α-受體阻滯劑聯(lián)合Cox-2抑制劑治療Ⅲb型前列腺炎的臨床療效

1、-受體阻滯劑聯(lián)合Cox-2抑制劑治療b型前列腺炎的臨床療效觀察魏山尊1，熊坤林2，張偉國2，王鵬1，靳風爍1第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所1泌尿外科2影像中心重慶400042摘要：目的：觀察-受體阻滯劑聯(lián)合Cox-2抑制劑治療b型前列腺炎（CPIIIb）的臨床療效，并結(jié)合其作用原理探討CPIIIb的發(fā)病機制。方法：從2012年9月至2013年9月期間在我院門診就醫(yī)的CPIIIb患者中，經(jīng)排糞造影檢查篩選合并恥骨直腸肌痙攣的患者40例，隨機分為單用-受體阻斷劑鹽酸坦索羅辛（A組）和鹽酸坦索羅辛聯(lián)合Cox-2抑制劑塞來昔布組（B組），分別予以藥物治療，對治療前及治療兩周、4周、6周進行IP

2、SS評分，生活質(zhì)量評分（Qol），依據(jù)癥狀改善評價療效。結(jié)果：B組患者IPSS評分以及尿頻、尿急、尿不盡等分項評分和Qol均比A組明顯改善（p0.05）。結(jié)論：聯(lián)合使用Cox-2抑制劑緩解恥骨直腸肌痙攣可明顯提高CPIIIb的治療效果，提示恥骨直腸肌痙攣在CPIIIb患者下尿路癥狀的產(chǎn)生上具有重要作用，為進一步研究CPIIIb的發(fā)病機制、探索治療方法提供了新的思路。關鍵詞：慢性前列腺炎 發(fā)病機制 治療Clinical Observation and Mechanism Investigation of chronic prostatitis IIIb Treated with alpha-bl

3、ocker or Combined with Cox-2 Inhibitor Shanziun Wei1, Kunlin Xiong2, Weiguo Zhang2, Peng Wang1, Fengshuo Jin11 Department of Urology, 2 Center of Imageology, Third Affiliated Hospital, Field Surgery Institut, Third Military medical University, Chongqing, 400042 ChinaABSTRACT OBJECTIVE: Observating t

4、he clinical effect of -blocker or combined with Cox-2 inhibitor for chronic prostatitis IIIb (CPIIIb), and dependenting on that investigating the pathogenesis of CPIIIb. METHODS: 40 patients suffered from CPIIIb accompanied with pubicorectalis muscle spasm were enrolled. They were randomized into-bl

5、ocker treatment group (Group A) and -blocker combined with Cox-2 inhibitor treatment group (Group B).Tamsulosin 0.2mg/qd was given to group A patient. Tamsulosin 0.2mg/qd and celecoxib 200mg/bid. All medicines were oral administered. NIH-IPSS scores and quality of life (QoL)scores were recorded on b

6、efore and 2、4 and 6 weeks of treatments. RESULTS:-blocker attenuated the symptoms of CPIIIb patient either accompanied with Cox-2 inhibitor. But the clinical effect was much better such as frequency, urgency, pain and Qol in group B patients (P0.05). CONCLUSION: Combined with Cox-2 inhibitor signifi

7、cantly improved the clinical effcet than-blocker longly in treatment of CPIIIb, which accompanied with puborectalis spasm syndrome. The results indicated that puborectalis spasm play an importent role in the patogenesis of CPIIIb and that also present a new strategy in investgation of pathogenesis a

8、nd treatment.Key Words: chronic prostatitis patogenesis treatment魏山尊,碩士研究生，主要研究方向前列腺疾病與下尿路功能障礙通訊作者：靳風爍，博士生導師，e-mail:引言慢性前列腺炎，慢性盆底疼痛綜合征CP/CPPS在男性患者中具有極高的發(fā)病率，早期有研究報告指出該病在男性群體中的發(fā)病率達到了8.5%-56.5%【1】。而近期國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)其在部分地區(qū)男性群體中的發(fā)病率達到了7.06%-8.37%，并且有5%左右的患者癥狀持續(xù)長達3個月以上【2】。同時在無癥狀人群中也發(fā)現(xiàn)有炎癥證據(jù)的前列腺占據(jù)了比例高達21.1%，而這部分人群極有

9、可能在發(fā)展為有癥狀的前列腺炎【3】。慢性前列腺炎病因并不明確，治療效果不佳，對患者生活質(zhì)量影響較大，對醫(yī)生和患者都造成了極大的困擾。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health NIH)定義的前列腺炎分類中，IIIb型前列腺炎為非炎癥性慢性前列腺炎（CPIIIb），IV型前列腺炎為無癥狀性前列腺炎。其兩者的之間的悖論就在于CP IIIb患者有尿頻、尿急、會陰和盆底疼痛等下尿路癥狀，故又稱之慢性盆底疼痛綜合征，實驗室檢查卻缺乏炎癥證據(jù)；而IV型前列腺炎則恰恰相反，前列腺檢查能夠找到炎癥證據(jù)，患者卻無臨床癥狀【4】。這使得臨床上對前列腺炎的內(nèi)涵和發(fā)生機制提出質(zhì)疑。前

10、列腺炎是否真的有“炎”而發(fā)生？CPIIIb的發(fā)病是否還有其他原因？我們在對慢性前列腺炎的系列研究中發(fā)現(xiàn)，CPIIIb患者常合并有恥骨直腸肌痙攣，而且和患者臨床癥狀之間存在著直接聯(lián)系（另文發(fā)表）。本文旨在探討針對恥骨直腸肌痙攣的治療效果，并探討恥骨直腸肌痙攣在CPIIIb發(fā)生中的作用。1.材料與方法1.1患者資料與分組：我院泌尿外科2012年9月至2013年9月期間于門診因尿頻、尿急、夜尿增多以及盆底、會陰部疼痛等就診的患者，經(jīng)檢查確診為CPIIIb、排糞造影診斷有恥骨直腸肌痙攣的患者40例。平均年齡27.35.2歲（21至43歲）。患者填寫IPSS和QoL評分表，并將其隨機分為A、B兩組，A組

11、患者給予-受體阻斷劑鹽酸坦索羅辛（日本安斯泰來制藥）0.2mg，每日一次口服；B組患者在此基礎上聯(lián)合使用Cox-2抑制劑塞來昔布（美國輝瑞制藥）200mg，每日兩次口服。治療開始后2周、4周、6周隨訪，填寫IPSS和QoL評分表。1.2療效評價：所有患者的癥狀及治療效果按照國際通用的IPSS評分進行評價，分析比較治療前和治療2周、4周、6周的病情變化，并參照文獻設計的評價策略和標準對兩組患者的尿頻、尿急、疼痛和QoL進行定量評估，以更明確、直觀地判定療效。評價標準：以患者就診時的（治療前）癥狀計分為“0”，治療開始后不同時間隨訪，癥狀好轉(zhuǎn)為“+”，癥狀加重為“”。好轉(zhuǎn)與加重的程度依據(jù)“稍有改善

12、”“改善”“明顯改善”以及“稍有加重”“加重”“加重明顯”分別計分“+1”、“+2”、“+3”分和“-1”、“-2”、“-3”分；沒有改變?nèi)杂洖椤?”分。每組患者同期療效評分之和即為療效積分，最終分值越高說明療效明顯，分值越低說明療效欠佳【5】。定義各組患者第6周（即慢性前列腺炎標準治療療程）療效評分為最終治療效果，進行統(tǒng)計學處理，作為兩組療效對比依據(jù)。1.3統(tǒng)計與分析：計量資料用“均值標準差表示”，各期均數(shù)比較采用成組t檢驗，其余采用秩和檢驗。所有結(jié)果均以p值0.05）。單項癥狀評分發(fā)現(xiàn)在治療2周時兩組患者癥狀就有改善，第四周隨訪，兩組患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，但是尿頻、尿急和尿不盡三項癥狀評分，B

13、組明顯好于A組（P0.05），第六周隨訪，兩組患者癥狀穩(wěn)定（見表1）。采用療效評分比較兩組患者在尿頻、尿急、疼痛和生活質(zhì)量方面的改善程度，可見聯(lián)合Cox-2抑制劑治療可明顯提高CPIIIb的治療效果，優(yōu)于單用-受體阻滯劑組（p0.05）（見表2）。3.討論前列腺炎是臨床最為常見的一組病癥，按照NIH分類，、和a 型前列腺炎的病因、發(fā)病機制以及治療方案均比較明確，b和型前列腺炎的病因、發(fā)病機制以及治療方案則比較混亂，尤其是CPb臨床上不僅常見，而且治療效果不好，究其原因是該型前列腺炎發(fā)病機制不詳，認為除炎癥因素外，可能和排尿功能障礙、精神心理因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、免疫反應異常、盆底相關疾病因素以

14、及下尿路功能障礙等因素有關，故又稱之為慢性骨盆疼痛綜合征【6】。CPb患者的尿液、前列腺液檢查無炎癥表現(xiàn)，而型前列腺炎患者前列腺液檢查有炎癥依據(jù)，卻沒有臨床癥狀，這一現(xiàn)象導致人們對前列腺炎發(fā)病機制、分類及診斷的質(zhì)疑。2008年Shocks DA 等針對前列腺炎以及下尿路癥狀相關的臨床研究提出了“UPOINT”分類概念，認為既往定義的前列腺炎及其臨床表現(xiàn)并不僅僅限于前列腺，而是涉及前列腺、直腸、盆底功能以及心理等因素的一組臨床征象，盆底功能障礙和腸道激惹現(xiàn)象在上述征象的發(fā)生中有重要作用【7】。我們利用排糞造影技術研究了“前列腺炎”患者的盆底功能改變，發(fā)現(xiàn)以“前列腺炎”或下尿路癥狀就診的患者絕大多

15、數(shù)伴有直腸、盆底運動功能改變和/或恥骨直腸肌痙攣（另文發(fā)表資料）。恥骨直腸肌參與肛提肌的形成，是盆隔重要組成部分，與尿生殖隔的會陰深橫肌共同附著于會陰中心腱。盆膈對盆底張力的維持，肛門外括約肌、尿道外括約肌功能具有重要作用。傳統(tǒng)理論認為正常的排便過程由恥骨直腸肌主動松弛，降低肛管內(nèi)壓，使肛管與直腸前壁的夾角（肛直角）增大形成一個鈍角從而使大便順利排出。而痙攣的恥骨直腸肌則失去主動松弛的作用，肛直角不能順利增大，肛管內(nèi)壓增高，典型的排糞造影可以顯示恥骨直腸肌壓跡，形成“鵝征”，是引起功能性便秘的重要原因【8，9】。Goncalves和他的團隊在一項涉及女性膀胱活動過度（OAB）的研究中，通過測定

16、肛管內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)其研究對象中所有恥骨直腸肌痙攣的患者都在OAB組，而對照組里未發(fā)現(xiàn)一例，認為OAB患者發(fā)生尿頻、尿急和恥骨直腸肌痙攣有關【10,11】。恥骨直腸肌作為盆底肌群的組成部分，其痙攣通過提高盆底張力引發(fā)類似于膀胱出口梗阻（BOO）效應，增加膀胱內(nèi)壓引發(fā)患者尿頻、尿急癥狀。我們對門診以“前列腺炎”就診的患者用排糞造影研究發(fā)現(xiàn)伴有恥骨直腸肌痙攣的CPb者的下尿路癥狀均以尿頻、尿急等癥狀為主，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然單用-受體阻滯劑可緩解癥狀，但聯(lián)合應用Cox-2抑制劑緩解恥骨直腸肌痙攣可進一步尿頻、尿急、尿不盡感等和尿道及其周圍肌肉痙攣有關的癥狀，而對尿中斷、尿等待、夜尿次數(shù)增多等癥狀無進一步改善，

17、表明其效果和緩解恥骨直腸肌痙攣有關，說明恥骨直腸肌痙攣在CPb的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。眾所周知，尿道平滑肌痙攣是前列腺炎、前列腺增生患者產(chǎn)生尿頻、尿急的重要機制，a-受體阻滯劑緩解尿道平滑肌痙攣可解除尿頻、尿急現(xiàn)象。我們觀察到單用a-受體阻滯治療b型前列腺炎可一定程度改善尿頻、尿急、排不凈感等一系列臨床癥狀。因此，a-受體阻滯劑治療b前列腺炎也成為中華醫(yī)學會泌尿外科分會前列腺炎診斷治療指南所推薦【12】。尿道平滑肌和恥骨直腸肌分屬于不隨意?。ㄆ交。┖碗S意?。M紋肌），隸屬于不同的神經(jīng)支配，發(fā)生痙攣的機制不同。目前對恥骨直腸肌痙攣缺乏研究，可能和腸道激惹、相關炎癥因子以及它們引起的盆神經(jīng)叢

18、功能紊亂有關【13】。Cox-2抑制劑屬于非甾體類抗炎制劑，具有抗炎、止痛作用。研究發(fā)現(xiàn)Cox-2抑制劑塞來昔布可明顯緩解會陰切開后發(fā)生的盆底疼痛，尤其是可以緩解恥骨直腸肌痙攣性疼痛。Yueh-Ling Hsieh的團隊利用低能激光治療肌肉筋膜痛證實肌肉筋膜疼痛的改善與包括Cox-2在內(nèi)的細胞炎癥因子的減少以及緩解肌肉痙攣有關【14】。我們的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應用Cox-2抑制劑塞來昔布不僅明顯改善了CPb患者的各項臨床癥狀，尤其是與尿道平滑肌、恥骨直腸肌痙攣相關的尿頻、尿急、尿不盡等癥狀，而且明顯改善了疼痛和Qol評分（P0.05），進一步說明了恥骨直腸肌痙攣在CPIIIb癥狀發(fā)生中具有重要

19、作用。精神焦慮因素往往也是引發(fā)CPIIIb尿頻、尿急以及肌肉筋膜痛的重要原因，有研究提示持續(xù)性精神應激可以使得Cox-2在外周高水平表達，在失眠、焦慮狀態(tài)下，皮質(zhì)脊髓等高位神經(jīng)元傳導異常沖動，導致興奮性沖動與抑制性沖動失衡而影響下神經(jīng)元。而這種失平衡則能引發(fā)慢性肌肉筋膜疼痛綜合征【15】。使用Cox-2抑制劑可以顯著改善患者持續(xù)的焦慮狀態(tài)，平衡皮質(zhì)脊髓的興奮傳導與抑制傳導的程度【16】。Cox-2抑制劑塞來昔布的作用可能和改善患者的精神應激引起的Cox-2高表達、影響疼痛的傳導形式，改善患者主觀的疼痛感受有關。參照Charach介紹的評分方法【5】，對患者尿頻、尿急、疼痛和Qol進行評價，更客

20、觀、明確地顯示了Cox-2抑制劑對CPIIIb的治療作用。綜上所述，前列腺炎是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病機制不詳，治療效果不佳，尤其是CPIIIb在發(fā)病機制和治療上存在較多爭議，有待深入研究。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用Cox-2抑制劑緩解恥骨直腸肌痙攣可明顯提高CPIIIb的治療效果，并且顯著緩解患者盆底疼痛不適，改善患者生活質(zhì)量，提示恥骨直腸肌痙攣在CPIIIb的發(fā)病機制中起到重要作用，為進一步研究CPIIIb的發(fā)病機制、探索治療方法提供了新的思路。參考文獻【1】E. Screponi, E. Carosa, S. M. Di Stasi, et al.Prevalence of chronic pr

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