2022年二級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度

1、第PAGE43頁(yè)共NUMPAGES43頁(yè)2022年二級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。(1)有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。(2)有應(yīng)急用血預(yù)案。(3)有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。(4)有采集血標(biāo)本的流程。核對(duì)、簽字制度。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。應(yīng)急預(yù)案匯編(實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株)(1)有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。(2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。培訓(xùn)考核有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。涉及“督導(dǎo)”的條款(醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策)(依據(jù)輸血管理的法律

2、、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件)(醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循)(嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理)涉及“監(jiān)管”的條款(制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道)(有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果)。(有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程)(實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求)(實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督)(實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度)(實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度)(有完整的標(biāo)本

3、采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度)(有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度)(依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件)2022年二級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度（二）二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。【b】符合“c”，并_多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【a】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢

4、查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片?！綽】符合“c”，并_多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。注：多人病室若是需要的話給予移動(dòng)性屏封使床與床之間相隔開(kāi)、各科室icu病房均有床簾相隔開(kāi)。附：相應(yīng)圖片。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。注。我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。附。我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。注：我院職能部門(mén)會(huì)定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查

5、、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)督導(dǎo)檢查情況表?！綼】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。注。對(duì)上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。(詳見(jiàn)昌江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)督導(dǎo)檢查情況表。)有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。保護(hù)患者隱私管理措施1、醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問(wèn)題要客觀、耐心地解釋，語(yǔ)言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過(guò)程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。3、需要對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)

6、管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過(guò)程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問(wèn)題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問(wèn)病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說(shuō)明，其它不了解病情者不要隨便解釋。6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，

7、打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過(guò)失或缺陷。雙方治療意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問(wèn)題。8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作(包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等)，如患者提出診療問(wèn)題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒(méi)有醫(yī)療行政管理部門(mén)的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件(包括本院工作人員)，需要詢問(wèn)病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無(wú)關(guān)的內(nèi)容和

8、活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來(lái)不良影響及增加不信任感。昌江縣人民醫(yī)院保護(hù)病人隱私制度與措施為貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：一、制度醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。2、為病人保守醫(yī)療_，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。3、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。4、

9、嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第_條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；護(hù)士管理辦法第_條規(guī)定。護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。二、措施為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開(kāi)患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過(guò)程資料。工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。對(duì)異性患者實(shí)施隱_處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，

10、應(yīng)盡量減少暴露。為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門(mén)或掛“處置或檢查中，請(qǐng)稍候”的提醒標(biāo)牌。住院病室要男、女患者分開(kāi)，各病室床間_拉簾。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無(wú)關(guān)人員探視。對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。昌江縣人民醫(yī)院維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定為貫徹落實(shí)_，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制

11、定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如。醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和_規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書(shū)、平陽(yáng)縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。2.患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利。在入院_小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見(jiàn)。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目_，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定。3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)

12、責(zé)，并在病歷中記錄。4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)_年版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條：對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情

13、況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。6.明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。8.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過(guò)院長(zhǎng)查房、運(yùn)行和歸檔病歷檢查，評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度和落實(shí)情況。_年_月_日【b】符合“c”，并_多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。昌江縣人民醫(yī)院采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)針對(duì)目前我國(guó)對(duì)醫(yī)

14、患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。隱私權(quán)是一項(xiàng)重要的人格權(quán)，是法律對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)，是自然人絕對(duì)的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實(shí)保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來(lái)對(duì)患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：1、首先，我院對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條件下在多張病床的病室設(shè)有移動(dòng)性

15、屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭(zhēng)取到一定的私密空間。2、醫(yī)院就對(duì)患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對(duì)工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時(shí)我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過(guò)程中自覺(jué)的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺(jué)的加以保密。3、對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對(duì)醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。4、我

16、國(guó)立法機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國(guó)司法實(shí)踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項(xiàng)獨(dú)立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國(guó)現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項(xiàng)內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作為醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)法定的義務(wù)。如制定患者權(quán)益保_或在現(xiàn)有的消費(fèi)者權(quán)益保_中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過(guò)單行法的形式再次得以確認(rèn)。5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個(gè)人的權(quán)利請(qǐng)求，而應(yīng)是整

17、個(gè)社會(huì)和全民族共同的意識(shí)和責(zé)任，在中國(guó)特殊的文化背景下，我們每個(gè)公民都應(yīng)有意識(shí)的通過(guò)法律的途徑及其他的合法手段來(lái)保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對(duì)于在診療過(guò)程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來(lái)用法律的武器來(lái)維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問(wèn)題有法可依、有法必依，通過(guò)全社會(huì)的共同努力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。各科室均有移動(dòng)性屏風(fēng)，在患者需要的時(shí)候可將病床隔開(kāi)(缺屏風(fēng)圖)2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。(缺)醫(yī)生辦公室3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。(附表)【a】符合“b”，并持續(xù)

18、改進(jìn)有成效。保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效通過(guò)_學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對(duì)我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)保護(hù)患者隱私十分重視，較過(guò)去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評(píng)。1、醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問(wèn)題客觀、耐心地解釋，語(yǔ)言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過(guò)程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。3、對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)

19、理人員進(jìn)行解釋。4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過(guò)程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏?，?duì)診療中出現(xiàn)的問(wèn)題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問(wèn)病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說(shuō)明，其它不了解病情者不要隨便解釋。6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過(guò)失或缺陷。雙方治療意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者

20、面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問(wèn)題。8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作(包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等)，如患者提出診療問(wèn)題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒(méi)有醫(yī)療行政管理部門(mén)的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件(包括本院工作人員)，需要詢問(wèn)病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無(wú)關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來(lái)不良影響及增加不信任感。11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)

21、尊重少數(shù)民族及_的民族習(xí)慣及_。昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_年_月_日病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部檢查存在問(wèn)題：_年_月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，經(jīng)常遇到的問(wèn)題和病人提出的問(wèn)題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒(méi)有得到解決。經(jīng)過(guò)多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)只有一到三個(gè)屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒(méi)有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來(lái)不便，延誤了病情。此問(wèn)題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。整改措施：針對(duì)_月護(hù)理檢查中存在的問(wèn)題(保護(hù)病人隱私，防跌倒)以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對(duì)多病人病室，各病床之間設(shè)隔離

22、設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開(kāi)：門(mén)診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個(gè)衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。追蹤檢查：在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個(gè)病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)也極大減少。檢查存在問(wèn)題：_年_月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，患者家屬提出的問(wèn)題就是醫(yī)生問(wèn)病史的時(shí)候其他患者及其他患者的家屬都可以聽(tīng)到隱私的保護(hù)還是有待解決。經(jīng)過(guò)多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)新入院的患者都是在床邊被問(wèn)病史

23、的，也給病人帶來(lái)不便，有些病人因?yàn)殛P(guān)于隱私的問(wèn)題而不說(shuō)實(shí)話，有的說(shuō)成沒(méi)的，延誤了病情。此問(wèn)題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。整改措施：針對(duì)_月護(hù)理檢查中存在的問(wèn)題(保護(hù)病人隱私)以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對(duì)多病人病室問(wèn)病史的時(shí)候盡量不問(wèn)一些關(guān)于患者較隱私的問(wèn)題，問(wèn)道隱私問(wèn)題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。追蹤檢查：在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問(wèn)病人一些關(guān)于較隱私的問(wèn)

24、題時(shí)都會(huì)考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會(huì)在沒(méi)有其他患者在場(chǎng)的情況下問(wèn)，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問(wèn)，病人隱私得到了保證。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1.病床不少于_張。2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求(見(jiàn)附件六)。3.每床建筑面積不少于_平方米。4.每床病室凈使用面積不少于_平方米。_日平均每門(mén)診人次占門(mén)診建筑面積不少于_平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為11.3-1.5。7.必須配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于_

25、%。二、醫(yī)院功能與任務(wù)(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)(地、市、縣)內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。2.開(kāi)展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速_配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開(kāi)展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。(二)與醫(yī)療相結(jié)合開(kāi)展教學(xué)、科研工作1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。(三)指導(dǎo)基層與有關(guān)部門(mén)

26、協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開(kāi)展新技術(shù)，解決疑難問(wèn)題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的_機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。(一)_管理必備的有：1.行政管理_2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理_3.護(hù)理管理_4.財(cái)務(wù)管理_5.總務(wù)保障_6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理_7.必備委員會(huì)(二)制度管理根據(jù)_年_部發(fā)布的全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)

27、行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括：1.醫(yī)院工作制度2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程4.職工繼續(xù)教育制度(三)行政管理1.有健全的行政管理_，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟、以及檢查總結(jié)。3.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并_實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書(shū)檔案管理制度。4.有群眾來(lái)信來(lái)房登記、參觀訪問(wèn)、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。(四)醫(yī)療管理1.有健全的醫(yī)療管理_，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)

28、療工作。2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并_實(shí)施。3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理_，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的質(zhì)量管理_有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。6.非國(guó)家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。(五)護(hù)理管理按護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法的有關(guān)要求管理。(六)教學(xué)、科研管理教學(xué)：1.有健全的教學(xué)管理_，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有切

29、實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并_實(shí)施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。5._部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按_部全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定(待發(fā))進(jìn)行管理?？蒲校?.有專(兼)職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。(七)信息管理1.有健全的信息管理_和有關(guān)工作制度。2.應(yīng)設(shè)立圖書(shū)館(室)，并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書(shū)情報(bào)信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門(mén)提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。(八)計(jì)量管理根據(jù)_計(jì)量法，醫(yī)院必須加

30、強(qiáng)計(jì)量工作管理。1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門(mén)或人員。2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：(1)計(jì)量管理辦法。(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。(3)計(jì)量器具周期檢定制度。3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。(九)財(cái)務(wù)管理1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。2.設(shè)有專(兼)職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。(十)審計(jì)管理1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的

31、審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識(shí)。2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無(wú)重大損失浪費(fèi)、_盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。(十一)設(shè)備管理1.有健全的管理_，實(shí)行計(jì)劃管理。_萬(wàn)元以上大型精密儀器購(gòu)置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。(十二)總務(wù)管理1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。3

32、.主動(dòng)、及時(shí)為全國(guó)各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，不發(fā)生兩漏(漏水、漏電)，做到兩滿意(職工、病人滿意)。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。5.救護(hù)車(chē)配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。(十三)建筑管理1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過(guò)可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。3.醫(yī)院各部分(門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科(室)的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求)。4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并

33、認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理(一)醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(二)有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理_。(三)質(zhì)量管理的重點(diǎn)是。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。(四)有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。(五)院內(nèi)感染控制1.控制感染_應(yīng)符合_年_部下發(fā)的建立健全醫(yī)院感染管理_的暫行辦法的規(guī)定。2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確無(wú)菌技術(shù)操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)

34、室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)的保潔監(jiān)控措施。7.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)_具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并_實(shí)施。3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期_學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度。6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理_。2.有健全的醫(yī)院安全保

35、衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行的評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及要害部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓氧倉(cāng)、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。6.嚴(yán)格執(zhí)行_、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替代光源。七、醫(yī)院環(huán)境1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門(mén)有關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜

36、、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5.門(mén)急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。_室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。7.門(mén)診噪音不高于_分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于_分貝。二級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是二級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與二級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。(一)職能科室院辦公室、政工科(含人事、宣教、保衛(wèi))、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、預(yù)防保健科、信息科(室)(可含圖書(shū)、病案、統(tǒng)計(jì))、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科(組)、財(cái)務(wù)科。(二)臨床科室1.一級(jí)科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科(以上三科也可合并建科)、皮膚科(可并入內(nèi)科或外

37、科)、傳染科、康復(fù)科、理療科(可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代)、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級(jí)專業(yè)組(室)(1)內(nèi)科。應(yīng)有_個(gè)以上專業(yè)組(室)。根據(jù)實(shí)際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。(2)外科。_個(gè)以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。(3)婦產(chǎn)科。婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。(4)兒科。兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。3.重點(diǎn)?？?組)(1)全院至少應(yīng)有_個(gè)重點(diǎn)?？?組)。(2)重點(diǎn)?？?組)的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實(shí)際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。(3)重點(diǎn)?？?組)條件：學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職

38、稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊(duì)；技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；有切實(shí)可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。4.icu與ccu(1)icu：內(nèi)、外科必備(2)ccu：全院至少有_個(gè)(三)醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室藥劑科(須建制劑室)、放射室、檢驗(yàn)科、功能檢查科(室)、病理室(科)、營(yíng)養(yǎng)室(科)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。二、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級(jí)技術(shù)人員的資歷、職稱獲國(guó)家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：1.醫(yī)師與護(hù)士之比為12。2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1248。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)_%。3.臨床營(yíng)養(yǎng)師至少_人

39、。4.工程技術(shù)人員(技師以上)適量。三、管理水平醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)，各級(jí)管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識(shí)和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿足下列要求：1.全面了解第二級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長(zhǎng)應(yīng)具有初級(jí)(師)以上技術(shù)職稱。2.上崗前經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法(規(guī)則、決策、授權(quán)、項(xiàng)目論證、質(zhì)控圖等)。3.能運(yùn)用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計(jì)并_制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施方案和審度計(jì)劃。4.經(jīng)常深入科室了解

40、情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。5.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地_府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。6.醫(yī)院職工對(duì)院長(zhǎng)和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度_%。四、技術(shù)水平醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。(一)臨床科室1.一級(jí)科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。2.能成功地開(kāi)展附件一所要求的診療技術(shù)。(二)醫(yī)技科室1.科室主任應(yīng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。2.能成功地開(kāi)展(附件二)所要求的檢測(cè)項(xiàng)目。(三)重點(diǎn)?？?組)1.能熟練地開(kāi)展(附件一)所列之?？圃\療技術(shù)。2.能接受其他二級(jí)

41、醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問(wèn)題。3.科研意識(shí)強(qiáng)，有專業(yè)開(kāi)拓精神，每年都有新進(jìn)展或新成果。(四)預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)效。2.能開(kāi)展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。3.能開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門(mén)診服務(wù)。4.開(kāi)展家庭病床服務(wù)。5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。五、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.能開(kāi)展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析并提出

42、對(duì)策。3.能根據(jù)需要，開(kāi)展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測(cè)工作。4.能開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。5.能開(kāi)展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)(含護(hù)理、醫(yī)技等)的中文情報(bào)工作。6.能開(kāi)展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發(fā)揮各類情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。8.有條件的單位能應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(室)，具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書(shū)和期刊。六、教學(xué)、科研(一)教學(xué)1.有切實(shí)可行的在職職工在職教育規(guī)劃。2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。3.有一定比例的中級(jí)以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔(dān)基層單位的中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員

43、的進(jìn)修和培訓(xùn)工作。5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。6.如實(shí)被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定的要求。(二)科研有科研意識(shí)，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求：1.能堅(jiān)持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。2.在評(píng)審前三年內(nèi)，國(guó)家級(jí)雜志發(fā)表論文_篇。3.在評(píng)審前三年內(nèi)獲省級(jí)以上的科技進(jìn)步成果_項(xiàng)。七、醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。1.常規(guī)設(shè)備齊全。2.?？圃O(shè)備適宜。3.大型設(shè)備有成本效益分析。八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.門(mén)診診斷與出院診斷符合率_%2.入院診斷與出院診斷符合率

44、_%3.手術(shù)前后診斷符合率_%4.臨床與放射線診斷符合率_%5.臨床病理診斷符合率_%6.入院三日確診率_%7.門(mén)診收治待診率_%8.b超檢查陽(yáng)性率_%9.大型_光機(jī)(_ma以上)檢查陽(yáng)性率_%10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次vis15011.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)cv值在允誤差范圍內(nèi)12.細(xì)菌質(zhì)控，參加13.尸檢率_%14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比)(下同)15.危重病人搶救成功率_%16.病房搶救成功率_%17.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率_%18.單病種病死率平均值19.住院產(chǎn)婦死亡率_%20.活產(chǎn)新生兒死亡率_%21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率平均值22.麻醉死亡率_%23

45、.門(mén)診處方合格率_%24.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率_%25.住院病歷甲級(jí)率_%26._光攝片甲級(jí)片率_%27.護(hù)理技術(shù)操作合格率_%28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率_%29.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率_%30.五種表格書(shū)寫(xiě)合格率_%31.常規(guī)器械消毒合格率_%32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)_%33.陪護(hù)率_%34.住院病人就餐率_%35.治療飲食就餐率_%36.病床使用率適宜范圍85-_%_平均住院日_天38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)_次/年39.副主任醫(yī)師以上出門(mén)診_次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率_%41.院內(nèi)感染率_%42.無(wú)菌手術(shù)切口感染率_%43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)044.傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0_年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生

46、數(shù)0醫(yī)療事故正確處理率_%46.每百?gòu)埐〈材陣?yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)1_年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用平均值49.平均每門(mén)診人次醫(yī)藥費(fèi)用平均值50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率_%51.一人一針一管執(zhí)行率_%二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理_體系(一)院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。(二)執(zhí)行二級(jí)(醫(yī)院-科室)護(hù)理管理_體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。(三)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模

47、式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。(四)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理(一)有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。(二)護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。(三)以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。(四)建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相

48、結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。五)有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(一)根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。(二)依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南(_版)等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。(三)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，(可選，縣醫(yī)院為必選)。(四)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。(五)有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范

49、。(六)遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。(七)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。(八)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。(九)保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(十)為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。(十一)有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。(十二)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。(十三)建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理安全管理(一)有護(hù)理質(zhì)量(安全)管理_，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。(二)有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到

50、位。(三)有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。(四)有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。(五)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。六)有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(一)有手術(shù)部(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。(二)有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。(三)有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。(四)護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。20

51、22年二級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度（三）關(guān)于心血管內(nèi)科及心臟介入、產(chǎn)科等八個(gè)質(zhì)控開(kāi)展督導(dǎo)檢查的匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：我院今天有幸迎來(lái)了地區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控專家來(lái)我院檢查指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對(duì)來(lái)我院檢查評(píng)審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝。一、醫(yī)院基本概況：我院始建于_年，外婦科綜合大樓在各級(jí)政府、各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的大力支持和關(guān)心下，_年_月外婦、五官、兒科、麻醉、手術(shù)室正式搬遷，_月份正式投入使用。醫(yī)院占地面積_萬(wàn)_千余平方米，綠化面積達(dá)_%。業(yè)務(wù)用房面積_余平方米，固定資產(chǎn)_萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備總值_萬(wàn)元，編制床位_張，開(kāi)放床

52、位_張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的綜合性二級(jí)醫(yī)院，肩負(fù)著全縣及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)_余萬(wàn)人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工_人(含新進(jìn)人員_人)，專業(yè)技術(shù)人員_人。高級(jí)職稱_人、中級(jí)職稱_人，醫(yī)技科室主管技師_人、主管藥師_人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占_%。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復(fù)科、急診科等_個(gè)臨床一級(jí)科室，下設(shè)有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、icu、血透室等_個(gè)二級(jí)科室。醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗(yàn)科(輸血室)、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等_個(gè)1必設(shè)科室，各科室具備開(kāi)

53、展正常工作的條件和設(shè)備。醫(yī)院經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展，先后投資_余萬(wàn)元購(gòu)置了ge雙排螺旋ct機(jī)及后處理工作站、數(shù)字化攝影dr機(jī)、c臂_光機(jī)；dbs-420大型全自動(dòng)生化分析儀、bc-5600全自動(dòng)血球五分類計(jì)數(shù)儀；彩超，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；血?dú)夥治鰞x、全自動(dòng)血凝儀、藥敏檢測(cè)儀；電子胃鏡、電子_、眼科顯微鏡、手術(shù)顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機(jī)等_臺(tái)大中型設(shè)備。_年門(mén)(急)診_人次，住院_人次，急診搶救_人次，手術(shù)_臺(tái)次，全年業(yè)務(wù)收入_萬(wàn)元，基本完成了社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。今年以來(lái)，我院對(duì)照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(_年版)的要求，全方位地開(kāi)展了創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院各項(xiàng)工作。預(yù)計(jì)今年門(mén)診量達(dá)到_萬(wàn)人次，住院_萬(wàn)人次，手術(shù)_臺(tái)

54、次，全年總業(yè)務(wù)收入超過(guò)_千萬(wàn)元，入出院診斷符合率達(dá)到_%，病床使用率達(dá)到_%，甲級(jí)病歷率達(dá)到_%，法定傳染病報(bào)告率達(dá)到_%，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度達(dá)到_%，無(wú)任何一項(xiàng)否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過(guò)，現(xiàn)將我院開(kāi)展二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審情況匯報(bào)如下，重點(diǎn)匯報(bào)心血管內(nèi)科、檢驗(yàn)科、泌尿外科、產(chǎn)科等相關(guān)督導(dǎo)檢查的報(bào)告：二、鞏固“醫(yī)院管理年取得的成果”，積極開(kāi)展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。_年我院通過(guò)管理，取得了一定的成績(jī)，是經(jīng)過(guò)全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)所取得的。這一成績(jī)的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫(yī)院為開(kāi)展創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作，黨支部號(hào)召全院干部職工要再接再勵(lì)，總結(jié)成績(jī)，找出差

55、距，創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院，今年將我院申報(bào)二級(jí)2甲等醫(yī)院評(píng)審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。為確保我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行，我院具體落實(shí)了三項(xiàng)措施。一是成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、_負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門(mén)_協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。二是制定了創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責(zé)圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責(zé)。三是召開(kāi)全院干部職工動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，開(kāi)展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報(bào)、電視臺(tái)、電子顯示

56、屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個(gè)職工參與的積極性，營(yíng)造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動(dòng)的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動(dòng)穩(wěn)步推進(jìn)，院委會(huì)及各科室_全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)_自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。三、健全各項(xiàng)制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對(duì)我院與二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有差距的現(xiàn)狀，采取了“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的學(xué)習(xí)方法。擬制了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。堅(jiān)

57、持院務(wù)公開(kāi)制度，堅(jiān)持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見(jiàn)病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患3者安全目標(biāo)管理等_余項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)力推行院科兩級(jí)管理規(guī)章制度，重大問(wèn)題由院辦公會(huì)討論、院委會(huì)與職代會(huì)討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認(rèn)真履行職能督導(dǎo)檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項(xiàng)工作進(jìn)入良性循環(huán)，工作效率進(jìn)一步提高。四、加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，_質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)

58、容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門(mén)，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。1.建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理_，定期開(kāi)展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理_人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評(píng)價(jià)和督導(dǎo)職能，每季度開(kāi)展_次醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋、通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題要求責(zé)任科室限期整改到位，并

59、與績(jī)效工資掛鉤。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療核心制度。為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會(huì)診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個(gè)必備記錄本，及時(shí)作好相關(guān)的登記或活動(dòng)記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院_學(xué)術(shù)講座_余次，各科室每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1-_次。通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)4使衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任

60、制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房?jī)?nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，_醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見(jiàn)等。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)。重點(diǎn)是病歷和處方的書(shū)寫(xiě)要符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，注重質(zhì)量的評(píng)定，即診斷、診療計(jì)劃是否適宜、及時(shí)有效，病程記錄能否及時(shí)反映病人病情變化及上級(jí)醫(yī)師查房情況。醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊(cè)，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，定期_醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床