2022年醫(yī)療缺陷管理制度

1、第PAGE36頁共NUMPAGES36頁2022年醫(yī)療缺陷管理制度一、醫(yī)療缺陷的定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷_次。(一)醫(yī)療核心制度：1、三級查房制度。保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1)患者入院_小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；2)每周主任醫(yī)師查房少于_次；3)

2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求；2、首診負責(zé)制。落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。1)首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄；2)如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；3)對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；3、會診制度。保證會診到達時限和會診質(zhì)量。1)“急會診”在接到通知后_分鐘內(nèi)未到達；2)“需會診”在接到通知后_小時內(nèi)未到達；3)會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；4、死亡病例討論制度。應(yīng)在患者死亡_周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。1

3、)死亡病例未討論；2)討論時間超過規(guī)定期限；3)病歷中缺討論記錄；5、疑難危重病例討論制度。疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。1)_日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診；2)病歷中缺會診討論記錄；6、值班制度、交接班制度。醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1)危重患者未進行書面交接班；2)未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；3)有事外出未告知值班人員去向(包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他

4、科會診未告知值班護士)；4)交接班存在漏交或漏接情況；7、醫(yī)囑制度。所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1)有醫(yī)囑而無檢查報告單；2)有檢查報告單而無醫(yī)囑；(二)圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前討論制度。所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的手術(shù)(包括一級手術(shù)、二級手術(shù))、“_”手術(shù)，應(yīng)_由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫大手術(shù)審批報告單。1)手術(shù)未進行術(shù)前討論；2)病歷中缺術(shù)前討論記錄；3)上述手術(shù)未填寫大手術(shù)審批報

5、告單報告醫(yī)務(wù)處；4)預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；2、知情同意制度?；颊咧橥鈺尚g(shù)者或主管醫(yī)師負責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有_人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話及簽字。1)非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字；2)未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式；3、術(shù)中及術(shù)后管理制度1)手術(shù)標(biāo)本未進行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；2)術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后_小時內(nèi)無手術(shù)記錄；3)術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；(三)病歷質(zhì)量管理

6、1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷_次：1)首頁醫(yī)療信息未填寫；2)傳染病漏報；3)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃；4)危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；5)新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主(副主)任醫(yī)師簽名確認；6)有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；7)缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；8)缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；9)缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽名；10)缺麻醉同意書或缺患者(近親屬)簽名；11)危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺

7、陷_次。1)死亡病例缺死亡討論；2)歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄(_代寫入院錄視為缺入院記錄)或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；3)手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點記錄；4)危重患者缺搶救記錄；5)病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴重差錯事故；(四)醫(yī)技質(zhì)量管理。標(biāo)本接送準確，及時發(fā)出報告，加強質(zhì)控，嚴格審核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報告而未及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系(一)_管理：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財務(wù)科負責(zé)實施。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作

8、規(guī)范進行。2、各科室成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施_。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。(二)管理模式：1、制定標(biāo)準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進，以促進基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負責(zé)督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準進行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能

9、較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的_，自查情況詳細記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)科每月_院病案管理委員會進行運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查(病歷的抽查不少于科室在院病歷的_)，檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時_、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理。通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處_檢查小

10、組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)_文件的要求。1)對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例_醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2)對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科_有關(guān)專家對案例進行分析及判定。5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓(xùn)。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛

11、鉤。1、個人績效狀況掛鉤首次缺陷扣除績效工資_元，年累計二次缺陷，扣除績效工資_元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資_元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫(yī)療活動_個月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定的獎勵。2、科室評優(yōu)和科主任考核科室年累計超過_次缺陷，扣除科主任績效工資_元。科室年累計超過_次缺陷，扣除科主任績效工資_元。2022年醫(yī)療缺陷管理制度（二）為加強醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥，醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)文件，結(jié)合我院醫(yī)療管理的實際，特制定本措施。一、嚴格

12、落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。二、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。醫(yī)務(wù)科每季度對全院的主治醫(yī)師及以下的醫(yī)師進行三基、三嚴的考核。三、加強安全意識教育，嚴格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增加職業(yè)憂患意識。四、嚴格落實各項告知制度，加強對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，糾紛高發(fā)人群的_；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。五、通過內(nèi)部質(zhì)量評價(自查)，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷分別予以處理。1、加強運行病歷的檢查，要求各質(zhì)控小組每月抽查每位醫(yī)師_份病歷進行全程監(jiān)控，至下月_日前交醫(yī)務(wù)科，對不認真檢查，不及時上報的科室，扣科室綜合

13、醫(yī)療質(zhì)量評價(_分)_分。2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進行檢查。出現(xiàn)_份乙級病例扣科室_分，扣除缺陷病歷的書寫者_元。出現(xiàn)丙級病例扣當(dāng)事人_元，全科的當(dāng)月獎金全部扣除。3.要求出院病歷_小時內(nèi)送交病案室，對予緩返病歷每四份扣科室_分。每份扣除當(dāng)事人_元。4.對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核_分，對直接責(zé)任人依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。六、每月將考核結(jié)果上報質(zhì)控科，并在院內(nèi)公示欄公示。醫(yī)療缺陷的處理程序1.醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。2.由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科

14、內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。3.主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4.對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在l周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。5.當(dāng)事科室指定專

15、人出席學(xué)術(shù)委員會。6.患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。7.醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院學(xué)術(shù)委員會決定。疑難危重病例討論制度1.對疑難患者(1)各科室收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。(2)全科每周進行_次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以_全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。(4)節(jié)假

16、日或急診的疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)師向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情，必要時請求會診。2.對危重患者(1)各科室在科主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)討論后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時_全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。死亡病例討論制度對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后_周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各科室主任主持，全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及?；仡櫥颊甙l(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記

17、載。首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時的診治搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。1.凡急、危、重患者來院就診，必須認真負責(zé)地進行診治或搶救。2.屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應(yīng)進行認真負責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請他科會診。3.必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。4.凡急、危、重患者，醫(yī)師不得片面強調(diào)劃區(qū)醫(yī)療而拒診，或因有他科疾

18、病而推諉，病房不得借故拒收。5.因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，在征求醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系：如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。會診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定會診制度。1、凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。2、各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負責(zé)會診，緊急會診應(yīng)在_分鐘內(nèi)到達，一般會診應(yīng)在_小時內(nèi)完成。3、院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛

19、門診號。4、會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。5、會診醫(yī)師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應(yīng)親自查看病人，會診結(jié)束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。6、各科應(yīng)建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護士站負責(zé)簽收。護士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師，緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。7、如因需借助儀器、設(shè)備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應(yīng)由申請會診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。患者病歷應(yīng)由陪同人員攜帶，會診

20、結(jié)束后一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。8、會診科室需對患者進行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署有創(chuàng)檢查操作同意書，執(zhí)行知情同意管理制度。9、如需申請外院會診，應(yīng)準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院。醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施一、醫(yī)療卻此案的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療果實的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)

21、容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況出現(xiàn)下列情況之一記錄當(dāng)事人缺陷_次。(一)醫(yī)療核心制度1、三級查房制度保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量1患者入院_小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄2每周主任醫(yī)師查房少于_次3病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求2、首診負責(zé)制落實首診醫(yī)師負責(zé)制原則按科室流程規(guī)范要求接診并做到合理分流患者。1首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄2如屬他科疾病首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診或收治非本專業(yè)患者3對病情涉及多科的患者首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室3、會診制度保證會診到達時限和會診質(zhì)量。1急會診在接到通知后_分鐘內(nèi)

22、未到達2需會診在接到通知后_小時內(nèi)未到達3會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格4、死亡病例繞論制度應(yīng)在患者死亡_周內(nèi)討論由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持并記錄于病歷中。1死亡病例未討論2繞論時間超過規(guī)定期限3病歷中缺討論記錄5、疑難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。_日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診2病歷中缺會診討論記錄6、值班制度、交接班制度醫(yī)師要驗收工作崗位有事外出要告知值班熱暖去向科室要建立醫(yī)師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進行書面交接班2未堅守工作崗位出現(xiàn)脫崗3有事外出未

23、告知值班人員氣象包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護士4交接班催在漏交貨漏接情況7、醫(yī)囑制度所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑檢查結(jié)果及時歸入病歷。1有醫(yī)囑而無檢查報告單2有檢查報告單而無醫(yī)囑(二)圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前討論制度所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的手術(shù)包括一級手術(shù)、二級手術(shù)、_手術(shù)應(yīng)_由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容新開展的手術(shù)病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)重要臟器切除截肢同一種病二次手術(shù)等腰填寫大手術(shù)審批報告單。1手術(shù)未進行術(shù)前討論2病歷中缺術(shù)前討論記錄3上述手術(shù)未填寫大手術(shù)審批報告單報告醫(yī)務(wù)處

24、4預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求2、知情同意制度患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責(zé)談話及簽字醫(yī)患雙反應(yīng)各有_人參加新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責(zé)談話及簽字術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話及簽字。1非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字2未履行告知義務(wù)在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式3、術(shù)中及術(shù)后管理之父1手術(shù)標(biāo)本未進行常規(guī)兵力檢查互考慮腫瘤標(biāo)本未進行手術(shù)中冷凍切片快速兵力檢查2術(shù)后微機室隨訪術(shù)后_小時內(nèi)無手術(shù)記錄3術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄三、病歷質(zhì)量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷記治療各級醫(yī)生缺陷

25、_次1首頁伊利愛哦信息未填寫2傳染病漏報3缺首次病程激勵或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃4危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職場人員查房記錄5新開看的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主副主任醫(yī)師簽名確認6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代替他人簽名7缺有創(chuàng)檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷記錄治療組各級醫(yī)生缺陷_次。1死亡病例缺死亡討論2歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄_代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單3手術(shù)病歷缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單4危重患者卻搶救記錄5病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴重差錯事故四醫(yī)技管理標(biāo)本接送準確及時發(fā)出報告加強質(zhì)控嚴格審

26、核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告3、誤接標(biāo)本、以設(shè)計保本、誤送報告而及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系一_管理在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)務(wù)處、人事處、計財處負責(zé)實施。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導(dǎo)保證考核工作規(guī)范進行。院技術(shù)委員會為顧問_。2、各科室成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組為科室醫(yī)療小組為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施_。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)方案連續(xù)記錄個人醫(yī)療卻缺陷和獎懲情況。二管理模式1、采取制定標(biāo)準找出缺陷嚴格處罰減少缺陷、持續(xù)改進的管理模式并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案以促進基礎(chǔ)醫(yī)療

27、質(zhì)量的不斷改進和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷醫(yī)務(wù)處書面提交科室主任負責(zé)督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1、要求可會死管理小組每月按照醫(yī)療缺陷缺陷界定標(biāo)準進行自查自報便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決伊利愛哦缺陷同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20自查情況詳細記錄到醫(yī)療差錯記錄本責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分主要通過兩種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)處每月_院病案管理委員

28、會專家進行運行病歷記醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的15檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難及時_、溝通和協(xié)調(diào)從而及時采取相應(yīng)控制措施預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處_檢查小組對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)_文件的要求。_對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)教部就案例_醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。_對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部_院技術(shù)委員會專家對案例進行分析及判定。5、機那里醫(yī)

29、療缺陷的質(zhì)詢制度由恒生醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析查找缺陷起因和危害提出改進措施汲取教訓(xùn)。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤與醫(yī)師個人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤首次缺陷扣除獎金_元年累計二次缺陷扣除獎金_元取消當(dāng)年評優(yōu)資格并全院通報。年累計第三次缺陷扣除獎金_元取消當(dāng)年支職稱晉升資格全院通報降級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫(yī)療活動_個月期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一

30、年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案優(yōu)先晉升。2、科室評優(yōu)和科主任考核科室年累計超過_次缺陷扣除科主任獎金_元同時扣除科主任年終評分_分。科室年累計超過_次缺陷扣除科主任獎金_元同時扣除科主任年終考評分_分取消科室評優(yōu)。科室年累計超過_次缺陷科主任考評不及格。六、法律依據(jù)1、_部病歷書寫基本規(guī)范試行2、_部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定3、_部執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、抗生素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。2022年醫(yī)療缺陷管理制度（三）1。消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認真履行崗位職責(zé)，嚴格遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作流程。2：制定并落實各種缺

31、陷防范預(yù)案，護士長，組長和質(zhì)量檢測員應(yīng)嚴格把好質(zhì)量關(guān)，加強質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)量檢查督促工作。3：制定相應(yīng)缺陷處理辦法和應(yīng)急預(yù)案，對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點監(jiān)控，及時妥善處理。4：出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效補救措施。5：定期對缺陷問題進行分析，討論，評價，明確責(zé)任，及時整改，促進質(zhì)量持續(xù)改進。2022年醫(yī)療缺陷管理制度（四）本制度根據(jù)_省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(試行)，結(jié)合我院實際情況，將醫(yī)療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫(yī)療質(zhì)量更好地管理。一、病歷書寫缺陷(一)重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)1、首頁及入院記錄(1)醫(yī)療信息未填寫(指首頁空白)(2)出院診斷填寫

32、錯誤、漏項(3)血型或hbsag、hiv-ab書寫錯誤(4)傳染病漏報(5)無入院記錄(入院_小時以上；由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄(6)入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在_小時內(nèi)完成(7)無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者(8)無單列中醫(yī)望、聞、切診內(nèi)容(9)無體格檢查(10)無?？企w格檢查2、病程記錄(1)未能在規(guī)定時間(_小時)內(nèi)完成首次病程記錄(2)未能在規(guī)定時間(_小時)內(nèi)完成搶救記錄(3)首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃之一者(4)入院_小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，_小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄(5)醫(yī)師在交接班后_小時未

33、完成交接記錄或無交接記錄(6)_小時內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄(7)無病危通知書(8)對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程記錄(9)病危、病重、疑難病歷無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄(10)搶救病人無搶救記錄(11)無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字(12)會診病人無會診單及會診記錄(13)輸血患者無輸血同意書或簽名(14)實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名(15)中等以上手術(shù)或病情較重的無術(shù)前討論記錄(16)新開展的手術(shù)或大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(17)無麻醉同意書或簽名，無麻醉

34、記錄之一者(18)無手術(shù)記錄(19)_小時內(nèi)未按規(guī)定完成手術(shù)記錄(20)無手術(shù)同意書或簽名(21)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中(22)無死亡搶救記錄(23)缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄(24)死亡病人無死亡病例討論記錄(25)無醫(yī)患溝通記錄3、出院記錄(1)缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄(2)產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤(3)缺護理記錄(4)患者入院不足_小時死亡的無_小時內(nèi)入院死亡記錄4、輔助檢查及醫(yī)囑(1)缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告(2)無長期醫(yī)囑單(3)無臨時醫(yī)囑單5、書寫基本要求(1)病歷摹仿或替他人簽名(2)缺護理

35、記錄(3)病歷記錄缺頁，造成病歷不完善(4)違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷(5)實習(xí)或試用醫(yī)務(wù)人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的簽名(6)因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者(7)因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者(8)病歷打印模糊不清(9)病歷質(zhì)量嚴重錯誤(二)中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明(2)重要的輔助檢查結(jié)果未及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(3)首次病程記錄診療計劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調(diào)護(4)轉(zhuǎn)往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改(5)病程記錄未能在規(guī)定時限書寫或未在規(guī)定時間內(nèi)完成(6)病程記錄未能體現(xiàn)中

36、醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化(7)入院記錄、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名(8)自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字(9)凡做病理檢查，缺病理報告(10)住院_天以上無階段小結(jié)(11)對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論(12)缺病程記錄造成病歷不完整(13)無手術(shù)安全核查記錄(14)無出院診斷(三)輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全(2)病歷首頁無上級醫(yī)師簽名(3)連續(xù)三天以上(慢性病五天)無病程記錄(4)醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤(5)病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范(6)除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范(7)缺失化驗或檢查報告單二、診斷缺

37、陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致嚴重后果(2)疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或未_會診而延誤診斷治療者(3)因診斷失誤而損傷重要臟器者(4)病理標(biāo)本丟失、影響診斷治療者2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)住院超過一周診斷不明，未報告上級醫(yī)師(2)主要疾病診斷缺少診斷依據(jù)3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)疑難病例未及時會診，但未影響治療者(2)次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者(3)應(yīng)邀會診科室接到會診通知單后未按規(guī)定時間，急診會診_分鐘內(nèi)未到申請科室會診者(4)申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者三、治療缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)

38、一條者即為重度缺陷)(1)治療原則或關(guān)鍵性治療措施錯誤(2)處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴重損害者(3)傷口、體腔內(nèi)留置引流條(管)未適時取出者2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者(2)非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施(3)特殊治療如化療，未按規(guī)范實施(4)未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，二導(dǎo)致誤用過敏藥物(5)對急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者(6)用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時停用者3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)濫用不必要的藥物或治療手段(2)錯下醫(yī)囑(包括：姓名、性別、年齡、床位、

39、藥名、劑量、用法、部位)已執(zhí)行，未造成不良后果四、搶救缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)搶救不及時導(dǎo)致嚴重損害或死亡(2)搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害(3)住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機造成不良后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果(2)搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救(3)搶救病人沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善五、手術(shù)缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能(2)術(shù)后體內(nèi)遺留非質(zhì)量性異物，

40、造成嚴重后果(3)術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)師或_會診討論致未得到妥善處理造成不良后果(4)術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)手術(shù)體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果(2)違反手術(shù)分級管理而越級手術(shù)(3)無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)等候時間超過_個工作日(4)對術(shù)前檢查準備不充分或手術(shù)指征掌握不準，而輕率的實施手術(shù)(5)術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者(6)因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽_灼傷者(7)基牙預(yù)備中磨錯牙或過多切割牙體_者(8)在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦_較重的機械性損傷者(9

41、)根管治療中擴孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者(10)用腐蝕藥物治療(如硝酸銀、麝香草酚、碘酚)引起周圍軟_嚴重潰爛者3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)切口遺留異物而影響愈合者(2)洞去腐制洞時造成-齒意外穿髓者(3)應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者(4)修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者(5)因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴重后果者(6)拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者(7)需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)麻醉科醫(yī)生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者(2)麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反臨

42、床醫(yī)生操作規(guī)范致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停(3)因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴重后果(4)麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴重后果(5)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)外)術(shù)后未看病人，造成后果(6)_品不按醫(yī)院管理規(guī)定2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)進行致平面過高，發(fā)生不良后果；(2)硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；(3)因麻醉插管未按常規(guī)進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；(4)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)除外)術(shù)后未看病人，造成后果；(5)_品不按醫(yī)院管理規(guī)定。3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)麻醉不全，嚴重影響手術(shù)

43、進行(2)急診手術(shù)通知單送達后，無特殊原因_分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備(3)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)除外)術(shù)后未看病人，未造成后果七、手術(shù)室缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)手術(shù)室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯_，造成手術(shù)錯誤(2)手術(shù)室誤用未消毒藥品(3)手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺(4)體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手術(shù)室(5)手術(shù)病人_保護不當(dāng)，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果(6)手術(shù)標(biāo)本遺失2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間_分鐘以上(2)手術(shù)室主要手術(shù)器械

44、、藥品準備不全、影響手術(shù)進行(3)手術(shù)標(biāo)本保存不當(dāng)，送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)手術(shù)病人因_固定或擺放不當(dāng)、保護不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡(2)因護理不當(dāng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷八、輸血科(血庫)缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)血型檢查錯誤，造成嚴重后果(2)發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)發(fā)錯血輸入病人體內(nèi)，造成后果(2)收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救(3)因責(zé)任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達_毫升以上3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者

45、即為輕度缺陷)(1)損失血標(biāo)本需重新抽血(2)因損壞包裝，造成血液浪費少于_毫升(3)發(fā)錯血及時糾正，未使用者九、放射科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果(2)違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴重后果(3)不按操作規(guī)程致各種造影失敗(例腦、心、肝、腎等)，造成嚴重后果(4)違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)錯照病人或部位、錯排或漏排_光號碼、損壞或遺漏照片，造成后果(2)_光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失_光片或原始材料(3)診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果3、輕度缺陷(出

46、現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)未按規(guī)定時間發(fā)出報告者(疑難病例除外)(2)未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢(3)各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治(4)配錯顯影、定影液，尚未使用(5)顯影不清影響診斷十、檢驗科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)所查項目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果(2)因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成嚴重后果(3)因不負責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成嚴重后果(4)貴重儀器使用因違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴重后果(5)急診檢驗無故我按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果

47、2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補査，造成后果(2)錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查，造成后果(3)使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準確，造成后果(4)為開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許的誤差范圍，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)范(2)使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準確性十一、病理科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)因標(biāo)本編號錯亂、_污染、損壞而延誤診斷(2)主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診治錯誤，造成嚴重后果(3)快速冰凍切片提前

48、一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)疑難病例診斷不明而不_會診(2)病理標(biāo)本編號錯誤或誤寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果(3)收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷(4)標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理(5)報告未按制度進行審簽3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)切片或染色不良造成無法診斷(2)排泄物標(biāo)本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標(biāo)本(3)報告單未及時送出科室十二、藥劑科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療(2)自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有

49、嚴重后果(3)毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)、造成嚴重后果(4)因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家的比例(5)投、放錯藥(包括品種、劑型、劑量)已用于病人，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符(2)藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果(3)因工作不慎，錯配處方、發(fā)錯藥品，造成后果(4)處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果(5)供藥不及時，影響診斷治療，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)院內(nèi)制劑不符合要求，未引起后果十三、功能檢查診斷科(心電圖、b超等)1、重度

50、缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)錯發(fā)、丟失圖片報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果(2)因工作疏忽，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果(3)診斷與手術(shù)證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)檢查錯位、錯項，遺漏_部位，造成后果(2)未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響疾病診治，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(2)因保管不善，丟失或損壞原始資料十四、針灸科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴重后果(2)有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療(3)因保

51、管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造成嚴重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果(2)未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或_個生物劑量，造成后果(3)因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果(4)針灸完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)針灸遺漏、配錯穴位，無后果者進一步加強中間環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度多年來我院在院科兩級進行了科學(xué)化、規(guī)范化的科學(xué)探索，取得了較好的成效。但是我們亦發(fā)現(xiàn)輕視中間環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提高的現(xiàn)象，但能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決問題是提高

52、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，并能將醫(yī)療糾紛、差錯事故控制在常態(tài)的低限，為切實履行“以病人為中心”、“以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的指導(dǎo)思想，我院如何加強中間環(huán)節(jié)質(zhì)量作如下規(guī)定：1、凡有輕度缺陷者，予質(zhì)量教育，缺陷達_個以上者視為一個中度缺陷2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50-_元3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400-_元4、甲級病歷率未達到_%的科室，每降低五個百分點(未達到五個百分點的按五個百分點計算)，扣發(fā)科室績效獎_元5、若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度一、追究原則堅持依法行醫(yī)、實事求是、客觀公正、準確認定責(zé)任大小，做到懲處與責(zé)任相適應(yīng)、教育與懲處相結(jié)合二、追究內(nèi)容1、依法執(zhí)業(yè)，抽

53、查科室醫(yī)療文件，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔(dān)主要責(zé)任，書寫者承擔(dān)次要責(zé)任2、未執(zhí)行輸血前的檢驗，未履行用血前報批手續(xù)，追究輸血申請醫(yī)師責(zé)任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。(以院平均獎計算)3、使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品的，扣有關(guān)責(zé)任人及當(dāng)事人_個月獎金4、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，經(jīng)協(xié)調(diào)處理后若發(fā)生經(jīng)濟賠償，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行5、科室未建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度或未落實質(zhì)控內(nèi)容，扣科主任當(dāng)月職務(wù)津貼10_%6、對質(zhì)控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責(zé)任，扣50-_元7、病歷歸檔超過規(guī)定時限，扣_元/天，情節(jié)嚴

54、重者暫停處方權(quán)8、質(zhì)控綜合考核、核心制度考核與目標(biāo)管理、績效考核掛鉤關(guān)于病歷質(zhì)量管理規(guī)定病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療質(zhì)量、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多方面，為了進一步提高我院病案質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)糾紛，根據(jù)目前我院近幾年工作經(jīng)驗和實際情況，特制定本規(guī)定：一、病歷書寫要求依據(jù)：嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、_省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準。二、病歷管理職責(zé)1、各級醫(yī)師職責(zé)(1)住院醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，主要負責(zé)首頁、入、出院記錄、首次病

55、程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對_病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。(2)主治醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實(包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等)。(3)主任(副主任)醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。2、科室質(zhì)控員、科主任職責(zé)對本科室所有病歷質(zhì)量負責(zé)，嚴格管理出科病歷質(zhì)量，甲級病歷比例應(yīng)達_%以上而且無丙級病歷。三、病歷質(zhì)量管理責(zé)任界定1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。同一份病歷，各級醫(yī)師都要承擔(dān)責(zé)任；同一級別醫(yī)師在同一責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)同等責(zé)任；上級

56、醫(yī)師對各下級醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任；但下級醫(yī)師有證據(jù)表明自己過錯的除外。2、在病歷記錄內(nèi)容中，各種醫(yī)療文書的簽名，被他人冒簽的，由本人和冒簽人共同承擔(dān)責(zé)任，有證據(jù)表明自己無過錯的除外。3、對乙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列辦法處理：(1)下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分_%以下的，承擔(dān)次要責(zé)任，計_份乙級病歷。(2)下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分_%以上的負主要責(zé)任，承擔(dān)主要責(zé)任，計_份乙級病歷。4、對丙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列方法處理：(1)下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分_%以下，承擔(dān)輕微責(zé)任，計_份乙級病歷。(2)下級醫(yī)師有書

57、寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分_%的，承擔(dān)次要責(zé)任，計_份乙級病歷。(3)下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分_%以上，承擔(dān)同等責(zé)任，計_份丙級病歷。5、臨床醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負有責(zé)任。麻醉、手術(shù)部分和實驗室治療及輔助檢查等地質(zhì)量，相關(guān)科室人員負主要責(zé)任，臨床負連帶責(zé)任(次要責(zé)任)；他科會診質(zhì)量，受邀請方負主要責(zé)任，邀請方負連帶責(zé)任(次要責(zé)任)；轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室僅對本科室負主要責(zé)任，轉(zhuǎn)入科室對之前內(nèi)容負連帶責(zé)任(次要責(zé)任)，具體參照第3、_條。四、病歷質(zhì)量要求及處理辦法：1、門(急)診病歷門(急)診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、門診部及相關(guān)部門負責(zé)檢查。在檢

58、查過程中發(fā)現(xiàn)門(急)診病歷不合格(無病歷本視病歷書寫不合格)，每份病歷扣_元。引起糾紛的報相關(guān)部門，另行處理。2、運行病歷對“運行病歷”的質(zhì)量控制與終末病歷相比更加顯得有實際意義，可以避免一些終末質(zhì)量控制過程中的弊端，更加符合管理理論的科學(xué)性，減少不合格產(chǎn)品的生成。每月院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等到各病區(qū)抽查運行病歷。(1)凡有輕度缺陷或書寫內(nèi)涵質(zhì)量不足者，給予批評教育，并責(zé)令立即整改；輕度缺陷達_個以上者視為一個中度缺陷處理，給予口頭警告。(2)凡有一個中度缺陷者，扣績效獎_元。(3)凡有一個重度缺陷或二個以上中度缺陷者，扣績效獎_元。(4)若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另

59、案處理。3、終末病歷(1)凡經(jīng)及時整改(輕度缺陷)后仍為乙級病歷的；或及時整改(僅_個中度缺陷)能上甲級病歷分數(shù)。對責(zé)任人給予警告；若第二次出現(xiàn)則按下面第(2)條處理。(2)凡經(jīng)及時整改(其中包括_個中度缺陷)后仍為乙級病歷；或雖經(jīng)整改(_個重度缺陷)能上乙級病歷分數(shù)。扣績效獎_元。若連續(xù)第二次出現(xiàn)，則待崗_個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年的轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負責(zé)人當(dāng)年績效考核掛鉤。(3)雖經(jīng)整改(_個重度缺陷)仍為丙級病歷?；蚱渲衉個重度缺陷+_個中度缺陷?？劭冃И刜元，并待崗_個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負責(zé)人當(dāng)年績

60、效考核掛鉤。(4)每季度核算一次。凡歸檔病案甲級病歷率_%的科室，每降低_個百分點扣發(fā)科室績效獎_元。五、醫(yī)療協(xié)作不能與同事密切配合完成應(yīng)共同完成的醫(yī)療工作任務(wù)，；或詆毀他人、抬高自己；或給_、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結(jié)和醫(yī)療工作，扣發(fā)當(dāng)事人_元。2022年醫(yī)療缺陷管理制度（五）為了提高醫(yī)療設(shè)備的使用效率、有效地降低設(shè)備無為增值、減值、維修、保養(yǎng)成本，降低衛(wèi)生材料的不良消耗，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療工作的正常秩序，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和政策，結(jié)合我院實際情況，制定醫(yī)療設(shè)備、器械及衛(wèi)材使用的管理制度。一、凡安裝、驗收合格正常使用的儀器，科室應(yīng)該做到：1、自動登記，嚴格建帳；未