關(guān)節(jié)痛的定義和診治思路

1、關(guān)節(jié)痛的定義和診治思路發(fā) 熱發(fā)熱感染性疾病血液性疾病腫瘤風(fēng)濕病性疾病復(fù)雜關(guān)節(jié)痛 發(fā)熱關(guān)節(jié)痛炎癥性風(fēng)濕性疾病（RA,AS）感染性（細(xì)菌、病毒）非炎癥性血液病，創(chuàng)傷，腫瘤,內(nèi)分泌風(fēng)濕性疾病(OA)復(fù)雜關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)痛主觀癥狀客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎主觀癥狀客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié) 或 非關(guān)節(jié)病理過(guò)程的本質(zhì)：炎性 或 非炎性受累程度：?jiǎn)侮P(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié) 局部 廣泛累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇確定病程：急性 或 慢性伴發(fā)其他表現(xiàn)疾病的解剖定位：關(guān)節(jié) OR 非關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括滑膜 關(guān)節(jié)液 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶 關(guān)節(jié)囊 鄰近關(guān)節(jié)的骨非關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)外支撐韌帶肌腱滑囊肌肉筋

2、膜骨骼神經(jīng)表覆皮膚疾病的解剖定位：關(guān)節(jié) OR 非關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)疼痛而被動(dòng)活動(dòng)無(wú)痛。 。無(wú)骨擦音、不穩(wěn)或畸形。非關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為深在而彌漫性疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。腫脹、骨擦音、不穩(wěn)、絞鎖現(xiàn)象或畸形關(guān)節(jié)疾?。翰轶w鑒別 影響關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的疾病鑒別類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)腘窩囊腫（Baker囊腫）強(qiáng)直性脊柱炎(AS)附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）痛風(fēng)(GOUT)單側(cè)肩的肌腱炎結(jié)核(TB)可引起肌腱炎病理過(guò)程性質(zhì)：炎性 OR 非炎性 紅腫熱痛，全身表現(xiàn)，晨僵，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)炎性疾病伴腫脹和紅熱的疼痛，無(wú)炎癥和全身表現(xiàn)，無(wú)晨僵和輕晨僵，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性。非炎性疾病炎

3、性疾病感染性疾病淋球菌 結(jié)核等晶體誘發(fā)疾病痛風(fēng) 假痛風(fēng)等免疫相關(guān)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等特發(fā)性細(xì)菌感染痛風(fēng)RA非炎性疾病外傷肩袖撕裂修復(fù)不良骨性關(guān)節(jié)炎腫瘤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎疼痛放大纖維肌痛肩袖撕裂骨性關(guān)節(jié)炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎受累關(guān)節(jié)程度：?jiǎn)侮P(guān)節(jié) OR 多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疾病單關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié) 2-4個(gè)關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié) 大于4個(gè)關(guān)節(jié)局限性 外傷泛發(fā)性 纖維肌痛非關(guān)節(jié)疾病急性單關(guān)節(jié)晶體性關(guān)節(jié)炎外傷感染性關(guān)節(jié)炎：細(xì)菌、病毒、分枝桿菌萊姆病回紋型風(fēng)濕病急性單關(guān)節(jié)炎慢性單關(guān)節(jié)炎慢性單關(guān)節(jié)炎感染性不明原因腫瘤炎癥性非炎癥性診斷需仔細(xì)慎重！寡關(guān)節(jié)（2-4個(gè)關(guān)節(jié)） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：下肢 非對(duì)稱 銀屑病關(guān)節(jié)

4、炎： 散在分布于近端指間關(guān)節(jié)、 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié) 非對(duì)稱 銀屑病關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)對(duì)稱包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病風(fēng)濕熱(成人起病) 病毒性 萊姆病幼年型關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型)非對(duì)稱包括脊柱關(guān)節(jié)病晶體性關(guān)節(jié)炎確定病程（急性 或 慢性） 慢性急性6周0周 急性病程 細(xì)菌 病毒：微小病毒 B19, 風(fēng)疹病毒 風(fēng)濕熱 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 回紋型風(fēng)濕病 晶體性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng) - 夜間發(fā)作 部分老年RA、部分銀屑病關(guān)節(jié)炎慢性病程類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)幼年型關(guān)節(jié)炎肥厚性骨關(guān)節(jié)病分枝桿菌和真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(夏科氏關(guān)節(jié)病)持續(xù)時(shí)間類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)晨僵， 腫痛時(shí)間至少6周， 出現(xiàn)關(guān)節(jié)損

5、傷； 輕者滑膜肥厚、重者關(guān)節(jié)形強(qiáng)直。骨性關(guān)節(jié)炎：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感， 后期可產(chǎn)生骨性結(jié)節(jié)或畸形， 關(guān)節(jié)痛可能加重或無(wú)改變。持續(xù)時(shí)間痛風(fēng)：多于2周內(nèi)發(fā)作的關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)正常， 數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作； 大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多， 最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān) 節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)， 一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。累及部位：外周關(guān)節(jié) 雙側(cè)、對(duì)稱大小關(guān)節(jié)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)炎、 銀屑病關(guān)節(jié)炎 第一跖趾關(guān)節(jié)：痛風(fēng)中軸或中軸并外周炎癥性非炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型

6、)彌漫性特發(fā)性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺發(fā)育不良 SAPHO綜合征滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎 褐黃病性關(guān)節(jié)炎缺乏尿黑酸氧化酶 痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎極少累及中軸！ 中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活動(dòng)后減輕； 后期呈完全骨性強(qiáng)直， 無(wú)跳躍性區(qū)域受累。脊柱關(guān)節(jié)炎：（瑞特綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎， 腸病性關(guān)節(jié)炎等）， 單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎； 少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎； 呈跳躍性區(qū)域受累， 表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT?。盒刈迪露魏脱怠０l(fā)病順序 增加：骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 游走：風(fēng)濕熱、淋球菌、奈瑟菌關(guān)節(jié)炎 間歇：痛風(fēng)(早期

7、)、回紋型風(fēng)濕病、 成人Still病關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀骨性關(guān)節(jié)炎：一般無(wú)全身癥狀類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：除關(guān)節(jié)癥狀外，可有發(fā)熱，乏力， 肌肉等附屬器官的損傷 大小魚(yú)際、骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎/皮肌炎：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛， 無(wú)力與萎縮 關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀纖維肌痛綜合征：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡：44-63% 皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變按壓力約為4kg，按壓18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛 關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀白塞病：30-50%口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑干燥綜合征：54%口干，眼干系統(tǒng)性硬化癥：60-80%皮膚的水腫和硬化關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀瑞特綜合征：尿道炎

8、、虹膜炎和結(jié)膜炎以及關(guān)節(jié)炎等三聯(lián)征腸病性關(guān)節(jié)炎：20-62%常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病銀屑病關(guān)節(jié)炎：特有的銀屑樣皮疹常見(jiàn)免疫相關(guān)性關(guān)節(jié)炎診治思路類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因未明的自身免疫性疾病復(fù)雜的、多因素的發(fā)病機(jī)制臨床經(jīng)過(guò)多變，致殘性，預(yù)后難料對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病可伴有關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性損害類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)滑膜炎：大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞血管翳：侵蝕性，最易形成于滑膜皺褶處，可長(zhǎng)入入軟骨下，導(dǎo)致囊性變，最終骨破壞血管炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)）一般癥狀典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動(dòng)受限急性，慢性單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)對(duì)稱每個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié)均可受累關(guān)節(jié)受累部位關(guān)節(jié)外表

9、現(xiàn)滑囊炎/皮下結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)鞏膜炎鞏膜軟化干燥綜合征眼干口干淋巴結(jié)病心包炎腱鞘腫脹腱鞘炎淀粉樣變感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病寰樞(椎)半脫位 （極少引起頸髓壓迫）胸腔積液纖維性肺泡炎Caplans綜合征小氣道疾病結(jié)節(jié)病貧血腕管綜合征血管炎引起甲褶損傷脾大（Feltys綜合征）下肢潰瘍踝部水腫類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自身抗體診斷價(jià)值分析抗體特異性%敏感性%抗CCP96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗體91.5536.68AKA89.0144.13132 RF72.4361.93164 RF80.2551.381128 RF90.5332.57 1987年修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵: 至少1

10、小時(shí) (6周)。2、多關(guān)節(jié)炎: 14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中3個(gè)同時(shí)腫脹或積液 (6周) .3、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹(6周)。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、 X線: 手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類(lèi)風(fēng)濕因子: 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常 人的陽(yáng)性率 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

11、骨性關(guān)節(jié)炎中年以后的慢性、退行性關(guān)節(jié)病多累及負(fù)重關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限呈世界性分布，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎病理改變累及軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織軟骨破壞、軟骨下骨硬化、囊性變、代謝性骨贅形成骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）臨床： 1.前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2.有骨摩擦音 3.晨僵38歲 5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條即可診斷臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)： 1.前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2.骨贅形成 3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA 4.年齡40歲 5.晨僵2個(gè)掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)10個(gè)指間關(guān)節(jié)中有畸形的1 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷髖OA診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床： 1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2.內(nèi)旋15。 3.血沉45mm/h 4.屈曲15 。 6.晨僵50歲 8.內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷 臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)： 1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2.血沉420mol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶X線檢查：軟組織腫脹、關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)鑿 蝕樣缺損、痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ACR-1981具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶具有美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)