肺部感染、腸梗阻的護理查房

1、護理查房主講人：XX目錄Contents1病例簡介主要內(nèi)容2護理原則3出院指導11病例簡介姓名：王克義職業(yè)：農(nóng)民性別：男工作單位：無年齡：76歲住址：宿遷泗洪縣界集鎮(zhèn)王灘村13組婚姻：已婚供 史 者：患者兒子出 生 地：江蘇宿遷泗洪入院日期：2015-11-06 14:55民族：漢族記錄日期：2015-11-06 17:56基本資料現(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因地出現(xiàn)腹痛不適，以右上腹為主，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，初未重視，后腹痛癥狀逐漸加重，2015.10.31就診于鎮(zhèn)醫(yī)院，腹部平片示:腸管見液氣平，彩超示膽囊積液，予藥物治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解。于201

2、5.11.1就診泗洪縣醫(yī)院，查腹部CT示：結腸、小腸腸管積氣，考慮腸梗阻，予補液、胃腸減壓、抗感染等治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，血壓進行性下降，少尿，神志欠清，且相關檢查提示肝腎功能指標升高，血白細胞計數(shù)升高，考慮為感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，患者肝腎功能指標逐漸正常，但患者仍神志不清，時有煩躁，期間查頭胸部CT+全腹部增強示：老年腦改變，兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，左上肺少許炎癥，腸梗阻較前減輕，膽囊較大，脂肪肝。為進一步診治于2015.11.3轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院急診,入院時，患者神志欠佳，輕度煩躁，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛大汗，無明顯咳嗽咳痰，無咯血，無惡心嘔吐，腹痛較前稍好轉(zhuǎn)，

3、無腹瀉，無肢體偏癱。主訴：腹痛10余天，神志模糊6天 病史既往史：既往體質(zhì)一般，有血壓偏高史數(shù)年，曾間斷服藥，具體不詳，近期血壓尚可；否認“冠心病，糖尿病”史，否認有“肝炎、結核”等傳染病史；否認重大手術及外傷史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：出生并生長于原籍，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行地區(qū)居住史；有吸旱煙史50年余，偶有飲酒，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；無冶游史；適齡婚配，育有一子一女，配偶及孩子均體健。 家族史：否認家族中有結核、哮喘、腫瘤等疾病患者。病史T：36.9 ，P：82 次/分，R：21 次/分，BP：114/76mmHg，SP

4、O2 95% 神志欠清，輕度煩躁，推車入病房，呼之能睜眼，答題欠佳，查體欠合作。全身皮膚粘膜無黃染，未及出血點及瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱、眼等未見異常。胸廓未見明顯畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙側呼吸運動對稱，兩肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少許濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟查體無異常。腹無膨隆，無靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛可疑陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphys征陰性，未觸及包塊，移動性濁音陰性，肝腎查體無異常，腸鳴音5次/分。肛門生殖器未查。余查體未見異常。體格檢查腹部CT（泗洪人民醫(yī)院2015-11-1）示： 結腸、小腸腸管積氣，考慮腸梗阻。頭顱CT（江蘇省人民醫(yī)院2

5、015-11-3）示： 雙側島葉皮層下梗死灶可能，雙側篩竇炎癥。血常規(guī)（2015-11-05江蘇省人民醫(yī)院）示： WBC 19.9x109/L，N 79.50%，RBC 3.19x1012/L，HGB 104g/L，PLT 239x109/L。 輔助檢查入院診斷：肺部感染 腸梗阻并出血 消化道腫瘤待排 休克 膽囊炎 診療計劃：完善相關檢查，進一步明確診斷，評估病情；心電、血壓監(jiān)護，替考拉寧、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，注射用蘭索拉唑護胃，胸腺五肽注射液增強機體免疫力，維持水電解質(zhì)平衡等治療；與家屬溝通病情，告病危，密觀病情變化。診斷與治療2015-11-06 18:00 搶救記錄

6、：急查血氣提示輕度呼吸型堿中毒，低血糖。予靜脈補鉀、補糖，并監(jiān)測血糖變化。同時予心電、血壓監(jiān)護，替考拉寧、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，注射用蘭索拉唑護胃，胸腺五肽注射液增強機體免疫力。2015-11-06 19:20 患者行股靜脈穿刺，局部縫線固定。手術順利，密切觀察病情變化。病程記錄2015-11-07 08:55 患者復查血常規(guī)白細胞正常，但血紅蛋白及紅細胞偏低，且生化示白蛋白偏低，今日予以營養(yǎng)支持治療。加用血必凈預防膿毒血癥。入量超出量1685ml，予以澤通利尿。 2015-11-08 10:00 神經(jīng)內(nèi)科會診予加用奧氮平處理。追問病史，患者既往可能有痔瘡，肛門指檢未觸及腫

7、塊，指套可見有新鮮血跡，予九華痔瘡栓應用。2015-11-09 10:00 患者白蛋白偏低，今予輸注白蛋白糾正。患者現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，腹痛好轉(zhuǎn)，昨有排氣，囑今停禁食，改為鼻飼流質(zhì)，繼續(xù)予吸氧、心電監(jiān)護、抗感染、補液等治療，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶等，觀察病情變化。 病程記錄2015-11-09 17:40 搶救記錄：患者于16:30左右解暗紅色血便一次，量約400ml，急查血壓90/60mmHg左右，心率在90次/分左右，繼續(xù)予心電監(jiān)護、善寧繼續(xù)泵入，繼續(xù)予多巴胺維持血壓，同時加強補液，予止血藥應用。2015-11-10 10:00 患者近日有便血，為暗紅色，考慮為消化道出血，擇期行全腹部增

8、強CT檢查?；颊哐装Y指標仍偏高，囑繼續(xù)加強抗感染補液治療，維持血壓等生命體征穩(wěn)定?；颊哐矸勖干愿?，尿淀粉酶正常，結合患者既往腹部檢查，暫不考慮急性胰腺炎，可繼續(xù)予善寧泵入。病程記錄2015-11-11 10:00 患者訴今有排氣三次，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無呼吸困難，無腹痛腹脹腹瀉，大便未解。24h液體出入量：入量2624ml，出量2220ml。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。2015-11-12 10:00 患者訴今有肛門排氣1次，偶有腹部不適感，無腹痛腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無呼吸困難，大便未解。24h液體出入量：入量2978ml，

9、出量4090ml。復查胸部CT及全腹部增強CT示：右肺下葉小片狀高密度，少許炎癥？建議隨訪。兩側胸腔少量積液；兩下肺少許肺組織膨脹不全。兩肺尖及兩下肺少許陳舊灶。兩側胸膜局部增厚。主動脈、兩側髂總動脈及左側髂內(nèi)動脈起始處粥樣硬化。前列腺體積稍大，患者現(xiàn)病情較前好轉(zhuǎn)，今出院。病程記錄主診斷：肺部感染 其他診斷：腸梗阻并出血 消化道腫瘤待排 休克 膽囊炎 出院診斷22護理原則護理評估患者Autar 評分 9 分跌倒/墜床危險因素 總分 1 分壓瘡危險因素 總分 14 分護理診斷241氣體交換受損疼痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量腹痛3護理目標1、病人主訴疼痛減輕或緩解，日常生活能自理；2、病人住院期間能

10、維持正常氣體交換，疾病未加重；3、病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦；4、患者焦慮情緒緩解，能很好配合治療。護理診斷與措施1.疼痛：與梗阻后腸管膨脹、炎癥刺激或創(chuàng)傷有關。護理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。囑病人注意休息，給予舒適的體位，保持安靜，以保存體力。指導病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如聽音樂，看報紙、雜志，參加一些力所能及的娛樂活動等。疼痛劇烈時及時報告，并協(xié)助其日常生活。護理評價：患者疼痛緩解。護理診斷與措施護理措施：保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L/分。嚴密觀察病人生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。定時翻身拍背，促進有效排

11、痰遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。2. 氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關護理診斷與措施護理措施：監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關護理診斷與措施護理措施：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。熱情接待病人，向患者介紹手術的方法、預后及成功的病例。積極

12、開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關知識，讓病人充分了解相關的知識。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕病人的心理負擔，同時鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)面對疾病和治療。護理評價：患者焦慮情緒明顯緩解。4. 焦慮 與擔心疾病預后有關導尿管護理保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。 防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡合碘消毒尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次。 多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結晶，予以膀胱沖洗。訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。 病人作檢查時，可攜集尿袋前往。胃管護理胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。鼻飼服藥時應將藥片研碎，溶解后在注入。鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。 每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38左右為宜。灌注量不宜過多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。 33健康教育注意天氣的變化、保暖、避免受涼，保持整潔