關節(jié)痛的定義和診治思路

1、關節(jié)痛的定義和診治思路發(fā) 熱發(fā)熱感染性疾病血液性疾病腫瘤風濕病性疾病復雜關節(jié)痛 發(fā)熱關節(jié)痛炎癥性風濕性疾?。≧A,AS）感染性（細菌、病毒）非炎癥性血液病，創(chuàng)傷，腫瘤,內(nèi)分泌風濕性疾病(OA)復雜關節(jié)炎與關節(jié)痛主觀癥狀客觀表現(xiàn)關節(jié)炎主觀癥狀客觀表現(xiàn)關節(jié)痛關節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關節(jié) 或 非關節(jié)病理過程的本質：炎性 或 非炎性受累程度：單關節(jié) 多關節(jié) 局部 廣泛累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇確定病程：急性 或 慢性伴發(fā)其他表現(xiàn)疾病的解剖定位：關節(jié) OR 非關節(jié)關節(jié)結構包括滑膜 關節(jié)液 關節(jié)軟骨 關節(jié)內(nèi)韌帶 關節(jié)囊 鄰近關節(jié)的骨非關節(jié)結構包括關節(jié)外支撐韌帶肌腱滑囊肌肉筋

2、膜骨骼神經(jīng)表覆皮膚疾病的解剖定位：關節(jié) OR 非關節(jié)主動活動疼痛而被動活動無痛。 。無骨擦音、不穩(wěn)或畸形。非關節(jié)疾病表現(xiàn)為深在而彌漫性疼痛、主動和被動活動受限。腫脹、骨擦音、不穩(wěn)、絞鎖現(xiàn)象或畸形關節(jié)疾病：查體鑒別 影響關節(jié)附屬結構的疾病鑒別類風濕關節(jié)炎(RA)腘窩囊腫（Baker囊腫）強直性脊柱炎(AS)附著點炎（踝及跟部肌腱受累）銀屑病關節(jié)炎(PSA)臘腸指（屈肌腱與關節(jié)同時受累）痛風(GOUT)單側肩的肌腱炎結核(TB)可引起肌腱炎病理過程性質：炎性 OR 非炎性 紅腫熱痛，全身表現(xiàn)，晨僵，實驗室證據(jù)炎性疾病伴腫脹和紅熱的疼痛，無炎癥和全身表現(xiàn)，無晨僵和輕晨僵，實驗室檢查陰性。非炎性疾病炎

3、性疾病感染性疾病淋球菌 結核等晶體誘發(fā)疾病痛風 假痛風等免疫相關性類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 反應性關節(jié)炎等特發(fā)性細菌感染痛風RA非炎性疾病外傷肩袖撕裂修復不良骨性關節(jié)炎腫瘤色素絨毛結節(jié)性滑膜炎疼痛放大纖維肌痛肩袖撕裂骨性關節(jié)炎色素絨毛結節(jié)性滑膜炎受累關節(jié)程度：單關節(jié) OR 多關節(jié)關節(jié)疾病單關節(jié)寡關節(jié) 2-4個關節(jié)多關節(jié) 大于4個關節(jié)局限性 外傷泛發(fā)性 纖維肌痛非關節(jié)疾病急性單關節(jié)晶體性關節(jié)炎外傷感染性關節(jié)炎：細菌、病毒、分枝桿菌萊姆病回紋型風濕病急性單關節(jié)炎慢性單關節(jié)炎慢性單關節(jié)炎感染性不明原因腫瘤炎癥性非炎癥性診斷需仔細慎重！寡關節(jié)（2-4個關節(jié)） 反應性關節(jié)炎：下肢 非對稱 銀屑病關節(jié)

4、炎： 散在分布于近端指間關節(jié)、 遠端指間關節(jié)、 掌指關節(jié) 非對稱 銀屑病關節(jié)炎多關節(jié)對稱包括類風濕關節(jié)炎結締組織病風濕熱(成人起病) 病毒性 萊姆病幼年型關節(jié)炎(全身型、多關節(jié)型)非對稱包括脊柱關節(jié)病晶體性關節(jié)炎確定病程（急性 或 慢性） 慢性急性6周0周 急性病程 細菌 病毒：微小病毒 B19, 風疹病毒 風濕熱 反應性關節(jié)炎 回紋型風濕病 晶體性關節(jié)炎：痛風 - 夜間發(fā)作 部分老年RA、部分銀屑病關節(jié)炎慢性病程類風濕關節(jié)炎 脊柱關節(jié)病骨性關節(jié)炎慢性痛風幼年型關節(jié)炎肥厚性骨關節(jié)病分枝桿菌和真菌性關節(jié)炎神經(jīng)性關節(jié)病(夏科氏關節(jié)病)持續(xù)時間類風濕關節(jié)炎：關節(jié)晨僵， 腫痛時間至少6周， 出現(xiàn)關節(jié)損

5、傷； 輕者滑膜肥厚、重者關節(jié)形強直。骨性關節(jié)炎：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感， 后期可產(chǎn)生骨性結節(jié)或畸形， 關節(jié)痛可能加重或無改變。持續(xù)時間痛風：多于2周內(nèi)發(fā)作的關節(jié)可完全恢復正常， 數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作； 大多病例侵犯的關節(jié)越來越多， 最終成為永久性慢性痛風性關 節(jié)炎，晚期可導致關節(jié)畸形和病殘。反應性關節(jié)炎：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復， 一般無關節(jié)和骨質破壞，不留后遺癥。累及部位：外周關節(jié) 雙側、對稱大小關節(jié)：類風濕關節(jié)炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 遠端指間關節(jié)：骨性關節(jié)炎、 銀屑病關節(jié)炎 第一跖趾關節(jié)：痛風中軸或中軸并外周炎癥性非炎癥性脊柱關節(jié)病骨性關節(jié)炎幼年特發(fā)性關節(jié)炎(全身型、多關節(jié)型

6、)彌漫性特發(fā)性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺發(fā)育不良 SAPHO綜合征滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎 褐黃病性關節(jié)炎缺乏尿黑酸氧化酶 痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎極少累及中軸！ 中軸脊柱受累的關節(jié)病強直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活動后減輕； 后期呈完全骨性強直， 無跳躍性區(qū)域受累。脊柱關節(jié)炎：（瑞特綜合征，銀屑病關節(jié)炎， 腸病性關節(jié)炎等）， 單側不對稱的骶髂關節(jié)炎； 少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎； 呈跳躍性區(qū)域受累， 表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。感染性：脊柱結核（POTT?。盒刈迪露魏脱怠０l(fā)病順序 增加：骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、 反應性關節(jié)炎 游走：風濕熱、淋球菌、奈瑟菌關節(jié)炎 間歇：痛風(早期

7、)、回紋型風濕病、 成人Still病關節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀骨性關節(jié)炎：一般無全身癥狀類風濕性關節(jié)炎：除關節(jié)癥狀外，可有發(fā)熱，乏力， 肌肉等附屬器官的損傷 大小魚際、骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎/皮肌炎：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛， 無力與萎縮 關節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀纖維肌痛綜合征：全身性疼痛，壓痛點及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡：44-63% 皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變按壓力約為4kg，按壓18個壓痛點中至少有11個疼痛 關節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀白塞?。?0-50%口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結節(jié)紅斑干燥綜合征：54%口干，眼干系統(tǒng)性硬化癥：60-80%皮膚的水腫和硬化關節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀瑞特綜合征：尿道炎

8、、虹膜炎和結膜炎以及關節(jié)炎等三聯(lián)征腸病性關節(jié)炎：20-62%常伴有潰瘍性結腸炎與克隆氏病銀屑病關節(jié)炎：特有的銀屑樣皮疹常見免疫相關性關節(jié)炎診治思路類風濕關節(jié)炎骨性關節(jié)炎強直性脊柱炎痛風類風濕關節(jié)炎病因未明的自身免疫性疾病復雜的、多因素的發(fā)病機制臨床經(jīng)過多變，致殘性，預后難料對稱性多關節(jié)慢性炎癥性疾病可伴有關節(jié)外系統(tǒng)性損害類風濕關節(jié)炎病理特點滑膜炎：大量淋巴細胞，漿細胞血管翳：侵蝕性，最易形成于滑膜皺褶處，可長入入軟骨下，導致囊性變，最終骨破壞血管炎類風濕關節(jié)炎臨床表現(xiàn)（關節(jié)）一般癥狀典型表現(xiàn)關節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動受限急性，慢性單關節(jié)，少關節(jié)，多關節(jié)對稱每個動關節(jié)均可受累關節(jié)受累部位關節(jié)外表

9、現(xiàn)滑囊炎/皮下結節(jié)類風濕關節(jié)炎關節(jié)外表現(xiàn)鞏膜炎鞏膜軟化干燥綜合征眼干口干淋巴結病心包炎腱鞘腫脹腱鞘炎淀粉樣變感覺運動多神經(jīng)病寰樞(椎)半脫位 （極少引起頸髓壓迫）胸腔積液纖維性肺泡炎Caplans綜合征小氣道疾病結節(jié)病貧血腕管綜合征血管炎引起甲褶損傷脾大（Feltys綜合征）下肢潰瘍踝部水腫類風濕關節(jié)炎自身抗體診斷價值分析抗體特異性%敏感性%抗CCP96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗體91.5536.68AKA89.0144.13132 RF72.4361.93164 RF80.2551.381128 RF90.5332.57 1987年修訂的RA分類標準1、晨僵: 至少1

10、小時 (6周)。2、多關節(jié)炎: 14個關節(jié)區(qū)中3個同時腫脹或積液 (6周) .3、手關節(jié)炎: 腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指 間關節(jié)腫脹(6周)。4、對稱性關節(jié)炎(6周)。5、皮下結節(jié)。6、 X線: 手和腕關節(jié)的X線改變。7、類風濕因子: 類風濕因子陽性(該滴度在正常 人的陽性率 10 至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準

11、骨性關節(jié)炎中年以后的慢性、退行性關節(jié)病多累及負重關節(jié)關節(jié)疼痛、變形和活動受限呈世界性分布，是最常見的關節(jié)炎骨性關節(jié)炎病理改變累及軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關節(jié)周圍組織軟骨破壞、軟骨下骨硬化、囊性變、代謝性骨贅形成骨關節(jié)炎與類風濕關節(jié)炎鑒別骨關節(jié)炎的特點ACR診斷標準（膝OA）臨床： 1.前月大多數(shù)時間有膝痛 2.有骨摩擦音 3.晨僵38歲 5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條即可診斷臨床+實驗室+放射學： 1.前月大多數(shù)時間有膝痛 2.骨贅形成 3.關節(jié)液檢查符合OA 4.年齡40歲 5.晨僵2個掌指關節(jié)腫脹2個10個指間關節(jié)中有畸形的1 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷髖OA診斷標準臨床： 1.前月大多數(shù)時間髖痛 2.內(nèi)旋15。 3.血沉45mm/h 4.屈曲15 。 6.晨僵50歲 8.內(nèi)旋時疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷 臨床+實驗室+放射學： 1.前月大多數(shù)時間髖痛 2.血沉420mol/l滑液、痛風結節(jié)抽吸物：尿酸鹽結晶X線檢查：軟組織腫脹、關節(jié)軟骨骨質鑿 蝕樣缺損、痛風石沉積痛風的診斷標準 ACR-1981具備以下三項中一項者可以確診關節(jié)液白細胞內(nèi)有尿酸鹽結晶痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶具有美國風濕病協(xié)會關于急性痛風性關節(jié)