人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第九章間質(zhì)性肺疾病

1、第九章 間質(zhì)性肺疾病第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病的概念與分類第二節(jié) 間質(zhì)性肺疾病的診斷流程 第三節(jié) 間質(zhì)性肺疾病的治療與預(yù)后第四節(jié) 特發(fā)性肺纖維化第五節(jié) 結(jié)節(jié)病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握間質(zhì)性肺疾?。↖LD），特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的概念與分類特發(fā)性肺纖維化（IPF）的臨床、影像特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則ILD的診斷程序和治療原則ILD的病因、病理和分類，肺纖維化的機(jī)制間質(zhì)性肺疾病的概念與分類第一節(jié)間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease， ILD）或稱“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。?diffuse parenchymal lung disease， DPLD ）”是一組主要累及肺間質(zhì)和肺

2、泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡內(nèi)科學(xué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的概念內(nèi)科學(xué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的分類間質(zhì)性肺疾病（ILD）已知原因ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他/罕見ILD職業(yè)、環(huán)境暴露相關(guān)藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)主要特發(fā)性間質(zhì)性肺炎罕見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎不能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎結(jié)節(jié)病過敏性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺泡蛋白沉積癥內(nèi)科學(xué)（第9版）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類特發(fā)

3、性肺纖維化（IPF）/ CFA非特異性間質(zhì)性肺炎 （NSIP）provisional呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RB-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）2002年分類（ATS/ERS）2013年分類（ATS/ERS）主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎 （iNSIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（iLIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（iPPF

4、E）未分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎慢性纖維化性IP吸煙相關(guān)IP急性/亞急性IP間質(zhì)性肺疾病的診斷流程第二節(jié)第一步：判斷是否有ILD或DPLD？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能等判斷第二步：判斷ILD的病因或類型，是IIP，還是非IIP？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能試驗(yàn)，化驗(yàn)（尤其CTD相關(guān)）等判斷如有相關(guān)病因如CTD、環(huán)境、藥物等因素，則可能是非IIP，具體診斷根據(jù)相關(guān)病因確定如果無原因可查，則可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判斷IIP的具體類型，是IPF，還是非IPF？是IIP的哪一型？主要依據(jù)HRCT表現(xiàn)、BALTBLB，經(jīng)皮肺穿，胸腔鏡或外科肺活檢，多學(xué)

5、科會(huì)診如有HRT有典型UIP特征，則為IPF； 如為非診斷性表現(xiàn)，則需要肺活檢，甚至外科肺活檢內(nèi)科學(xué)（第9版）間質(zhì)性肺疾病的流程臨床診斷某一種ILD是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，需要臨床、放射和病理科醫(yī)生的密切合作，根據(jù)所獲得的完整資料對(duì)先前的診斷進(jìn)行驗(yàn)證或修訂內(nèi)科學(xué)（第9版）病史與臨床表現(xiàn)呼吸系癥狀和體征呼吸困難或伴咳嗽常見，非特異，可以見于心臟病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro羅音，杵狀指全身癥狀和體征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，通常提示CTD等發(fā)病過程及診治經(jīng)過: 有可能提示診斷的線索既往病史，用藥、職業(yè)/家居環(huán)境暴露、吸煙和養(yǎng)寵物史、家族史 內(nèi)科學(xué)（第9版）胸部影像檢查與改變肺間質(zhì)組成 小葉間隔

6、 肺泡間隔 支氣管血管周圍鞘 臟層胸膜間質(zhì)性肺疾病的基本影像改變 線條影 網(wǎng)格狀陰影 結(jié)節(jié)狀陰影 網(wǎng)格結(jié)節(jié)影 肺泡實(shí)變影 磨玻璃影內(nèi)科學(xué)（第9版）間質(zhì)病變表現(xiàn)為磨玻璃樣變、網(wǎng)格結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)、網(wǎng)格以及蜂窩囊性變，常伴肺容積減小肺泡浸潤(rùn)呈現(xiàn)邊界不清的小結(jié)節(jié)影，或融合成多發(fā)的的斑片或片狀實(shí)變伴支氣管氣像，或磨玻璃影UIPNSIP10%正常胸片，而病理證實(shí)有ILD 胸部影像檢查與改變：X線平片內(nèi)科學(xué)（第9版）彌漫性結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣變，肺泡實(shí)變小葉間隔增厚、胸膜下線、網(wǎng)格狀改變囊腔形成囊蜂窩狀改變，常伴牽拉性支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)構(gòu)變形胸部影像檢查與改變：HRCTUIPPLCHHPCOP內(nèi)科學(xué)（第9版）藥物性

7、肺損傷胸膜下線，小葉間隔增厚內(nèi)科學(xué)（第9版）肺功能改變限制性通氣功能障礙肺總量（TLC）、肺活量（VC）和殘氣量（RV）均減少，肺順應(yīng)性降低 氣體交換障礙一氧化碳彌散量（ DLCO ）減少，（靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)） 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差Pa（A-a）O2增加和低氧血癥ILD通常無阻塞性通氣功能障礙但LCH（ 4%33% ），LAM（65% 78%）， 結(jié)節(jié)病 50% 可以出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙內(nèi)科學(xué)（第9版） 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)+血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能紅細(xì)胞沉降率（ ESR ）、抗核抗體（ ANA ）、類風(fēng)濕因子（ RF ）等自身抗體（auto-antibodies） 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（

8、ANCA ）巨細(xì)胞病毒（ CMV ） 、肺孢子菌（機(jī)會(huì)性感染）等病原腫瘤細(xì)胞鑒別或排除診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）支氣管肺泡灌洗（ BAL ）與經(jīng)支氣管肺活檢（ TBLB ）BALF TBLB （4 6塊） 輔助診斷：HP，結(jié)節(jié)病，CEP等BAL結(jié)合臨床和HRCT特異診斷：腫瘤，PAP， 某些感染（CMV、PCP）找到特異標(biāo)志（腫瘤細(xì)胞，PAS+，CMV，等）大多數(shù)ILD，不能提供可靠診斷參考 支氣管鏡檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）BALF的正常細(xì)胞學(xué)分類健康非吸煙者健康吸煙者細(xì)胞總數(shù) x 1067 + 323 + 12巨噬細(xì)胞（%） 8596 + 3淋巴細(xì)胞 （%） 1015 7嗜中性細(xì)胞（%） 3 6月活動(dòng)

9、性呼吸困難，進(jìn)行性加重咳嗽，多為干咳肺部聽診Velcro啰音（ 90%的病人）杵狀指 （約半數(shù)病人）內(nèi)科學(xué)（第9版）胸部HRCT ：UIPHRCT的典型UIP表現(xiàn)胸膜下，基底部分布為主網(wǎng)格改變蜂窩肺伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張缺乏非UIP特征內(nèi)科學(xué)（第9版）病理：UIP明顯的肺纖維化/結(jié)構(gòu)變形伴或不伴蜂窩肺成纖維細(xì)胞灶病變呈斑片性， 時(shí)相不一胸膜下、間隔旁分布內(nèi)科學(xué)（第9版）IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)ILD，但排除了其他原因HRCT表現(xiàn)為UIP型（無外科肺活檢）聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP內(nèi)科學(xué)（第9版）IPF診斷：需要解決的關(guān)鍵問題IPF的概念需要與ILD和IIP進(jìn)行區(qū)分間質(zhì)性肺疾病(ILD)是

10、一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)是一種病因不明的間質(zhì)性肺炎，屬于ILD疾病譜的一組疾病IPFIIP分為主要的IIP、罕見的IIP和未分類的IIPIPF是主要的IIP中最為重要的一種類型內(nèi)科學(xué)（第9版）IPF診斷：需要解決的關(guān)鍵問題 所有的IPF都為UIP 并不是所有的UIP都是IPF UIPIPF/UIP環(huán)境暴露(HP， 塵肺， 石棉肺 )藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)UIP：排除其他原因內(nèi)科學(xué)（第9版）IPF治療目的 減輕癥狀 改善生活質(zhì)量 延緩疾病進(jìn)展 預(yù)防急性加重 延長(zhǎng)生存期 減輕癥狀降低死亡風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科學(xué)（第9版）IPF的治

11、療推薦非藥物治療戒煙、氧療、（酌情，無創(chuàng)）機(jī)械通氣、肺康復(fù)、肺移植藥物治療酌情使用：吡非尼酮，尼達(dá)尼布，抗酸制劑（存在GERD）、NAC不推薦使用: Pred+Aza+NAC，華法林等急性加重的治療: 酌情大劑量激素姑息治療：對(duì)癥治療，合并癥治療等結(jié)節(jié)病第五節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）定義結(jié)節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病常發(fā)生于中青年人主要表現(xiàn)兩肺門淋巴結(jié)腫大、肺部滲出、眼部和皮膚病變其他包括肝、脾、淋巴結(jié)、唾液腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼等主要累及的臟器是肺和機(jī)體的淋巴系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）機(jī)制遺傳易感性(sarcoidosis genotype or sarcoid constitutio

12、n) 特殊環(huán)境暴露 感染： 結(jié)核分枝桿菌 痤瘡丙酸桿菌 理化因素：鈹（鈹?。┙Y(jié)節(jié)病Th1免疫反應(yīng)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)多呈亞急性/慢性病程，近一半無癥狀1/3病人可有非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、無力和盜汗等少數(shù)表現(xiàn)為急性結(jié)節(jié)病雙肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適85%的病人于一年內(nèi)自然緩解內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)肺部累及 90%病人。咽喉、氣管、支氣管也可累及呼吸困難、咳嗽、胸痛： 30%50%咯血：罕見杵狀指：罕見爆裂音： 3.5 ）支氣管粘膜活檢或TBLB病理非干酪樣肉芽腫改變抗酸染色和PAS染色陰性經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸（ TBNA ）和支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)（EBUS

13、）內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷步驟 病史與臨床表現(xiàn) x線 +HRCT 支氣管鏡檢查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA 皮膚或淺表淋巴結(jié)活檢，酌情 肺功能 VC、FEV1、DLco PPD試驗(yàn) ECG、UCG、心肌核素掃描；眼部檢查 ACE、血鈣、尿鈣、肝酶 PET-CT，酌情內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的臨床或胸部影像特征組織學(xué)檢查示非干酪樣肉芽腫除外其他肉芽腫性疾病(結(jié)核、真菌等）內(nèi)科學(xué)（第9版）鑒別診斷結(jié)節(jié)病診斷需要與以下疾病鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核惡性淋巴瘤支氣管肺癌癌性淋巴管炎過敏性肺炎其他肺間質(zhì)病內(nèi)科學(xué)（第9版）治療決策臨床可疑結(jié)節(jié)病組織/細(xì)胞學(xué)證實(shí)臟器涉及與功能損害程度判斷疾病活性

14、評(píng)估決定治療與否內(nèi)科學(xué)（第9版）治療提示癥狀嚴(yán)重或進(jìn)行性功能損害胸片或CT示肺臟進(jìn)行性滲出改變肺外表現(xiàn)需要治療 心臟（心律失常、心臟衰竭）眼葡萄膜炎，面神經(jīng)或其他神經(jīng)受損高鈣血癥、高鈣尿皮膚變形變內(nèi)科學(xué)（第9版）治療原則 結(jié)節(jié)病自然病程，臨床表現(xiàn)，預(yù)后等多變，自然緩解率60%70% 治療原則結(jié)節(jié)病I期或非活動(dòng)者，先予以觀察 結(jié)節(jié)病需要治療者：通常潑尼松 0.5mg/（ kgd ）， 連續(xù)4周，病情好轉(zhuǎn)逐漸減量至維持量，通常為510mg ，療程624個(gè)月糖皮質(zhì)激素局部治療：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支氣管累及者其他制劑：慢性病例、激素不耐受或治療無效硫唑嘌呤， 甲氨蝶呤（MTX） ，英夫利昔單抗