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文檔簡(jiǎn)介
1、 案例分析黏液血便伴大便性狀及習(xí)慣改變現(xiàn)病史260歲男性。主訴:解粘液血便伴大便性狀及習(xí)慣改變半年。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解粘液便,偶伴少量鮮血,伴大便性狀改變,大便變細(xì),大便次數(shù)增多,每天35次,每次量不多,未就診,半年來(lái)大便帶血量稍增多,大便次數(shù)逐漸增至每天810次。高血壓病史1年余,長(zhǎng)期口服降壓藥,血壓控制尚可,否認(rèn)腸道腫瘤家族史。體格檢查3體溫 36.8;脈搏 72次/min;呼吸 20次/min;血壓 151/93mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺查體無(wú)特殊。腹壁平坦,無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟,無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛。全腹未及包塊。肝脾肋下未觸及,
2、肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛,腹部移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,4次/分。直腸指檢:肛門括約肌張力可,距肛門 8cm觸及腫物,腫物環(huán)繞腸腔1周,質(zhì)韌,固定,腸腔變小,指套退出染少量暗紅色血。思考題14入院診斷?直腸腫物:直腸癌?高血壓病II級(jí)。診療方案?腸鏡獲取病理診斷。影像學(xué)評(píng)估分期??刂蒲獕?。實(shí)驗(yàn)室檢查5血常規(guī):WBC 8.337x109/L,NEUR 55%,HGB 141 g/L,PLT 330 x109/L。大便常規(guī):紅細(xì)胞 0/Hp,潛血+,糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白+。生化: K 3.95 mmol/L,Na 138 mmol/L,GLU 4.65 mmol/L,BUN 4.87 mmol/L,Cr 87.
3、94 umol/l,Alb 42.09 g/L。血腫瘤標(biāo)志物:CEA 4.28 ng/ml,CA199 4.70 U/ml。纖維結(jié)腸鏡6進(jìn)鏡至距肛緣約8cm,見(jiàn)環(huán)周腫物堵塞腸腔,內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。腫物質(zhì)脆,易出血,多點(diǎn)活檢。病理:直腸高分化腺癌。經(jīng)直腸超聲7腫物下緣距肛門約100mm,因腸腔狹窄無(wú)法繼續(xù)置入探頭。直腸壁局限性增厚,呈實(shí)性腫物,幾乎累及腸壁全周(uT3),最厚處約12mm,位置固定,形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清,內(nèi)部呈均勻低回聲,局部累及腸周脂肪組織。CDFI:腫塊內(nèi)部及周邊見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)。所見(jiàn)腸壁周圍未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)回聲,CDFI未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。胸腹盆增強(qiáng)CT8直腸中上段腸壁不規(guī)
4、則增厚,累及腸壁全周,呈軟組織腫塊突向腔內(nèi),最厚處達(dá)12mm,局部腸腔狹窄,腫塊下緣距肛緣約74mm,累及腸管約51mm,增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。病變段腸管外緣毛糙,見(jiàn)條索狀影,未明顯侵犯周圍器官。直腸上動(dòng)脈旁見(jiàn)一腫大淋巴結(jié),短徑約7mm。未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆腔增強(qiáng)MR9直腸上段腸壁增厚,最大層面約11mm,縱徑約46mm,病變環(huán)繞腸管3/4全周,遠(yuǎn)端距肛緣約11mm。平掃呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào),DWI呈高信號(hào),增強(qiáng)后呈欠均勻明顯強(qiáng)化。病變浸潤(rùn)腸壁全層,并呈結(jié)節(jié)、條索樣突出于直腸系膜內(nèi),最明顯處大于5mm,與腹膜返折及毗鄰器官分界清晰。直腸上動(dòng)脈旁見(jiàn)2枚短徑5mm淋巴結(jié),最大短徑約7mm。思考題210臨床
5、診斷?直腸上段癌 cT3(壁外浸潤(rùn)深度5mm)N1bM0,IIIB期。高血壓病II級(jí)。治療方案?直腸腺癌病理診斷明確,cT3N1M0,指南建議新輔助放化療?;颊呤中g(shù)意愿強(qiáng)烈,要求先行手術(shù)。手術(shù)方案112017年10月13日行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(低前切除)。全直腸系膜切除(TME)。吻合口距肛緣約5cm,距齒狀線約1cm。未行回腸造口。Cormans Colon and Rectal Surgery, 6ed. 2012 術(shù)后病理(大體)12(中央淋巴結(jié))送檢灰紅色結(jié)節(jié)3枚,直徑0.30.6cm。(中間淋巴結(jié))送檢灰紅色結(jié)節(jié)7枚,直徑0.20.6cm。(腸旁淋巴結(jié))送檢灰紅色結(jié)節(jié)2枚,直徑均0.
6、5cm。(腸上淋巴結(jié))送檢灰紅色結(jié)節(jié)6枚,直徑0.20.6cm。(近端)送檢灰紅色組織一塊,直徑2cm。6.(遠(yuǎn)端)送檢灰紅色組織一塊,直徑1.8cm。(直腸腫瘤切除標(biāo)本)送檢腸管一段,長(zhǎng)16cm,距一切緣4cm,另一切緣7.5cm處見(jiàn)一潰瘍型腫物,大小4cmx3.5cm,切面灰白色,質(zhì)中,腫物浸潤(rùn)深度0.1cm,其余腸粘膜面可見(jiàn)4枚粘膜凸起,一枚息肉,直徑0.20.5cm,上附腸系膜組織一塊,大小16cmx7cmx1cm。術(shù)后病理(鏡下)13(中央淋巴結(jié))淋巴結(jié)3枚,均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/3)。(中間淋巴結(jié))淋巴結(jié)5枚,均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/5)。(腸旁淋巴結(jié))淋巴結(jié)4枚,均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/4)。(腸上淋巴結(jié))淋巴結(jié)5枚,均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/5)。(近端)腸壁組織,未見(jiàn)癌累及。(遠(yuǎn)端)腸壁組織,未見(jiàn)癌累及。(直腸腫瘤切除標(biāo)本)直腸中分化腺癌,級(jí),浸潤(rùn)至漿膜下脂肪組織內(nèi)(T3),腫瘤間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞聚集,伴淋巴濾泡形成,脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓,神經(jīng)束未見(jiàn)癌浸潤(rùn),另見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)3枚,均見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(3/3),息肉為管狀腺瘤,環(huán)周切緣未見(jiàn)癌累及。免疫組化:Ki-67約60%腫瘤細(xì)胞(+),CK20(+),CDX2(+),CK7(-),HER2(-),Braf(-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)。思考題314術(shù)后診斷?直腸上段中分化腺癌pT3N1bM
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