鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析

1、鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 中國組織工程研究 第21卷 第18期 20170628出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research June 28, 2017 Vol.21, No.18 www.CRTER.org 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 518000) 循證醫(yī)學 吳健瑜1，孫偉鵬2，郭 惟3，楊海淦1，張子敬1，侯政昆1，樊冬梅1，溫俊茂2，陳育忠1 (1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東省廣州市 510405；2廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東省廣州市 510405

2、；3廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東省深圳市 引用本文：吳健瑜，孫偉鵬，郭惟，楊海淦，張子敬，侯政昆，樊冬梅，溫俊茂，陳育忠. 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析J.中國組織工程研究，2017，21(18):2946-2952. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.18.025 ORCID: 0000-0003-3108-4086(陳育忠) 文章快速閱讀： 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾(Ni-Ti CAC)與金屬夾或手工吻合在在消化道吻合術中的對比 結局指標： 檢索數(shù)據(jù)庫： 吻合時間； 檢索中英文數(shù)據(jù)庫，獲取鎳 GRADE證據(jù)分級； 術后排氣

3、時間； 鈦記憶合金加壓吻合夾和金 序貫分析 術后住院時間； 屬夾或手工吻合的隨機對照 不良反應 試驗文獻18篇。 結論： Ni-Ti CAC可以在消化道吻合術減少吻合時間，加快術后排氣，在消化道吻合術中具有 較好的安全性； 由于納入研究的設計缺陷，今后研究仍需多中心、高質量的隨機對照試驗支持。 文題釋義： 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾：含鎳鈦的具有記憶金屬性質的吻合夾應用于消化道創(chuàng)口的吻合，吻合夾通過對吻合處的胃腸道組織產(chǎn)生持久均勻的壓力，吻合夾內的組織由于缺血壞死、脫落，吻合夾外的組織愈合并形成均一的吻合口，而鎳鈦記憶合金加壓吻合夾與壞死的組織會脫落進入胃腸道，隨糞便被排出體外。 試驗序貫分析：作

4、為累積Meta分析的一種，其主要是將序貫分析方法引入傳統(tǒng)Meta分析，以最大限度地減少因傳統(tǒng)Meta分析在反復更新中出現(xiàn)的隨機誤差而產(chǎn)生的假陽性結果，同時計算出Meta分析獲得某一個確切結論所需要的樣本量。 ?吳健瑜，男，1983年生，廣東省人，漢族， 2006年廣州中醫(yī)藥大學畢業(yè)，碩士，主治醫(yī)師。 通訊作者：陳育忠，碩士，主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東省廣州市 510405 中圖分類號:R318 文獻標識碼:B 文章編號:2095-4344 (2017)18-02946-07 稿件接受：2017-04-24 摘要 背景：鎳鈦記憶合金加壓吻合夾已經(jīng)被用于消化道吻合術，但其有

5、效性和安全性仍存在爭議。 目的：評價鎳鈦記憶合金加壓吻合夾(Ni-Ti CAC)在消化道吻合術中的有效性及安全性。 方法：計算機檢索PubMed，Embase，Cochrane Library中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，萬方及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫。檢索時間：從建庫至2017年1月15日。檢索詞：鎳鈦記憶合金、加壓吻合夾、吻合術、胃、空腸、回腸、小腸、結腸、直腸及大腸等。納入消化道吻合術中應用鎳鈦記憶合金加壓吻合夾對比常用消化道吻合方法的隨機對照試驗文獻，對其吻合時間、術后排氣時間以及術后住院時間進行Meta分析，并采用 TSA v0.9 軟件進行序貫分析。

6、 結果與結論：共納入18篇隨機對照試驗文獻，共1 860例行消化道吻合術患者。Meta分析結果顯示，鎳鈦記憶合金加壓吻合夾的使用能縮短術中吻合時間(MD=-3.83，95%CI：-6.48至-1.19，P=0.004)、術后排氣時間(MD=-0.14，95% CI：-0.22至-0.05，P=0.002)，但對于術后住院時間改變無明顯差異(MD=-0.83，95% CI：-1.82至0.16，P=0.10)。GRADE質量評價表明所述指標證據(jù)質量為中低級。序貫分析提示Meta分析在術后排氣時間方面，鎳鈦記憶合金加壓吻合夾組優(yōu)于對照組獲得證實。在不良反應上，除死亡1例外，最常見的是切口感染，其他

7、還可見肺栓塞及腹痛等。結果證實，鎳鈦記憶合金加壓吻合夾可以在消化道吻合術減少吻合時間，加快術后排氣，在消化道吻合術中具有較好的安全性。由于目測納入試驗的設計缺陷，今后研究仍需多中心、高質量的隨機對照試驗支持。 關鍵詞： 生物材料；材料相容性；鎳鈦記憶合金；加壓吻合夾；消化道吻合術；系統(tǒng)評價；序貫分析；GRADE質量評價；術中吻合時間；術后排氣時間；術后住院時間；不良反應；國家自然科學基金 主題詞： 組織工程；合金；鎳；鈦；吻合術，外科 基金資助： 國家自然科學基金青年科學基金項目(81303148)；廣東省自然科學基金(2016A030313643) Wu Jian-yu, Master, A

8、ttending physician, Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China Corresponding author: Chen Yu-zhong, Master, Chief physician, Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliate

9、d Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China 2946 P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 吳健瑜，等. 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 www.CRTER.org Nickel-titanium memory-shape compression anastomosis clip for gastrointestinal anastomosis: a Meta

10、-analysis and sequential analysis Wu Jian-yu1, Sun Wei-peng2, Guo Wei3, Yang Hai-gan1, Zhang Zi-jing1, Hou Zheng-kun1, Fan Dong-mei1, Wen Jun-mao2, Chen Yu-zhong1 (1Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Gu

11、angdong Province, China; 2the First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 3the Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: Ni

12、ckel-titanium memory-shape compression anastomosis clip (Ni-Ti CAC) has been used in gastrointestinal anastomosis, but its efficacy and safety still remain controversial. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of Ni-Ti CAC in gastrointestinal anastomosis. METHODS: A computer-based online res

13、earch of PubMed, EMbase, Cochrane Library, CBM, CNKI, and VIP databases was performed for articles published before January 15th, 2017 using the keywords of “nickel-titanium, compression anastomosis clip, anastomosis, gastric, jejunum, ileum, small intestine, colon, rectum, and large intestine” in E

14、nglish and Chinese, respectively. The randomized controlled trials about Ni-Ti CAC versus conventional methods for gastrointestinal anastomosis were included. Meta-analysis of the anastomosis time, time of exsufflation, and hospitalization time was performed, and sequential analysis was conducted on

15、 TSA v0.9 software. RESULTS AND CONCLUSION: A total of 18 eligible randomized controlled trials were enrolled, involving 1 860 patients. Ni-Ti CAC could reduce the anastomosis time MD=-3.83, 95% CI(-6.48, -1.19), P=0.004 and time of exsufflation MD=-0.14, 95% CI(-0.22,-0.05), P=0.002, but there was

16、no significant difference in the hospitalization time MD=-0.83, 95% CI(-1.82, 0.16), P=0.10. The quality was ranked as low level based on GRADE system. The time of exsufflation of Ni-Ti CAC was superior to that of conventional method, which was confirmed by sequential analysis. One case of death was

17、 reported and incision infection was the most common adverse effects; additionally, pulmonary embolism and abdominal pain occurred. To conclude, Ni-Ti CAC can facilitate gastrointestinal anastomosis, accelerate the time of exsufflation, and holds a good safety. However, more multicenter and high-qua

18、lity randomized controlled trials are needed. Subject headings: Tissue Engineering; Alloys; Nickel; Titanium; Anastomosis, Surgical Funding: the Young National Natural Science Foundation of China, No. 81303148; the Natural Science Foundation of Guangdong Province, No. 2016A030313643 Cite this articl

19、e: Wu JY, Sun WP, Guo W, Yang HG, Zhang ZJ, Hou ZK, Fan DM, Wen JM, Chen YZ. Nickel-titanium memory-shape compression anastomosis clip for gastrointestinal anastomosis: a Meta-analysis and sequential analysis. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2017;21(18):2946-2952. 0 引言 Introduction 消化道吻合術是常見的消化外科手術

20、。消化道吻合常用的方法有手工吻合及金屬釘吻合器，因為操作便捷，吻合口瘺發(fā)生率低等特點1，多數(shù)外科醫(yī)生多采用金屬釘吻合器吻合，但金屬釘吻合器的使用仍受限于金屬異物誘發(fā)的感染、術者熟練程度、吻合位置等因素2。一種新型的裝置鎳鈦記憶合金加壓吻合夾(Ni-Ti CAC)被日益用于消化道吻合術中，具有柔韌性，減少出血和術后能被排出等特點，對于減少術后并發(fā)癥有顯著意義。目前，雖然已經(jīng)有相關文獻對Ni-Ti CAC在消化道吻合術中的應用進行了系統(tǒng)評價，但是受限于多數(shù)研究樣本量普遍較小的問題3-4，其結論仍不統(tǒng)一，其有效性及安全性仍有待進一步確認。 文章旨在對采用Ni-Ti CAC吻合與金屬釘吻合或手工吻合的

21、RCT文獻進行系統(tǒng)評價，并首次通過序貫分析(trial sequential analysis，TSA)的方法5-6，估算Meta分析得到可靠結果時所需的樣本量，及其證據(jù)的可靠性，以期明確Ni-Ti CAC的有效性及安全性，為其臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)的支持。 Library，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，萬方數(shù)據(jù)庫及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2017年1月15日。外文數(shù)據(jù)庫檢索式：“(nickel titanium”or“NiTi”)AND(“compression anastomosis clip”O(jiān)R“CAC”)AND(“gastr*”O(jiān)R

22、“intestin*”O(jiān)R“bowe*”O(jiān)R“jejun*”O(jiān)R“ile*”O(jiān)R“colo*”O(jiān)R“rect*”) AND(“anastomo*”)。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：(“鎳鈦記憶合金”)AND(“加壓吻合夾”)AND (“胃”O(jiān)R“空腸”O(jiān)R“回腸”O(jiān)R“小腸”O(jiān)R“結腸”O(jiān)R“直腸”O(jiān)R“大腸”)AND (“吻合術”)，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征，采取主題詞聯(lián)合自由詞檢索。 1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：研究類型：納入研究為隨機對照試驗(RCT)；納入的研究，需要有實驗組和對照組。語種限中、英文；研究對象：納入病例均實行了消化道吻合術。患者年齡、性別及國籍不限，但各研究的基線一致；干預

23、措施：實驗組予NiTi CAC吻合，對照組予金屬釘吻合或手工吻合；結局指標：主要結局指標為吻合時間、術后排氣時間、術后住院時間，次要結局指標為相關不良反應。 1 資料和方法 Data and methods 1.1 檢索策略 檢索PubMed，Embase，the Cochrane ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 排除標準：研究僅有摘要而無全文，重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的研究；綜述、病例報告、動物實驗等非臨床對2947 吳健瑜，等. 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 www.CRTER.org 照試驗。 1.3 文獻篩選及

24、資料提取 由2位研究者獨立閱讀題目與摘要，按照納入/排除標準決定是否納入研究，有爭議者交線可比性較好(圖1，2)。 2.4 Meta分析結果 2.4.1 吻合時間 共有9篇文章報道吻合時 與第3方討論解決。 1.4 質量評價 采用Cochrane手冊5.3版評價納入文獻質量。從以下7個方面評價：隨機分配方法；分配方案隱藏；參與者和研究人員盲法；結局評價者盲法；不完全結局報告；結果選擇性報告；其他偏倚。同時使用采用GRADEpro 3.6軟件對納入結局指標進行GRADE證據(jù)質量分級7。 1.5 統(tǒng)計學分析 使用RevMan 5.3軟件對相關研究指標進行Meta分析。計量資料(連續(xù)型變量)用標準化

25、均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示，計數(shù)(二分類變量)資料采用相對危險度(RR)及其95%CI表示。異質性檢驗使用I2檢驗。若P 0.05，I2 1.6 序貫分析 采用TSA v0.9軟件對Meta分析無統(tǒng)計學異質性的指標進行序貫分析。以樣本量為期望信息量(required information size，RIS)，根據(jù)Meta分析結果設置相對危險度減少率和對照組事件發(fā)生率，進行試驗序貫分析(TSA)8-9。 2 結果 Results 2.1 研究納入篩選 根據(jù)預先制定的檢索策略，共檢索獲取了164篇相關文獻，剔除重復文獻后為106篇，根據(jù)制定的納入/排除標準，通過閱讀題目和摘要，排除病例報

26、告、重復發(fā)表、綜述和動物實驗78篇，初步納入相關文獻28篇，查閱全文進一步篩選，排除缺少對照4篇、無主要結局指標6篇，最后納入18篇RCT文獻。 2.2 納入研究的特征 共納入18項研究2，10-26，包含 1 860例實行消化道吻合術患者，發(fā)表年份從2005年2016年，語種包含了中、英文。9篇文獻報道了吻合時 間10，12-14，16-17，19，21，23，16篇文獻報道了術后排氣時 間2，10-12，14-18，20-26，12篇文獻報道了術后住院時 間10-11，15-23，25，7篇文獻報道了不良反應2，14， 16，18，23-24，26 (表1)。 2.3 納入研究方法學質量評

27、價 納入的18項研究：有4項研究提及隨機序列，2項研究使用了隨機數(shù)表，1項研究采用隨機信封法，有1項研究采用擲幣法，所有研究均未對隨機方法進行具體描述；有1項研究告知了患者手術方案，其他研究均未提及分配隱藏以及盲法；所有研究未出現(xiàn)病例脫落；有1項研究未報告預設指標，其他研究皆未注冊，無法獲取研究方案，未報告的陰性結果不可知，選擇性偏倚不可知；所有研究未提到其他偏倚；納入文獻研究病歷的一般信息，如性別、年齡等差異較小，基2948 間10，12-14，16-17，19，21，23，合并后發(fā)現(xiàn)，異質性檢驗顯示，納入研究存在明顯異質性(P ，10-12，14-18，20-26，合并后發(fā)現(xiàn)，異質性檢驗顯

28、示無顯著差異(P=0.62，I2=0%)，故采用固定效應模型。NiTi CAC組相比對照組能減少術后排氣時間(MD=-0.14，95%CI：-0.22至-0.05，P=0.002) (圖4)。 2.4.3 術后住院時間 共有12篇文章報道術后住院時 間10-11，15-23，25，合并后發(fā)現(xiàn)，異質性檢驗顯示納入研究存在明顯異質性(P 2.4.4 不良反應 除了李良慶等2未提及排出時間外，其他研究均報告了NiTi CAC排出時間(7-39 d不等)。納入的18項研究中，王劍平等16報道了NiTi CAC組1例圍術期死亡(死于肺栓塞)，1例切口感染。林國鋒26報道了NiTi CAC組出現(xiàn)的3例吻合

29、口瘺、3例吻合口狹窄、7例切口感染。Nudelman等24報道了圍術期1例腸梗阻和1例肺栓塞并膈下膿腫。王劍平等14報道了2例陣發(fā)性腹痛。李良慶等18報道了出現(xiàn)在NiTi CAC組的2例切口感染。李良慶等2報道了4例切口感染。 2.4.5 發(fā)表偏倚 在上述療效評價指標的Meta分析中，以Meta分析結果中的標準誤(SEM)作為Y軸，以效應量(MD)作為X軸。漏斗圖分析結果表明基于術后住院時間的漏斗圖基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能性較低，而基于吻合時間、術后排氣時間指標的漏斗圖對稱性欠佳，提示存在潛在發(fā)表偏倚的可能性較大(圖6)，大散點集中分布在中部和頂部，提示樣本量尚可。 2.4.6 證據(jù)質量

30、評價 在局限性方面，文章的3個結局指標所納入文獻均存在隱藏分組缺失，盲法缺失；在不一致性方 面，吻合時間以及術后住院時間 2個指標存在異質性較大的問題；3個指標均為未發(fā)現(xiàn)存在間接性、不精確性、發(fā)表偏倚的問題。綜上，術后排氣時間的證據(jù)質量為中級；吻合時間和術后住院時間的證據(jù)質量均為低級(表2)。 2.4.7 序貫試驗分析 圖7顯示，累計的Z值穿過了傳統(tǒng)界值，同時也跨過了TSA界值，同時遠超期望的樣本量(RIS= 1 468)，表示Meta分析已經(jīng)獲得了肯定的結論，即NiTi CAC組改善術后排氣時間優(yōu)于對照組。 3 討論 Discussion 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾(NiTi CAC)是一種和M

31、urphy按鈕和生物降解環(huán)等腸道加壓吻合裝置類似，利用了鎳鈦 P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 吳健瑜，等. 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 www.CRTER.org 圖3 納入文獻的吻合時間分析 Figure 3 Meta-analysis of the anastomosis time reported in the included literatures 圖注：試驗組(NiTi CAC組)相比對照組能減少所需的吻合時間。 圖2 納入文獻的質量分析圖 Figure 2 Quality analysis

32、 of the included literatures 圖1 納入文獻的質量評價 Figure 1 Quality assessment of the included literatures 圖4 納入文獻的術后排氣時間分析 Figure 4 Meta-analysis of the exsufflation time reported in the included literatures 圖注：試驗組(NiTi CAC組)相比對照組能減少術后排氣時間。 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 2949 吳健瑜，等. 鎳鈦記憶合金加壓吻合夾在消

33、化道吻合術中的系統(tǒng)評價及序貫分析 www.CRTER.org 圖5 納入文獻的術后住院時間分析 Figure 5 Meta-analysis of the hospitalization time reported in the included literatures 圖注：兩組在術后住院時間上差異不顯著。 A B C 圖6 發(fā)表偏倚分析 Figure 6 Analysis of the publication bias 圖注：圖中A-C分別為吻合時間、術后排氣時間及住院時間的表偏倚分析漏斗圖。 表1 納入文獻的基本信息 Table 1 Basic information of the included literatures 研究 n 年齡(xs，歲) NiTi CAC組 30 20 90 80 40 51 41 40 367 2_干預措施 對照組 56.514.4 45.415.2 55