人衛(wèi)版外科學(xué)燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蟄傷第一、二、三節(jié)課件

1、第十三章 燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蜇傷第一節(jié)熱熱力燒傷第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷第三節(jié) 凍傷重點難點熟悉了解掌握掌握熱力燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷的診斷和處理原則燒傷休克的診斷和防治、燒傷感染的診斷和防治凍結(jié)性凍傷和非凍結(jié)性凍傷的臨床表現(xiàn)和防治熱力燒傷第一節(jié)一、什么是燒傷 燒傷 通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害。 熱燒傷 是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。 通常所稱的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。 外科

2、學(xué)（第9版） 燒傷是平時和戰(zhàn)時的常見病之一，平時年發(fā)病率約為總?cè)丝?10，其中10%的病人需住院治療。現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的發(fā)展，特別是燃燒武器的應(yīng)用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。 根據(jù)燒傷病理生理特點，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為體液滲出期（休克期）、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期和康復(fù)期四期，也有將后兩期合并，稱為修復(fù)康復(fù)期。各期之間相互交錯，無明顯界限，燒傷越重，其關(guān)系越密切。外科學(xué)（第9版）（一）面積的估計 是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。有多種估計方法。國內(nèi)常用中國九分法和手掌法。二、燒傷面積、深度判斷外科學(xué)（第9版）中國九分法中國九分法： 將全

3、身體表面積劃分為若干9%的等分 外科學(xué)（第9版）成人體表各部分所占百分比示意圖手掌法手掌法： 無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%。若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計。外科學(xué)（第9版）（二）深度的估計習(xí)慣用三度四分法熱燒傷深度分度示意圖外科學(xué)（第9版） 1. 度燒傷 又稱紅斑性燒傷。為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，局部紅腫。生發(fā)層健在，增殖再生能力強。常于短期內(nèi)（37天）脫屑痊愈，不遺留瘢痕?？捎猩爻林?，絕大多數(shù)可在短期內(nèi)恢復(fù)至正常膚色。度燒傷左下肢度燒傷（陽光暴曬所致）外科學(xué)（第9版） 2. 度燒傷 又稱水皰性燒傷。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為： （1）

4、淺度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫，有大小不一水皰，去除水皰腐皮后，可見創(chuàng)面潮紅、脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)。創(chuàng)面質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后可有色素沉著，不留瘢痕，皮膚功能良好。外科學(xué)（第9版）淺度燒傷水皰淺度燒傷創(chuàng)面淺度燒傷大水皰外科學(xué)（第9版） （2） 深度燒傷 傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛感疼痛?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〖t色小點，傷后12天更為明顯。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件，仍可再生上皮。如無感染，一般3

5、4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收縮引起的局部功能障礙。深度燒傷深度燒傷外科學(xué)（第9版） 3. 度燒傷 又稱為焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。創(chuàng)面蠟白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺?？梢姶执笏ㄈ臉渲钛芫W(wǎng)。由于皮膚及其附件全部被毀，34周后焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形。焦痂型燒傷外科學(xué)（第9版） 對燒傷深度的估計，也有 “四度五分法”， 在三度四分法的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，它將三度四分法的度燒傷再分為度（全層皮膚燒傷）和度（傷及皮下、肌肉、血管、

6、骨組織），其余不變。外科學(xué)（第9版）（三）燒傷嚴(yán)重程度判斷 輕度燒傷：面積10%以下的度燒傷。 中度燒傷：總面積11%30%的度燒傷，或度燒傷面積不足10%。 重度燒傷：燒傷面積在31%50%，或度燒傷面積在11%20%之間，或燒傷面積雖不到上述百分比，但有下列情況之一者：全身情況較重或已有休克；較重的復(fù)合傷；中、重度吸入性損傷。 特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或度面積20%以上。 外科學(xué)（第9版）三、燒傷治療原則（一）小面積淺度燒傷 按外科原則，及時給予清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，大多能自行愈合。（二）大面積深度燒傷 1. 早期及時補液，迅速糾正休克，維持呼吸道通暢； 2. 使用有效抗生素，及時有效地防治

7、全身性感染； 3. 盡早切除深度燒傷組織，用自、異體皮移植覆蓋，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少感染來源； 4. 積極治療嚴(yán)重吸入性損傷，采取有效措施防治臟器功能障礙； 5. 早期重視心理、外觀和功能的康復(fù)。 外科學(xué)（第9版）（一）現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送 1.迅速去除致傷原因 （1）滅火：盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服。 （2）迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場。 （3）及時冷療：防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，減輕疼痛、減少滲出。 2. 及時發(fā)現(xiàn)和處理危及病人生命的情況 如心跳及呼吸停止、對大出血、嚴(yán)重中毒等。 3. 妥善保護(hù)創(chuàng)面 在現(xiàn)場可用干凈敷料或布類保護(hù)，或行簡單包扎后送醫(yī)院處理。避免用有色藥物涂抹，增加

8、對燒傷深度判定的困難。 四、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理外科學(xué)（第9版） 4. 保持呼吸道通暢 火焰燒傷常伴煙霧、熱力等吸入性損傷，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。合并CO中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，有條件者應(yīng)吸入氧氣。 5. 其他救治措施 應(yīng)迅速建立靜脈通道加快輸液，現(xiàn)場不具備輸液條件者，可口服含鹽飲料，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。安慰和鼓勵病人，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷?。┑?。 6. 轉(zhuǎn)送 嚴(yán)重大面積燒傷早期應(yīng)避免長途轉(zhuǎn)送，燒傷面積較大者, 如不能在傷后12小時內(nèi)送到附近醫(yī)院，應(yīng)在當(dāng)?shù)胤e極抗休克治療，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液

9、通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢，途中最好有醫(yī)護(hù)人員陪同。外科學(xué)（第9版）（二）入院后初期處理 1輕度燒傷 主要為創(chuàng)面處理，創(chuàng)面可用1：1000苯扎溴銨或1：2000氯己定清洗、移除異物。 淺度水皰皮如無污染應(yīng)予保留，深度燒傷的水皰皮應(yīng)予清除。 如用包扎療法，內(nèi)層用油質(zhì)紗布，可添加適量抗生素，外層用吸水敷料均勻包扎，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)周5cm。面、頸與會陰部燒傷不適合包扎處，則予以暴露療法。 疼痛較明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補液，如無禁忌，可酌情進(jìn)食。使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。外科學(xué)（第9版） 2中、重度燒傷 應(yīng)按下列程序處理：簡要了解受傷史后，記錄血壓、脈搏、呼吸，注意有無吸入性損傷

10、及其他合并傷，嚴(yán)重吸入性損傷應(yīng)及早行氣管切開。立即建立靜脈輸液通道，按照補液公式輸液防治休克。留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量、比重、pH，并注意有無血紅蛋白尿。清創(chuàng)，估算燒傷面積和深度（應(yīng)繪圖示意）。特別應(yīng)注意肢體、軀干有無度環(huán)狀焦痂的壓迫，如影響血液循環(huán)或呼吸，應(yīng)行焦痂切開減張術(shù)。按燒傷面積、深度和補液反應(yīng)，調(diào)整制定第一個24小時的輸液計劃。廣泛大面積深度燒傷一般采用暴露療法。注射破傷風(fēng)抗毒素血清，并用抗生素治療防治感染。外科學(xué)（第9版）五、燒傷休克（一）臨床表現(xiàn)與診斷 心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱。血壓的變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。呼吸淺、快。尿量減少：是低血容量休克的一個重要標(biāo)志，

11、成人每小時尿量低于20ml常示血容量不足?？诳孰y忍，在小兒特別明顯。煩躁不安，是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。周邊靜脈充盈不良、肢端涼，畏冷。血液化驗，常出現(xiàn)血液濃縮（血細(xì)胞比容升高）、低血鈉、低蛋白、酸中毒。外科學(xué)（第9版）（二）休克防治 補液治療是防治燒傷休克最重要的措施，在按補液公式進(jìn)行“容量補充”的同時，還可給予心肌保護(hù)或心力扶持藥物，進(jìn)行“動力扶持”。 補液量常根據(jù)病人的燒傷面積和體重計算。 三醫(yī)大補液公式：傷后第1個24小時補液量：成人每1%、度燒傷面積每千克體重補充電解質(zhì)液1ml和膠體液0.5ml（膠體及電解質(zhì)比例為21），另加基礎(chǔ)水分2000ml。 傷后前8小時內(nèi)輸入一半, 后1

12、6小時補入另一半。傷后第2個24小時補液量：膠體及電解質(zhì)均為第一個24小時實際輸入量的一半，5%葡萄糖溶液補充水分2000 ml（小兒另按年齡、體重計算）。外科學(xué)（第9版） 廣泛深度燒傷者與小兒燒傷膠體及電解質(zhì)比例可改為11。第二個24小時，膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000 ml。 補液公式只是估計量，應(yīng)仔細(xì)觀察病人尿量、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時調(diào)整輸液的量與質(zhì)。外科學(xué)（第9版）（三）休克監(jiān)測 抗休克治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察以下指標(biāo)，根據(jù)病人對治療的反應(yīng)，隨時調(diào)整輸液的速度和成分。 每小

13、時尿量每千克體重每小時不低于1ml。 病人安靜，無煩躁不安，無明顯口渴。 脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下，呼吸平穩(wěn)。 收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。 有條件者可檢測中心靜脈壓、血氣、血乳酸等。 如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應(yīng)加快輸液速度。在注意輸液的同時，特別應(yīng)注意呼吸道的通暢。外科學(xué)（第9版）六、燒傷全身性感染（一）燒傷感染的主要原因1. 創(chuàng)面大量壞死組織和滲出成為微生物良好的培養(yǎng)基；2. 嚴(yán)重?zé)齻m傷在體表，腸黏膜屏障有明顯的應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素等均可移位，腸道可成為內(nèi)源性感染的重要來源。3. 吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染的幾率高。4. 長時

14、間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管感染是最常見的醫(yī)源性感染。外科學(xué)（第9版）早期診斷和治療是防治燒傷全身性感染的關(guān)鍵。診斷主要依據(jù)：1. 性格改變，興奮、多語、定向障礙，或淡漠、幻覺、迫害妄想。2. 體溫驟升或驟降，體溫驟升者，起病時常伴有寒戰(zhàn)；體溫不升者常示為嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。4. 創(chuàng)面驟變。創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。5. 白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。其他如血糖、臟器功能都可能變化。 （二）燒傷全身性感染的診斷 外科學(xué)（第9版） 1. 積極糾正休克 防治組織器官缺血缺氧損害、維護(hù)機體的防御功能，保護(hù)腸黏膜屏障，對防止感染有重要意義。 2

15、. 正確處理創(chuàng)面 燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。 3. 合理應(yīng)用抗生素 針對致病菌選擇抗生素，貴在病菌侵入伊始及時用藥。 4. 其他綜合措施 包括營養(yǎng)支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂、維護(hù)臟器功能等。（三）燒傷全身性感染的防治原則 外科學(xué)（第9版）七、創(chuàng)面處理 （一）簡單清創(chuàng) 指燒傷早期在不對病人造成較大干擾前提下的簡單清創(chuàng)方法。在早期創(chuàng)面處理時，除化學(xué)燒傷及合并毒素或嚴(yán)重污染者外，多采用簡單清創(chuàng)，主要目的是清潔及消毒創(chuàng)面，清除殘留異物及污染物，盡量減輕徹底清創(chuàng)刷洗創(chuàng)面對傷員的強烈刺激和危害。外科學(xué)（第9版）早期清創(chuàng)后的非手術(shù)

16、治療：可采用包扎治療、半暴露治療和暴露療法。（二）早期清創(chuàng)后創(chuàng)面的處理1. 度燒傷：無需特殊處理，能自行消退。但應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)面，如燒灼感重，可涂薄層油脂。2. 小面積淺度燒傷：如水皰皮完整，應(yīng)予保存，只需抽去水皰液，消毒包扎，水皰皮可充當(dāng)生物敷料，保護(hù)創(chuàng)面、減痛，且有利于創(chuàng)面愈合。如水皰皮已撕脫，可以無菌油性敷料包扎。除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合。外科學(xué)（第9版） （三）深度燒傷處理 由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌易于定植，應(yīng)外用抗菌藥物。常用的有效外用藥有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附等。

17、外用抗菌藥物只能一定程度抑制細(xì)菌生長。 深度和度燒傷多主張采用積極的手術(shù)治療，包括早期切痂或削痂，并立即皮膚移植。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，降低臟器并發(fā)癥，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。外科學(xué)（第9版）電燒傷和化學(xué)燒傷第二節(jié)一、電燒傷 （一）定義 電流通過人體所引起的燒傷稱為電燒傷。其嚴(yán)重程度取決于電流強度和性質(zhì)（交流或直流、頻率）、電壓、接觸部位的電阻、接觸時間長短和電流在體內(nèi)經(jīng)路等因素。外科學(xué)（第9版） （二）臨床表現(xiàn) 1. 全身性損害（電損傷） 輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙；重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復(fù)。電休克恢復(fù)后，病人在短期內(nèi)可遺留頭暈、

18、心悸、耳鳴、眼花、聽覺或視力障礙等，但多能自行恢復(fù)。電流通過頭部者以后可發(fā)生白內(nèi)障。 2. 局部損害（電燒傷） 有“入口”和“出口”，入口較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、骨骼，損傷范圍常外小內(nèi)大；沒有明顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于鄰近血管的損害，常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。 外科學(xué)（第9版）電燒傷入口電燒傷出口電燒傷入口和出口創(chuàng)面外科學(xué)（第9版） （三）電燒傷治療 1.現(xiàn)場急救 使病人迅速脫離電源，用干木棒、干竹桿等不導(dǎo)電的物體將電源撥開，或立即關(guān)閉電閘等。如病人呼吸、心跳已停止，即應(yīng)行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)

19、蘇措施。復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。 2.液體復(fù)蘇 早期補液量應(yīng)多于一般燒傷。對深部組織損傷應(yīng)充分估計，由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭。為此，在多補充液體的同時，應(yīng)補充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可用甘露醇利尿，每小時尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。外科學(xué)（第9版） 3. 創(chuàng)面處理 清創(chuàng)時應(yīng)注意切開減張，盡早切除壞死組織植皮，包括可疑的間生態(tài)組織。當(dāng)組織缺損多，肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼暴露者，在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時覆蓋，23天后，再行探查，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。床旁常備止血帶與止血包，

20、防血管破裂大量出血而致休克。 4. 早期全身應(yīng)用抗生素 應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過氧化氫溶液沖洗、濕敷。注射破傷風(fēng)抗毒素。外科學(xué)（第9版）二、化學(xué)燒傷 （一）定義 由化學(xué)制劑引起的燒傷?；瘜W(xué)燒傷的特點是有些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒?；瘜W(xué)燒傷的防治，無論在平時或戰(zhàn)時都很重要。 外科學(xué)（第9版）1. 立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物。2. 連續(xù)大量清水沖洗，時間應(yīng)不少于30分鐘。注意五官的沖洗，以免嚴(yán)重角膜損傷致盲或?qū)е缕渌蠊?. 急救時使用中和劑并非上策，除耽誤時間外，還可因匆忙中濃度選擇不當(dāng)或中和反應(yīng)中產(chǎn)熱而加重?fù)p害。4

21、. 早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排出毒性物質(zhì)。5. 已明確為化學(xué)毒物致傷者，應(yīng)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?二) 一般處理原則 外科學(xué)（第9版） （三）酸燒傷 常見的是硫酸、硝酸和鹽酸燒傷，均可使組織脫水，組織蛋白沉淀、凝固，故一般無水皰。 硫酸燒傷后痂呈深棕色，硝酸者為黃褐色，鹽酸者為黃色。 一般燒傷越深，痂的顏色越深，質(zhì)地越硬，痂內(nèi)陷也越深。早期感染較輕，淺度多可痂下愈合；深度燒傷脫痂較遲，脫痂后肉芽創(chuàng)面愈合較慢，因而瘢痕增生常較一般燒傷明顯。 創(chuàng)面處理同一般燒傷。外科學(xué)（第9版） （四）堿燒傷 以氫氧化納、氨、石灰及電石燒傷較常見。 強堿可使組織細(xì)胞脫水并皂化脂肪, 堿離子還可與蛋白結(jié)合

22、，形成可溶性蛋白, 向深部組織穿透，若早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起劇痛。 苛性堿燒傷創(chuàng)面呈黏滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水皰，創(chuàng)面較深。焦痂或壞死組織脫落后，創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，常不易愈合。 強堿燒傷后急救時要盡早沖洗，時間至少30分鐘。一般不主張用中和劑。如創(chuàng)面pH達(dá)7以上，可用2%硼酸濕敷創(chuàng)面，再沖洗。沖洗后最好采用暴露療法，以便觀察創(chuàng)面變化，深度燒傷應(yīng)盡早切痂植皮。其余處理同一般燒傷。 外科學(xué)（第9版）（四）磷燒傷 除因皮膚上的磷接觸空氣自燃引起燒傷外，還由于磷燃燒氧化后生成五氧化二磷，對細(xì)胞有脫水和奪氧作用，遇水則形成磷酸，造成磷酸燒傷，使創(chuàng)面繼續(xù)加深。磷吸收后能引起肝、

23、腎、心、肺等臟器損害。 急救時應(yīng)將傷處浸入水中，以隔絕氧氣，以免繼續(xù)燃燒。應(yīng)在水下移除磷粒，用1%硫酸銅涂布，可形成無毒性的磷化銅，便于識別和移除。但必須控制硫酸銅的濃度不超過1%，以免銅中毒。忌用油脂類敷料，可用3%5%碳酸氫鈉濕敷包扎。 深度磷燒傷，應(yīng)盡早切痂植皮，受侵犯的肌肉應(yīng)廣泛切除。如肌肉受侵范圍較廣或侵及骨骼，必要時可考慮截肢，以防嚴(yán)重或致死性磷中毒。 外科學(xué)（第9版）凍傷第三節(jié)一、什么是凍傷 凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，分兩類：一類稱非凍結(jié)性凍傷，由10以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手等。另一類稱凍結(jié)性凍傷，由冰點以下的低溫（一般在-5以

24、下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。外科學(xué)（第9版）二、非凍結(jié)性凍傷 （一）臨床表現(xiàn) 1. 足、手等部位常見，先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚蒼白，可起水皰； 2. 去除水皰皮后見創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液； 3. 并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍。 4. 常有個體易發(fā)因素，易復(fù)發(fā)，可能與患病后局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。外科學(xué)（第9版） （二）預(yù)防和治療 1. 冬季在野外勞動、執(zhí)勤時，應(yīng)有防寒、防水服裝。 2. 患過凍瘡者、特別是兒童，在寒冷季節(jié)應(yīng)注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防凍瘡霜劑。 3. 發(fā)生凍瘡后，局部表皮未糜爛者可涂凍瘡膏，每日濕敷數(shù)次。 4. 有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質(zhì)甾的

25、軟膏，也可用凍瘡膏。 5. 戰(zhàn)壕足、水浸足除了局部處理，還可用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán)。 外科學(xué)（第9版）第三、凍結(jié)性凍傷一節(jié) （一）臨床表現(xiàn) 1. 局部表現(xiàn)：凍傷創(chuàng)面依損害程度一般分為四度。（1）度（紅斑性凍傷） 損傷在表皮層。受凍皮膚紅腫、充血，自覺熱、癢或灼痛。癥狀多在數(shù)日后消失。愈合后除表皮脫落外，不留瘢痕。（2）度（水皰性凍傷） 損傷達(dá)真皮層。除上述癥狀外，紅腫更顯著，伴有水皰，皰內(nèi)為血清樣液，有時可為血性。局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對針刺、冷、熱感覺消失。12天后皰內(nèi)液體吸收，形成痂皮。如無感染，23周后脫痂痊愈，一般少有瘢痕。外科學(xué)（第9版） （3）度（焦痂性凍傷）

26、 損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可深至皮下組織、肌肉、骨骼，甚至使整個肢體壞死。開始復(fù)溫后，可表現(xiàn)為二度凍傷，但水皰為血性，隨后皮膚逐漸變褐、變黑，以至壞死。有的一開始皮膚即變白，逐漸壞死。一般多為干性壞死，但如有廣泛血栓形成、水腫和感染時，也可為濕性壞死。 （4）度凍傷（壞疽性凍傷） 損傷深達(dá)肌肉、骨骼，甚至肢體壞死，表面呈死灰色、無水皰；壞死組織與健康組織的分界在20日左右明顯，通常呈干性壞死，也可并發(fā)感染而成濕性壞疽。局部表現(xiàn)類似三度凍傷，治愈后多留有功能障礙或致殘。 外科學(xué)（第9版） 2. 全身表現(xiàn) 全身凍傷開始時有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力、打呵欠等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肢體僵硬、幻覺或意識模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸驟停