急性失血性休克急診液體復(fù)蘇課件

1、急性失血性休克急診液體復(fù)蘇汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院劉駿達(dá)2012.12急性失血性休克-創(chuàng)傷最常見意外災(zāi)害導(dǎo)致也無處不在！12.4急性失血性休克急救：分秒必爭！消化道大出血、產(chǎn)科出血背 景急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。急性失血性休克早期死亡率隨時間延長急劇升高急診208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就診2h內(nèi)死亡率為31%，就診2-24h內(nèi)死亡率為31%，24h后死亡率為56%，存活率僅為4

2、6%。研究提示，創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血壓患者死亡率極高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%The Journal of trauma1998,45(3):545-9.急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜 如果不及時控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急診科面臨更多挑戰(zhàn):背 景低血容量、炎性反應(yīng)是急性失血性休克導(dǎo)致死亡的主要因素導(dǎo)致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h內(nèi)早期死亡率可31%2嚴(yán)重低血容量、微循環(huán)障礙導(dǎo)致休克后早期第二死亡高峰：休克2-2

3、4h內(nèi)早期死亡率增加到45%2全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障礙綜合征死亡The Journal of trauma1998,45(3):545-9.臨床抗休克認(rèn)識的變化但在相當(dāng)長的一段時期里，提升血壓被作為休克治療的主要目標(biāo)，為此常常大量使用升壓藥物。臨床抗休克認(rèn)識的變化20世紀(jì)60年代，休克的微循環(huán)學(xué)說被提出，按照這個學(xué)說，休克更關(guān)鍵的損害是發(fā)生在微循環(huán)，因此復(fù)蘇不再以提升血壓為惟一目標(biāo)，而是更注重微循環(huán)的改善（以654-2為代表）。80年代又明確地提出了休克的實質(zhì)是細(xì)胞缺氧的概念，復(fù)蘇應(yīng)以糾正細(xì)胞缺氧為目標(biāo)。臨床抗休克認(rèn)識的變化80年代末，人們更進(jìn)一步認(rèn)識到，整體

4、血流動力學(xué)監(jiān)測不能準(zhǔn)確地反映局部組織器官的氧代謝情況，強(qiáng)調(diào)以糾正局部器官缺氧為復(fù)蘇治療的終極目標(biāo)。90年代以后，隨著與膿毒癥和MODS斗爭的深入，人們把認(rèn)識和治療休克的目光投射到如何預(yù)防和消除休克所誘發(fā)的炎性介質(zhì)釋放中。急性失血性休克的院外急救原則1.針對病因止血2.有效的液體復(fù)蘇3.快速轉(zhuǎn)運急性失血性休克急診的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系 (EMSS)院外急救重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室急診室搶救室急診科是急性失血性休克的第一戰(zhàn)場呼救網(wǎng)絡(luò)失血量的評估參數(shù)級級級級失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）10012

5、0140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例）：HR!ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90 mmHg；出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇現(xiàn)場即刻液體復(fù)蘇的策略二液體復(fù)蘇時機(jī)與方法即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇：必要加壓）是以最快的速度，爭取在短時間內(nèi)恢復(fù)

6、有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展，是休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。即刻液體復(fù)蘇時機(jī)與方法快速擴(kuò)容是否及時對休克病人的預(yù)后有重要影響在30min內(nèi)糾正低血壓，使血壓達(dá)到80mmhg以上者，其死亡率僅為12，液體復(fù)蘇“黃金30min”30min后才給予糾正者，死亡率可達(dá)50。過度的液體復(fù)蘇的危害1.在徹底止血前，超常補(bǔ)液會造成血壓升高，加重出血；2 .血液過度稀釋，不利于止血或使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；3.造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；4 .血液過度稀釋，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運送等。即刻液體復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓MAP 5060mmHg作為指導(dǎo)補(bǔ)

7、液量和速度的標(biāo)準(zhǔn)，可能比較適宜于大多數(shù)較年輕的出血性休克病人，但不適宜于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、高血壓患者和老年患者。(MAP舒張壓1/3脈壓差 70105mmHg ) 監(jiān)護(hù)儀可直接讀數(shù)出血未控制的早期液體復(fù)蘇：控制性（限制性）對出血未控制的出血性休克患者，應(yīng)早期采取控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血。減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率?，F(xiàn)場液體復(fù)蘇液體選擇策略 急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）復(fù)蘇液體的選擇等滲晶體溶液高滲溶液高滲高膠溶膠體溶液生理鹽水林格氏液賀

8、斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇的種類正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液優(yōu)點晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）7580%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫

9、液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN30高滲氯化鈉7.5%高滲氯化鈉（HS）1.能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的液體吸入血管床，起到自體擴(kuò)容的作用。2.更能儲存血管內(nèi)血容量及有更好的血液動力學(xué)。3.250ml相當(dāng)于2000ml等滲液的復(fù)蘇效果，輸入失血量的1020即能收到明顯的升壓效果。 高滲氯化鈉增強(qiáng)正常T淋巴細(xì)胞的免疫功能， 小容量高滲鹽液的早期復(fù)蘇對腦創(chuàng)傷合并失血性休克有良好的治療作用。目前提倡小劑量療法：每次輸入2ml/kg，間隔1520min可重復(fù)1次，總量小于12ml/kg。高滲氯化

10、鈉的缺點1.維持時間短，一般維持2h左右2.HS濃度過高，用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。3.高滲鹽液治療有活動性出血患者，反而會使病情惡化。高滲氯化鈉的使用原則一般應(yīng)在休克早期，特別是在院前現(xiàn)場急救時具有明顯的優(yōu)勢，由于其維持時間有限（2h左右），應(yīng)及時補(bǔ)充其他常規(guī)復(fù)蘇液體。各種液體的特性晶體液明 膠白蛋白羥乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量擴(kuò)容效應(yīng)晶膠之爭焦點晶體優(yōu)點擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰,但持續(xù)時間短）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量

11、才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠

12、體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時間。小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。輸注液體小容量復(fù)蘇快速、強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量小容量復(fù)蘇快速、強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量，僅需小劑量（250ml）即可達(dá)滿意擴(kuò)容效果羊脾切除失血模型，分別輸注林格氏液或高滲膠體溶液30minAnesth Analg,2001.93: 823-8310306090120032.521.510.5* P0.05每輸入1ml溶液擴(kuò)充的血容量（ml）高滲鹽膠體溶液林格氏液*單位：分鐘說

13、明：SOP：假手術(shù)； HS：7.5%NaCL；CLP：盲腸結(jié)扎及穿刺圖.小容量復(fù)蘇對于腹膜炎誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠平均動脈壓（MAP）及心率（HR）的療效*p .05, 所有組 vs SOP #p.05, CLP vs CLP+HSCrit Care Med,2008,36(6):1864-1872.小容量復(fù)蘇強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量-3036921121518時間（小時）100-10-20-30-40-50-60MAP（mmHg）時間（小時）250200150100500-50HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS*#SOPSOP+HSCLPCLP+HS-30369211215

14、18*小容量復(fù)蘇顯著減少炎性反應(yīng)發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者，分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。*與基線相比P0.05+與相應(yīng)時間對照組相比P0.05CD62L平均熒光強(qiáng)度（%基線值）復(fù)蘇后時間安慰劑高滲鹽膠體溶液Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57. 小容量復(fù)蘇顯著改善器官灌注大鼠燒傷試驗?zāi)Ｐ?，分別輸注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以復(fù)蘇。a與基線相比P0.05 b與燒傷時相比P0.05 c與復(fù)蘇后10min相比P0.05*與未復(fù)蘇組相比P0.05 +與林格氏液組相比P7.30 新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇失敗的原因分析病情評估應(yīng)持續(xù)在整個治療過程中診斷是否正確液體復(fù)蘇是否及時液體的種類、數(shù)量、速度等是否適當(dāng)原發(fā)病是否有效控制其它因素的干擾嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行及時調(diào)整組織灌注不足要補(bǔ)液!肺水腫要利尿!液體復(fù)蘇失敗的原因分析盡管大量的爭論是在休克的研究領(lǐng)域，但休克治療的一些重要觀點經(jīng)受住了時間的考驗：1.早期確保呼吸道通暢2.延遲控制活動性出血增加病死率3.低灌注救治不充分增加發(fā)病率和病死率4.不合理的復(fù)蘇能導(dǎo)致原可避免的早期死亡5.過量的液體復(fù)蘇也可能產(chǎn)生問題，也可以說，不受控制的復(fù)蘇是有害的。57如何評判液體復(fù)蘇是否成功血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇只是保