人衛(wèi)版外科學(xué)急性化膿性腹膜炎第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎課件

1、急性化膿性腹膜炎第三十三章 第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎第二節(jié) 腹腔膿腫第三節(jié) 腹腔間隔室綜合征急性彌漫性腹膜炎第一節(jié)急性化膿性腹膜炎是外科最常見的急腹癥 腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎癥 可由細(xì)菌感染，化學(xué)性刺激或者物理性損傷引起概 述1.按病因分類：細(xì)菌性和非細(xì)菌性2.按臨床經(jīng)過分類：急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機(jī)制分類：原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累及范圍分類：彌漫性和局限性 分 類 壁層腹膜腹膜 臟層腹膜腹膜腔 腹腔 腹膜腔 網(wǎng)膜囊 腹膜具有很強(qiáng)的吸收力，可吸收腹腔內(nèi)的積液，血液，空氣和毒素 解 剖壁腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)，腰神經(jīng)的分支）支配，對刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部

2、疼痛、壓痛和反射性的肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆 解 剖臟腹膜受自主神經(jīng)（來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢）支配，對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周痛和腹中部； 重刺激時(shí)?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹 解 剖急性腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛 臟腹膜 自主神經(jīng) 內(nèi)臟神經(jīng)軀體痛 壁腹膜 脊神經(jīng)牽涉痛內(nèi)臟痛到達(dá)一定程度牽涉體表痛膽囊病變右側(cè)肩胛輸尿管痙攣陰囊附近腹膜的生理作用：潤滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動度大，能夠移動到所及

3、的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用在正常情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體 腹膜微觀結(jié)構(gòu)腹膜的表面是一層扁平的間皮細(xì)胞，排列規(guī)則。深面依次為基底膜，漿膜下層，富含血管的結(jié)締組織，脂肪細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，膠原和彈力纖維。腹膜有很多皺襞，其面積與全身皮膚面積相等（1.72.0m2） 腹膜的電鏡掃描圖像膈肌下面，間皮細(xì)胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開口于腹腔，集合淋巴管的直徑大于細(xì)菌直徑，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半臥位時(shí)，腹膜吸收細(xì)菌延遲，減緩腹膜毒素吸收腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)，尿素及一些小分子能透過

4、腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。急性炎癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細(xì)胞可吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生黏連，以防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，造成腹腔內(nèi)的廣泛纖維性粘連，若導(dǎo)致腸管成角，扭曲或成團(tuán)塊，則引起腸梗阻 1.繼發(fā)性腹膜炎 （secondary peritonitis）1） 消化道急性穿孔急性闌尾炎壞疽穿孔：含有細(xì)菌的滲出液腹腔擴(kuò)散腹膜炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔：胃腸內(nèi)容物流入腹腔化學(xué)刺激化學(xué)性腹膜炎繼發(fā)感染化膿性腹膜炎急性膽囊炎：膽囊壁壞死穿孔膽汁性腹膜炎極為嚴(yán)重 急性彌漫性腹膜

5、炎的病因1.繼發(fā)性腹膜炎 （secondary peritonitis）2）腹腔內(nèi)急性炎癥和感染：急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性胰腺炎，壞死性腸炎，憩室炎，克羅恩病；肝膿腫，急性輸卵管炎 3）急性腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，嵌頓疝，腸系膜血管栓塞引起的絞窄性腸梗阻4）腹部外傷：腹壁穿透性損傷，腹部閉合性損傷 5）醫(yī)源性：胃腸道吻合口瘺，膽瘺，胰瘺，術(shù)后近期腹腔內(nèi)出血，異物存留 急性彌漫性腹膜炎的病因 繼發(fā)性腹膜炎的常見原因繼發(fā)性腹膜炎的病原菌：主要是胃腸道內(nèi)的常住菌群大腸埃希菌最多見，其次是厭氧擬桿菌，鏈球菌，變形桿菌。一般都是混合性感染，故毒性較強(qiáng)2.原發(fā)性腹膜炎 （primary periton

6、itis）細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑：1）血行播散：致病菌（鏈球菌，肺炎雙球菌）從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散至 腹膜2）上行性感染：女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔3）直接擴(kuò)散：泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔4）透壁性感染：肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱等機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即有可能 通過腸壁進(jìn)入腹膜腔又稱為自發(fā)性腹膜炎，即腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶 原發(fā)性腹膜炎的病原菌：多為單一細(xì)菌感染常見的溶血性鏈球菌，產(chǎn)生膿液稀薄無臭氣病理生理腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素。大量

7、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟撘?。以大腸埃希菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞便的特殊臭味 早期破壞細(xì)菌和毒素后期損害器官阻斷三羧酸循環(huán)MOSF細(xì)菌及其產(chǎn)物（內(nèi)毒素）刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子（TNF ）、白介素-1（IL-l）、IL-6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，細(xì)胞因子的濃度能夠反映腹膜炎的嚴(yán)重程度 NO細(xì)胞缺氧腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中，腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和貧血，加之發(fā)

8、熱，嘔吐，腸麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使得血容量明顯減少，導(dǎo)致低血容量休克，同時(shí)細(xì)菌毒素入血而引發(fā)感染性休克腹膜炎結(jié)局的決定因素1.病人全身的和腹膜局部的防御能力 2.污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間 年輕體壯，抵抗力強(qiáng)致病菌毒力弱病變損害輕局限性腹膜炎吸收痊愈局限性膿腫年老體弱，抵抗力差致病菌毒力強(qiáng)病變損害重MOSF由于病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的 1.腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)：疼痛的程度與發(fā)病原因、炎癥的輕重、年齡及身體素質(zhì)有關(guān)。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽及轉(zhuǎn)動身體時(shí)疼痛加劇。病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散至全腹 2.惡心、嘔吐

9、：早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心，吐出物為胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可嘔吐黃綠色膽汁，或者棕褐色糞水樣物臨床表現(xiàn)3.體溫、脈搏：與炎癥輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一 4.感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。進(jìn)展后可出現(xiàn)面色蒼白，虛弱，眼窩凹陷，皮膚干燥，四肢發(fā)涼，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌干苔厚，脈細(xì)微弱，血壓下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克 臨床表現(xiàn) 5.腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。 腹部壓痛（t

10、enderness）、腹肌緊張（rigidity）和反跳痛（rebound tenderness）是腹膜炎的典型體征，尤在原發(fā)病灶部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不一。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，木板樣強(qiáng)直。老年人，幼兒或極度衰弱者腹肌緊張可不明顯，易被忽略。臨床表現(xiàn) 5.腹部體征： 叩診鼓音胃腸脹氣 肝濁音界縮小或消失胃十二指腸穿孔 腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動性濁音 聽診腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失 直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫 血液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中

11、性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)輔助檢查 血液分析檢查報(bào)告單示例立位腹部平片 小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象 胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見有膈下游離氣體 超聲檢查：無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低、可查出腹腔內(nèi)積液，并能夠動態(tài)觀察 超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺：根據(jù)叩診或超聲檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性穿刺抽液 輔助檢查根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病因結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水 胃十二指腸急性穿孔抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)?急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略有臭氣 絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭味重 出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高 輔助檢查CT：無

12、創(chuàng)、準(zhǔn)確、費(fèi)用高，病因?qū)W診斷 腹膜炎時(shí)腹脹明顯，超聲檢查難以確診。CT檢查對腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變診斷幫助較大，準(zhǔn)確率可達(dá)95%其他輔助檢查經(jīng)肛門直腸穿刺：盆腔膿腫陰道后穹隆穿刺：針對盆腔積液輔助檢查病史癥狀和體征白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類腹部X線檢查腹腔穿刺直腸指診后穹隆穿刺檢查超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷 應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，還是由肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致 診 斷 腹膜炎治療原則在糾正感染中毒的同時(shí)，盡快找到急性腹膜炎的原因并根除 分為非手術(shù)和手術(shù)治療 治 療1.非手術(shù)療法適應(yīng)證：病情較輕，或病史較長超過24小時(shí)，且腹部體征減輕或有減輕趨勢者，或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者 體位：一般取半

13、臥位半臥位促使腹腔積液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；且促使臟器下移，腹肌松弛，減輕擠壓膈肌而改善呼吸和循環(huán) 禁食、胃腸減壓抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減少流入和積氣，改善胃腸壁血運(yùn)，有利于炎癥局限和吸收，促進(jìn)蠕動治 療1.非手術(shù)療法糾正水電解質(zhì)紊亂計(jì)算出入量，補(bǔ)充晶體，膠體，糾正缺水和酸堿平衡。病情嚴(yán)重者應(yīng)輸血漿和白蛋白。調(diào)整輸液速度，維持尿量3050ml/h。重癥合并休克時(shí)，可應(yīng)用激素以減輕病情。適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物 抗生素大多是混合感染，廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整選用抗生素是科學(xué)合理的 抗生素治療不能替代手術(shù)治療 治 療1.

14、非手術(shù)療法補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持 急性腹膜炎的代謝率為正常人的140%，每日需要的熱量達(dá)30004000kcal。輸入葡萄糖，白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng) 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧已經(jīng)確診，治療方案確定的病人，可用鎮(zhèn)痛劑，診斷不清的暫時(shí)不能用 治 療2.手術(shù)治療目的消除污染來源清理感染病灶去除腹腔內(nèi)感染積液降低細(xì)菌數(shù)量治 療（1）手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），癥狀及體征不緩解反而加重者 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎 腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn)者

15、腹膜炎病因不明，無局限趨勢 治 療（3）處理原發(fā)病 切口選擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口 探查：保護(hù)腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為了找到病灶可分離一部分粘連 處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間不超過12小時(shí)，可做胃大部切除術(shù)，壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時(shí)，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置等（2）麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉治 療（4）清理腹腔開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，清除食物殘?jiān)?、糞便和異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi) 生理鹽水灌洗腹腔至清潔 病人高熱時(shí)可用410生理鹽水灌洗，有助于降溫 腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利于引流 是否向腹腔內(nèi)放入抗生素，尚有爭議 治 療（5）充分引流目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引