痛風(fēng)及高尿酸血癥

1、痛 風(fēng) 及 高 尿 酸 血 癥 1【概述】痛風(fēng)(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，腎尿酸結(jié)石和(或)痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變。上述病變可單獨(dú)或聯(lián)合存在。2【痛風(fēng)的歷史】痛風(fēng)，是古代流行最多的疾病之一，多為帝王將相富貴者所患，因此又稱為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風(fēng)的是在圣經(jīng)中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。在埃及的古墓中發(fā)現(xiàn)一老年男性踇指骨骼上有一個包塊，經(jīng)化學(xué)分析鑒定是尿酸鹽。3希臘神學(xué)及戲劇家Lucian曾這樣描述痛風(fēng)：手指腳端，紅腫酷痛驟然而至

2、，屢犯時緩蛀骨如蠹，久成石結(jié)運(yùn)動受限，累及臟腑反復(fù)發(fā)病，危及生命4公元前460-370年，醫(yī)學(xué)家希波克拉底完成有史以來第一部完整、記實(shí)的痛風(fēng)臨床巨著。他對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言： 1、 官宦不患痛風(fēng)； 2、 絕經(jīng)后的婦女方有可能患痛風(fēng)； 3、 青年男性由于荒淫無度才有痛風(fēng)（男性起在青春性成熟后）5公元前1500年，埃及的草紙?zhí)幏接≌掠浻星锼蓧A治療痛風(fēng)。中醫(yī)素問（東漢末年）有痹論專著。 6【流行病學(xué)】痛風(fēng)的流行和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展，生活水平及方式、疾病狀況和遺傳因素等有著密切的聯(lián)系。歐美痛風(fēng)的發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.1-0.37%，年發(fā)病率約為0.20-0.35%。戰(zhàn)后20余

3、年的日本，痛風(fēng)已成為盛行病。其患病率達(dá)0.3%，高尿酸血癥的患病率為2-3%。我國1958年以前報導(dǎo)25例痛風(fēng)，80年代以后迅速增加。7【病因和發(fā)病機(jī)制】痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。（一）原發(fā)性 l、遺傳因索:多數(shù)研究認(rèn)為痛風(fēng)患者有家族史，且年齡越小發(fā)病有家族史的比例越高。有人報道，20-50%病人有家族史，為多基因性遺傳。82、伴有酶及代謝缺陷 磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶量或活性增高；次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)部分缺少，HGPRT催化游離的鳥嘌呤或次黃嘌呤生成相應(yīng)的核苷酸，從而減少了尿酸的生成。HGPRT遺傳特點(diǎn)為X性聯(lián)隱性遺傳，女性為攜帶者，男性發(fā)病。3、環(huán)境因素

4、 季節(jié)、地理、職業(yè)、飲食9（二）繼發(fā)性 1、繼發(fā)于其他先天性代謝?。喝缣窃鄯e病I型，因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成過多和排泄減少而發(fā)生高尿酸血癥。 102、繼發(fā)于其他疾病或藥物：骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤化學(xué)治療和放射治療后，由于核酸轉(zhuǎn)換(分解)增加，致尿酸生成增多；腎臟受損；酒精攝入等均可造成血尿酸增高。 11在生理的情祝下，當(dāng)體液pH=7.4時，尿酸鹽最高溶解度為0.38mmol/L(6.4mg/dl)，當(dāng)血尿酸長期在超飽和濃度以上時，尿酸鹽與血漿白蛋白及球蛋白結(jié)合減少，在局部pH降低、溫度降低等條件下可沉淀為無定形尿酸鈉結(jié)晶沉積

5、在滑膜上，被多形白細(xì)胞吞噬，當(dāng)白細(xì)胞受損時，細(xì)胞內(nèi)的尿酸鹽逸出到關(guān)節(jié)滑液中引起炎癥反應(yīng)。12附圖： 正常人尿酸轉(zhuǎn)運(yùn) 嘌呤合成（600-700mg/天） 食物的嘌呤嘌呤核苷酸組織中的核苷酸 (300-600mg/天) 嘌呤基 尿酸池 (1200mg) 腎臟排泄 腸內(nèi)尿酸分解 （600mg/天） (200mg/天) 13AMP IMP XMP GMP 腺嘌呤核苷 次黃嘌呤核苷 黃嘌呤核苷 鳥嘌呤核苷 腺嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤 鳥嘌呤 尿酸14【診斷】 (一)臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年男性病人，男性占95%，女性絕經(jīng)前罕見，多于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳史。151、無癥狀期:僅有血尿酸持續(xù)或波

6、動性增高，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有的高尿酸血癥，患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀。162、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：其特點(diǎn)為突然發(fā)病，最初發(fā)作時90%侵犯單一關(guān)節(jié)，以踇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，其他依次為:趾、踝跟、膝、腕、肘和指關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，初次發(fā)作可呈自限性；全身癥狀可有輕、中度發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)增多，血沉增快；可因外傷、手術(shù)、藥物、運(yùn)動飲食過量、飲酒等所誘發(fā)。17乙醇代謝能使血乳酸濃度增高，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低了尿酸排泄。乙醇能促進(jìn)腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)化，使尿酸合成增加。3、間歇期：急性期緩解后，病人全無癥狀，稱為間歇期，間歇期可長達(dá)10年再發(fā)病，但約60

7、%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。184、痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：未經(jīng)治療的病人，因尿酸鹽產(chǎn)生的速度超過尿酸鹽排泄的速度，持續(xù)高尿酸血癥使尿酸鹽沉積在軟骨、滑囊液、肌腱和軟組織，造成黃白色、大小不一的隆起贅生物即痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或痛風(fēng)石)。關(guān)節(jié)可因痛風(fēng)石增大，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟組織破壞，纖維組織及骨質(zhì)增生而導(dǎo)致畸形和活動受限、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)周圍、耳廓有時可及痛風(fēng)小結(jié)。 195、腎臟病變：歷時較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為兩種形式：痛風(fēng)性腎?。涸缙诳蓛H有蛋白尿，病情進(jìn)一步發(fā)展則可發(fā)生慢性腎功衰；尿路結(jié)石：原發(fā)性痛風(fēng)患者中約10-25%病人有腎結(jié)石，由于在腎臟的集合管、腎盂、輸尿管形成的尿酸鹽結(jié)晶，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿

8、流阻斷。206、伴隨?。和达L(fēng)的病人常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等。21(二)實(shí)驗室檢查1、血清尿酸鹽測定：血尿酸增高，0.36mmo1/L，由于尿酸本身的波動性及進(jìn)水利尿和藥物等因素影響，有時檢測血尿酸鹽可正常，需反復(fù)檢查以免漏診。222、尿尿酸測定：正常人尿液尿酸的測定是在低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿用尿酸酶等方法測定。其正常水平為1.2-2.4mmol(200-400mg)，常規(guī)有嘌呤飲食時24小時尿酸為1.8-4.4mmol(300-750mg)。如低嘌呤飲食時3.6mmol(600mg)和常規(guī)飲食時4.8-5.9mmol(800-1000mg)為排出量增

9、高。233、滑膜液檢查：可見雙折光的針形尿酸鈉結(jié)晶，此項有診斷意義。(三)特殊檢查X線檢查：在急性關(guān)節(jié)炎可見關(guān)節(jié)軟組織腫脹，慢性關(guān)節(jié)炎者可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，典型者可見骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損。24【鑒別診斷】本病診斷要點(diǎn)：高尿酸血癥；典型的臨床特征；關(guān)節(jié)穿刺抽取滑囊液檢查可見針形尿酸鈉結(jié)晶；服用秋水仙堿后癥狀迅速緩解。25鑒別診斷主要與以下疾病區(qū)別 1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：應(yīng)與以下疾病鑒別：風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；化膿性關(guān)節(jié)炎；骨結(jié)核；丹毒或軟組織感染。 2、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)(焦磷酸鈣二水合物結(jié)晶沉積所致)鑒別。26【治療】 (一)一般治療 1、飲食治療：

10、調(diào)節(jié)飲食，防止肥胖，不進(jìn)高嘌呤飲食(肉類、海味動物心、肝、腎、腦等)，嚴(yán)格戒酒，多飲水，24小時尿量在2-3升以上，有利于尿酸的排出。 2、堿化尿液：一般認(rèn)為尿PH保持6-6.4時，尿酸易于排出，可口服碳酸氫鈉每日3-6克。 27(二)急性期處理 1、秋水仙堿：首選藥物，通過干擾多形核白細(xì)胞的趨化性而減輕炎癥反應(yīng)，對本病有特效，劑量為每1小時0.5mg或每2小時lmg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用或用量已達(dá)最大劑量6mg而病情無改善時停用。28 一般于服藥后6-12小時癥狀減輕，24-48小時內(nèi)約90%以上病例得到緩解，以后可每次給0.5mg，3次/天，數(shù)天后停藥

11、。如有胃腸反應(yīng)不能口服者，可將2mg溶于200ml生理鹽水中靜脈緩慢注入，注意勿使藥物外漏，若病情需要6-8小時后可再注射。治療中注意白細(xì)胞減少及脫發(fā)，年老體弱、心血管及胃腸道疾病患者、肝腎功能不全者慎用。腎功能不全排出秋水仙堿量明顯降低，用量亦應(yīng)減少。292、保泰松或羥基保泰松：有抗炎及促尿酸排泄作用。0.1-0.2克/次，3次/天口服，癥狀敢善后改為1次/天。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，有潰瘍病史和心功能不全者忌用。3、消炎痛：作用同保泰松，25-50mg/次，口服，3-4次/天，副作用及禁忌證同上。4、布洛芬：0.2-0.4克/次，2-3次/天，口服。5、炎痛喜康：20mg/次，1次/天口

12、服。306、其他非甾體類抗炎藥如雙氯芬酸鈉、萘曾生和前列腺素El等均可選用。7、ACTH及強(qiáng)的松：對病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無效時，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注。此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，可加用秋水仙堿0.5 mg/次，2-3次/天，以防止反跳。 31（三) 間歇期及慢性期治療 主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。此兩組藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能。因此，不宜在急性期應(yīng)用。在使用降低血尿酸藥物的最初幾個月，可加用秋水仙堿0.5-1.5m

13、g/d。 321、排尿酸藥：目前常用約有三種，主要作用是抑制腎小管對尿酸的再吸收而促尿酸排泄。(1)丙磺舒(Probenicid)初用0.25克/次，2次/天，兩周內(nèi)逐漸增至0.5克/次，2-3次/天。 33(2)苯磺唑酮(Sulfinpyrazone)：自小劑量開始50 mg/次，2次/天，漸增至100 mg/次，1次/天。(3)苯溴馬龍(benzbromnrone，痛風(fēng)利仙) 為苯駢呋喃的衍生物，是一種強(qiáng)力促尿酸排泄藥。大部分患者的初始劑量為25-50 mg/天，1-3周內(nèi)血尿酸未下降可增加25-50 mg，一般維持量可達(dá)50-100 mg/天。 342、抑尿酸合成藥物：主要為別嘌呤醇(alleopurinol) ，其作用機(jī)制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少。初劑量為O.1/次，l次/d，逐漸加量，2-3周增加至3次/d。此藥與排尿酸藥同用可加強(qiáng)療效，特別適用于痛風(fēng)石嚴(yán)重而腎功能良好的病人。副作用有胃腸不適、皮疹、發(fā)熱、毒性表皮壞死松解、肝和骨髓損害等。因此如病人有腎功能不