正常傷寒：體溫正常后7-10天。布魯菌?。?周或以上。溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于10天。深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程。8/21/2022成人 急性 42天成人 慢性 至血沉正常（3月以上）兒童 急性 葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌 21天兒童 慢性 急性 鏈球菌、腦膜炎球 菌、嗜血桿菌 14天骨 髓 炎8/21/2022五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）、聯(lián)合應(yīng)用的指征1.單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。2病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。3單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上

8、病原菌感染。4單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。8/21/20225需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。6由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 8/21/2022（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素按抗菌藥的作用性質(zhì)分四類：第一類為繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,

9、如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。8/21/2022第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會影響結(jié)果（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素8/21/2022（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則

10、無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）8/21/2022（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）8/21/2022六、特殊情況下抗菌素的選擇。1、妊娠期患者用藥1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)

11、素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。8/21/2022FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致

12、胎兒異常，危險性大于受益。8/21/2022抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPC內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C8/21/2022A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)

13、以調(diào)整給藥方案。8/21/20222、肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。 處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。 處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等8/21/2022(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增 高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理：嚴(yán)重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)主要經(jīng)腎排泄 處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、莫西沙星、萬古、多黏8/21/20223、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度8/21/2022腎功能減退時抗菌藥物的選用1. 用正常劑量或劑量略減