如何處理術(shù)中大量出血

1、關(guān)于如何處理術(shù)中大量出血第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、引言 術(shù)中大量出血對(duì)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、輸血人員和護(hù)理人員來說仍是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。而處理術(shù)中大量出血的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、迅速治療、預(yù)測治療需要和各學(xué)科間的積極有效的交流。 具體的治療目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常血容量、充分的組織氧合及正常的凝血功能。同時(shí)，正常的體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡能夠避免出血加重和心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、大量出血的概念一般認(rèn)為，大量出血是損失了：24小時(shí)內(nèi)，100%的循環(huán)血量，或3小時(shí)內(nèi)，50%的循環(huán)血量，或150ml/min,或1.5ml/kg/min超過20分鐘第

2、三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、正常血容量 維持正常血容量對(duì)防止出血性休克和組織缺氧起至關(guān)重要的作用。在出血量達(dá)到循環(huán)血量的30%且未治療時(shí)，低血容量性休克就已經(jīng)出現(xiàn)。然而，正常器官在通過無細(xì)胞液體(晶體液、膠體液)維持正常血容量的情況下，可以耐受紅細(xì)胞損失達(dá)70%。第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 是否應(yīng)該提前運(yùn)用晶體液或膠體液擴(kuò)充血容量，仍然存在爭議。由于晶體液的外滲，維持正常血容量所需的晶體液的量須達(dá)到丟失血量的四倍，其不可避免會(huì)引起組織水腫。另外，膠體液（右旋糖苷，明膠，羥乙基淀粉）也可能引起過敏反應(yīng)，影響腎功能和凝血功能。然而，聯(lián)合應(yīng)用膠體液和晶體液在歐

3、洲已被廣泛認(rèn)可。第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、組織氧合氧供(DO2) 氧氣到達(dá)器官與心輸出量和動(dòng)脈氧含量（CaO2）有關(guān)，后者是由血紅蛋白（Hb）結(jié)合的氧和血漿中物理溶解的氧所組成。正常血容量是保證心輸出量和組織有效灌注的前提。由于擴(kuò)充血容量所用的液體中不含血細(xì)胞，因而會(huì)引起稀釋性貧血，使Hb和CaO2下降，最終結(jié)果導(dǎo)致DO2下降。第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 然而在生理?xiàng)l件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的4倍，只要DO2滿足機(jī)體的氧需求，VO2保持不變（supply-independency of VO2 ）。當(dāng)DO2下降到一個(gè)臨界點(diǎn)(DO2crit

4、)， DO2滿足不了組織的氧需求， VO2隨DO2改變而改變（supply-dependency of VO2 ）。因此，這個(gè)臨界點(diǎn)就是組織耐受急性正常血容量性貧血的生理極限。（見圖1）第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圖1. DO2與VO2的關(guān)系。 VO2DO2DO2critsupply-independency of VO2supply-dependency of VO2hypoxia第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2 . 高氧通氣(HV) 進(jìn)行性失血時(shí)，在DO2下降到DO2crit前須使CaO2升高。首先可以通過提高吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)到1.0(HV)，使得氧

5、的物理溶解升高。將麻醉后家豬的血液稀釋至其個(gè)體的DO2crit，在相同的臨界Hb濃度（3.1g/dL）， HV可以提高生存率。早期應(yīng)用FiO20.6與正常通氣比較，對(duì)顯著的低Hb濃度（1.5g/dL）有利。（見圖2）第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月01234G0.21G0.62.4(2.0/2.8)1.5(1.4/2.1)HbCRIT(g/dL)圖.臨界Hb濃度是通過麻醉后家豬在正常通氣（FiO20.21）和適當(dāng)HV（FiO20.6）下獲得的?？梢?，在HV下臨界Hb濃度要比正常通氣低。（P0.05 G0.21vsG0.6）第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.濃縮紅細(xì)

6、胞（pRBC）的輸注 輸注pRBC可以顯著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型須相同。而且推薦使用去白細(xì)胞RBC，因其可以減少組胺釋放和多器官功能不全綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。估計(jì)會(huì)出現(xiàn)大出血的擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)確定血型并交叉配血，準(zhǔn)備充足的pRBC。在出現(xiàn)沒有估計(jì)到的大出血，尤其是急診手術(shù)而未配型時(shí)，可以先輸入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、從血庫運(yùn)到手術(shù)間，一般需要4560分鐘，因此手術(shù)組人員和血庫之間應(yīng)建立良好的聯(lián)系。 給70Kg的成年人輸注1單位pRBC，Hb濃度可上升1g/dL，紅細(xì)胞壓積（Hct）上升3%。輸pRBC應(yīng)使Hb濃度高于6g/dL，但在心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者

7、，應(yīng)使Hb濃度高于810g/dL。第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盡管一個(gè)健康人可以耐受Hb濃度低于6g/dL，但還是應(yīng)避免低Hb濃度。首先，出血的速度可以比pRBC的輸注速度更快。如果同時(shí)輸入無RBC液體，導(dǎo)致稀釋性貧血，使DO2低于DO2crit，因此在進(jìn)行性失血時(shí)，應(yīng)保持Hb濃度高于6g/dL。其次，RBC的細(xì)胞膜上有促凝血磷脂，說明RBC有止血作用。第三，庫存的pRBC的運(yùn)氧能力下降，所以須使Hb濃度大于6g/dL，才能維持充足的DO2。 所謂的pRBC貯存性損傷是由于缺氧的環(huán)境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，導(dǎo)致RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使

8、得O2親和力升高，抑制O2釋放到組織。通常貯存的pRBC輸注后3648h后才能恢復(fù)其生理運(yùn)氧能力。第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盡管貯存性損傷的機(jī)制看起來可以解釋pRBC抑制組織供氧的有效性，但目前沒有證據(jù)表明應(yīng)優(yōu)先輸注新鮮的RBC。最近的一項(xiàng)研究中，對(duì)57名患者分別輸注貯存時(shí)間小于8天的pRBC和普通pRBC，發(fā)現(xiàn)2組患者并無明顯差別。第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 自體輸血 對(duì)受血者來說，輸入異體血可能會(huì)有疾病感染、免疫、輸血相關(guān)性肺損傷等。而且，輸血的費(fèi)用也可能會(huì)繼續(xù)上升。為了減少風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，應(yīng)盡量減少輸入異體血。 術(shù)中自體血回輸是減少使用庫存

9、血的有效方法。術(shù)中出血可以通過肝素化抽吸管吸入到收集器。再通過離心和生理鹽水的沖洗，將白細(xì)胞、纖維素、細(xì)胞碎屑、小顆粒凝聚物、骨質(zhì)、脂肪、游離Hb和肝素清除。通過沖洗步驟后，自體血的Hct可達(dá)5580%。第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 與庫存血比較，自體血有較低的O2親和力、生理性的pH、較高的ATP和2，3-DPG。然而，自體血回輸仍有一定的禁忌證。（見表1）表1.自體輸血的禁忌證第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 但是，最近的一些文獻(xiàn)對(duì)這些禁忌證提出了質(zhì)疑。研究證明，惡性腫瘤患者的自體血放射治療，可有效去除腫瘤細(xì)胞。另一些作者認(rèn)為，聯(lián)合運(yùn)用洗血球機(jī)和去白細(xì)胞

10、過濾器可從自體血中清除細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞。即使是在產(chǎn)科手術(shù)中，自體輸血也是可行的。最近的一項(xiàng)研究表明，在分娩過程中收集的自體血通過過濾器可有效清除磷狀細(xì)胞和羊膜物質(zhì)。不過，這種情況可存在母嬰輸注和Rh免疫的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)作好充分的抗-D預(yù)防。此外，在需大量輸血時(shí)，過濾器的使用會(huì)影響輸入血流的速度。 總的來說， 在有禁忌癥時(shí)采用自體輸血應(yīng)全面分析和充分考慮個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)/利益比。第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五 、凝血凝血的生理 在治療術(shù)中出血時(shí)應(yīng)維持正常的凝血功能，凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致彌散性出血，加重圍術(shù)期的血液丟失。在大量輸液時(shí)，凝血功能損傷可能是因?yàn)椋貉“搴湍蜃拥南♂專ㄏ♂屝阅?/p>

11、障礙），低溫和酸中毒，DIC(尤其是創(chuàng)傷病人)。 第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前對(duì)凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。在最初階段，損傷的血管內(nèi)皮暴露組織因子復(fù)合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板。因子IXa（被TF/VIIa復(fù)合物激活）通過激活因子Xa促進(jìn)凝血酶的生成（放大環(huán)）。通過激活的因子XIa可以維持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成包含三個(gè)步驟（起始、擴(kuò)大、增殖），最終促使纖維蛋白原生成纖維蛋白，通過因子XIII交織成網(wǎng)，形成纖維蛋白聚合體，起到止血作用。(過程見下頁)第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月TFVIIVIIaXXaVa IIprothrombin IIathrombinVIII/vWFVIIIaVVaTFVIIaIXIXaInitiationVIIIaVaVIIIaVa IIprothrombin activated thrombocyte IIathrombin IIprothrombin IIathrombinXaXAmplificationXIXIaIXXIa IIathrombinPropagation IfibrinogenIa Iifibrin crosslinkedXIIIthrombocyte第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 稀

13、釋性凝血障礙 用無細(xì)胞液和RBC替換一個(gè)循環(huán)血量后，血漿中凝血因子濃度會(huì)降至最初的37%。此情況下，纖維蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纖維蛋白原下降的原因后，從纖維蛋白原濃度可以估計(jì)凝血障礙的嚴(yán)重程度。（見圖）第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月50% 100% 150% 200%100% 61% 37% 22% 14% PlateletsFibrinogenFFPpRBCCrystalloid/Colloid自體血成分濃度百分?jǐn)?shù)被替換的血容量的百分?jǐn)?shù)圖. 在大出血輸液時(shí)，隨著進(jìn)行性的血液丟失，替換兩個(gè)循環(huán)血容量后自體血成分（如 RBC、凝血因子、血小板）降至基礎(chǔ)濃度的

14、14%。第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 大量出血患者凝血功能的評(píng)估 凝血功能是通過實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來評(píng)估的，包括凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血激酶時(shí)間 （aPTT）、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度、抗凝血酶III活性和纖維蛋白原降解產(chǎn)物。激活凝固時(shí)間（ACT）較易測得，是被廣泛接受的凝血測試。 血小板計(jì)數(shù)可以通過自動(dòng)計(jì)數(shù)器快速測得.在術(shù)中大量出血時(shí)，很難預(yù)測血小板的減少，因?yàn)槲闯墒斓淖泽w血小板可以從脾臟、骨髓和肺中釋放出來。 當(dāng)測得的血小板降低時(shí)，表明這種代償已經(jīng)耗盡，此時(shí)稀釋性的凝血障礙已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，須輸注血小板。但僅血小板下降并不能說明血小板和凝血因子有異常，因此它不是凝血

15、功能障礙的特異性指標(biāo)。 第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 aPTT和PT(Quick、INR)是觀察凝血功能的指標(biāo)，但在大出血的病人，它們受到一定的限制。因?qū)嶒?yàn)室離手術(shù)室較遠(yuǎn)，所以它們的結(jié)果有一定程度的滯后。為獲得即時(shí)的PT值，需要有較近的儀器。PT和aPTT是在體外條件下（如37、PH7.4）測得的，而在大出血的病人一般體溫較低且有酸中毒，故實(shí)際值和測量值有一定的差別。PT和aPTT只與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中酶的反應(yīng)速度有關(guān)，而忽略了實(shí)際止血的有效性（如血凝塊的牢固性）。第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓彈性描記法 （TEG）是一種方便的測試凝血功能的方法，它

16、可在10分鐘之內(nèi)提供結(jié)果。 PT和aPTT延長、凝血酶原水平下降表示有DIC的可能，TEG可以檢測到急性的纖溶亢進(jìn)，是一項(xiàng)特異性指標(biāo)。第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.凝血功能障礙的治療 前面提到RBC有止血作用，故正常的Hct是凝血功能正常的前提。對(duì)凝血來說，最佳的Hb濃度仍然未知，但最好使DO2大于DO2crit。 治療凝血因子缺乏，首先是輸注新鮮冰凍血漿（FFP）。給70Kg的患者輸入FFP250300ml可將PT降低56%、aPTT降低1%。為達(dá)到和維持凝血因子濃度高于臨界水平，推薦一次輸入足量FFP（520ml/Kg） 纖維蛋白原的降低可以反映稀釋性貧血的程度。替

17、換1.5個(gè)循環(huán)血量后，纖維蛋白原濃度一般下降到一個(gè)臨界水平1g/L，此時(shí)PT延長。當(dāng)輸入FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高810%，輸入30ml/Kg后，能使纖維蛋白原濃度上升0.5g/dL（FFP中的纖維蛋白原濃度為120mg/dL）。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 在大量失血過程中，輸入FFP一般不能提供充足的纖維蛋白原，這時(shí)需輸入濃縮纖維蛋白原（推薦量24g，一日最大劑量8g）。 此外，還可以通過低溫沉淀的方法來獲得纖維蛋白原。它含有纖維蛋白原、因子VIII和XIII、von Willebrand因子。現(xiàn)已有報(bào)道將此方法運(yùn)用于大量輸液時(shí)的凝血處理，但在歐洲大陸

18、這種方法還未使用。 另一種可補(bǔ)充凝血因子的是濃縮凝血酶原復(fù)合物（PCC），它由血小板、因子II、VII、X、IX組成。大部分的PCC額外補(bǔ)充了蛋白C、Z、S、肝素和ATIII。應(yīng)用PCC治療應(yīng)使aPTT達(dá)到正常的50100%。第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盡管血小板計(jì)數(shù)減少很難預(yù)測，但一般替換了兩個(gè)循環(huán)后，血小板均減少。在一般手術(shù)中應(yīng)避免血小板低于50109，顱內(nèi)介入手術(shù)血小板應(yīng)大于100109。 因此，需按時(shí)輸入血小板來避免血小板減少。輸入1u血小板可將血小板計(jì)數(shù)提升5109/L。雖然輸血應(yīng)ABO血型相符，但在緊急情況下可以輸入異型血小板，因?yàn)檠“宓目乖珊雎圆挥?jì)。在

19、給懷孕期間的Rh（-）的婦女輸入了Rh（+）的血小板后，應(yīng)進(jìn)行抗-D預(yù)防。 重組激活因子VII（rVIIa）是一種促凝血物質(zhì)，目前用于血友病患者。 rVIIa可與TF結(jié)合、激活血小板、促進(jìn)凝血酶的大量生成。因TF僅表達(dá)于損傷血管的內(nèi)皮層，所以凝血僅發(fā)生在血管損傷處，而不是在整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)中起作用。如果應(yīng)用rVIIa來止血，須早期使用，因?yàn)樵谙♂屝阅系K時(shí)，較晚加入rVIIa被證明是無效的。第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗纖維蛋白溶解物（氨甲環(huán)酸、抑肽酶）能抑制纖維蛋白原和纖溶酶的活性。預(yù)防性應(yīng)用這些藥物可減少心臟手術(shù)和原位肝移植等的出血。 DIC時(shí)，在纖溶亢進(jìn)末期，須恢復(fù)抗凝血途