外科學(xué)教學(xué)課件：第六章 麻醉

1、1第六章 麻 醉 (anesthesia)2 共7學(xué)時第六章第一節(jié) 緒論第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第三節(jié) 全身麻醉(重點）第四節(jié) 局部麻醉（重點)第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉（重點）第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第七節(jié) 體外循環(huán)第七章第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇（重點）3第一節(jié) 緒 論4古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、冷凍51846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。 William T. G. Morton (1819-1

2、868)6麻醉的目的消除手術(shù)疼痛保障病人安全為手術(shù)創(chuàng)造條件7鎮(zhèn)靜（遺忘）無痛肌肉松馳抑制反射理想麻醉安全舒適、術(shù)后恢復(fù)8臨床麻醉手術(shù)室內(nèi)手術(shù)室外：無痛治療急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測治療疼痛治療現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology9 局部浸潤麻醉全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉 其他技術(shù) 氣管及支氣管插管 肌松藥臨床應(yīng)用 全身低溫（低溫麻醉） 控制性降壓MAC(監(jiān)護性麻醉治療） 部位麻醉 (局部麻醉) 椎管內(nèi)阻滯 （椎管內(nèi)麻醉） 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉） 神經(jīng)叢阻滯(臂叢、頸叢) 神經(jīng)阻滯(尺神經(jīng)、指（趾）神經(jīng)、坐骨神經(jīng)) 區(qū)域阻滯 表面麻醉 第一節(jié)10第二節(jié)

3、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、麻醉前病情評估第二節(jié)嚴重者可危及病人的生命12麻醉風(fēng)險性大小與手術(shù)大小不一致一、麻醉前病情評估分級*標(biāo) 準(zhǔn)死亡率（%）體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.270.40并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.824.30并存病嚴重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.8023.0無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人確診為腦死亡9.4050.7ASA 病情分級和圍手術(shù)期死亡率*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加。第二節(jié)13二、麻醉前準(zhǔn)備事項糾正或改善病理生理狀態(tài)： 改善營養(yǎng),糾

4、正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) Hb80g/L,K+3.0mM 血壓180/100mmHg 停止吸煙至少2周 血糖8.3mmol/L，尿糖(+)，尿酮體陰性胃腸道的準(zhǔn)備: 成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食812小時，禁飲4小時 小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時，禁飲2-3小時 飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時，可清醒氣管內(nèi)插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備心理方面的準(zhǔn)備；知情同意第二節(jié)14(一)麻醉前用藥目的：消除病人對手術(shù)的緊張心情,提高痛閾；抑制呼吸道腺體的分泌功能,消除迷走神經(jīng)反射。(二)藥物選擇：鎮(zhèn)靜藥抗膽堿藥,鎮(zhèn)痛藥;麻醉前30-60分鐘肌肉注射;特殊情況: 心動過速者、甲亢病人不用或少用抗膽堿藥；心

5、臟病病人用東莨菪堿。三、麻醉前用藥（premedication)第二節(jié)15三、麻醉前用藥(三)常用藥物：藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥口服2.55mg肌注0.040.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital) 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.10.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine) 哌替啶(pethidine) 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine) 東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.010.0

6、2mg/kg肌注0.20.6mg第二節(jié)16第三節(jié)全身麻醉17全身麻醉定義 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。麻醉深度與藥物濃度有關(guān)；麻醉過程是可逆的。第三節(jié)18第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥二、麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)19氣體麻醉藥： 笑氣（N2O）。在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（N2O的鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。揮發(fā)性麻醉藥：鹵素類。在室溫

7、和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。揮發(fā)罐第三節(jié)一、全身麻醉藥吸入麻醉藥（inhalation anesthetics)20第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣支氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣支吸收回路呼吸機肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入麻醉藥在機體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運211、吸入麻醉藥的理化性質(zhì)與藥理性能最低肺泡有效濃度（MAC，minimum alveolar concentration）： 吸入麻醉藥的效能。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個 大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā) 生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。 即：吸入麻醉藥作用強度的半數(shù)有效量（ED

8、50)。 第三節(jié)22分配系數(shù)：麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度 比 血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度。血/氣分配系數(shù)越低，吸入麻醉藥的可控性越好，麻醉誘導(dǎo)、恢復(fù)時間越短。單位容積血液中該氣體的溶解量。油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥的脂溶性。油/氣分配系數(shù)越小，麻醉作用強度越小。第三節(jié)23第三節(jié)藥 物油/氣MAC（%）笑 氣1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙 醚651.9異氟烷981.15恩氟烷981.7氟 烷2240.75242、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ） 吸入麻醉藥肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送

9、和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素：通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)血/氣分配系數(shù)心排出量（CO）第三節(jié)253、代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大 部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝 酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。第三節(jié)26第三節(jié)氧化亞氮（笑氣，Nitrous oxide, N2O) MAC為105%，常用濃度50% 70%，吸入50N2O有一定鎮(zhèn)痛作用,大于60可產(chǎn)生遺忘作用。對呼吸道無刺激，幾乎全部以原型由呼吸道排出。N2O 可使封閉空腔內(nèi)壓力升高。27恩氟烷MAC為1.70vol%，常

10、用濃度0.5% 2%;約2%-5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F有腎毒性。深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。第三節(jié)28異氟烷（異氟醚）MAC為1.15%，有刺激味。升高顱內(nèi)壓的作用較恩氟烷輕。對冠脈有擴張作用，并有冠脈竊流的可能。對肝腎功能無明顯影響。對外周血管擴張明顯，可用于控制性降壓。第三節(jié)29七氟烷（七氟醚,sevoflurane ）肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達0.5時所需時間為32秒。循環(huán)穩(wěn)定（可降低外周血管阻力）在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解。氣味無刺激性，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。第三節(jié)30地氟烷（地氟醚）麻醉性能較弱,MAC為6.0%-7.

11、25%。FA/FI容易達到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，肝、腎毒性很低。需要特殊的蒸發(fā)器，價格較貴。第三節(jié)31藥 物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 氣441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.032靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics) 靜脈麻醉藥通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，其優(yōu)點為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無

12、環(huán)境污染。要經(jīng)過肝臟代謝及腎臟排泄。第三節(jié)33硫噴妥鈉（thiopental sodium）強堿性（pH 10-11），常用濃度為2.5%；靜脈注射后，首先到達血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存；可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓；經(jīng)典的靜脈麻醉藥；小兒基礎(chǔ)麻醉。第三節(jié)34氯胺酮（ketamine)分離麻醉鎮(zhèn)痛作用顯著；增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率；有興奮交感神經(jīng)作用，但對心肌有抑制作用；對呼吸的影響較輕；氣道分泌物增加，但對支氣管平滑肌有松弛作用；適合于小兒基礎(chǔ)麻醉。！ 可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀；！ 使眼壓和顱內(nèi)壓升高。第三節(jié)35依托

13、咪酯（etomidate)對心率、血壓及心排出量的影響均很??；適用于年老體弱和危重病人的麻醉；肌陣攣、對靜脈有刺激性；可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。第三節(jié)36咪達唑侖（midazolam)鎮(zhèn)靜催眠作用約為安定的1.5-2倍；靜注1-2mg病人即可入睡，可作為麻醉前用藥、麻醉輔助用藥、全麻誘導(dǎo)。第三節(jié)37丙泊酚（異丙酚，propofol）室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑；起效快，維持時間僅為310分鐘，停藥后蘇醒快而完全；心肌的直接抑制作用及血管舒張作用，較等效劑量的硫噴妥鈉為重；明顯抑制呼吸的作用。全麻誘導(dǎo)；靜脈持續(xù)輸注用于麻醉維持；用于門診手術(shù)的麻醉（MAC）具有較大優(yōu)越性。目前使用最廣

14、泛的靜脈麻醉藥第三節(jié)38肌肉松弛藥（muscle relaxants) 肌松藥只能阻斷骨骼肌神經(jīng)-肌傳導(dǎo)功能而使其麻痹，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。第三節(jié)39使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮；膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強效應(yīng)。去極化肌松藥和乙酰膽堿與乙酰膽堿受體競爭性結(jié)合；沒有肌纖維成束收縮；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。非去極化肌松藥與過量乙酰膽堿作用似，但其作用時間較長和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性第三節(jié)40肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）泮

15、庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可松）阿曲庫銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)41琥珀膽堿（succinylcholine,scoline）起效快，肌肉松弛完全且短暫，肌松開始前常有肌震顫； 琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。 大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。肌強直可引起眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高。應(yīng)用：靜脈快速誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管。第三節(jié)42泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）肌松作用強、作用時間較長；40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。第三節(jié)43維庫溴銨（萬可松）（

16、vecuronium）肌松作用強，為泮庫溴銨的1-1.5倍,但作用時間較短；主要在肝內(nèi)代謝，嚴重肝腎功能障礙者慎用。應(yīng)用廣泛：氣管內(nèi)插管和全麻維持期間的肌松。第三節(jié)44羅庫溴銨（愛可松）（rocuronium）中效肌松藥，起效最快的非去極化肌松藥；無組胺釋放作用，有特異性拮抗藥。第三節(jié)45順式阿曲庫銨（cisatracurium）肌松作用較強，臨床劑量范圍內(nèi)不會引起組胺釋放；主要通過霍夫曼（Hofmann）降解，不依賴肝腎功能。可用于嚴重肝、腎功能障礙者。第三節(jié)46應(yīng)用肌松藥的注意事項保持呼吸道通暢；不能單獨應(yīng)用；嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；體溫降低可延長肌松作

17、用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增強非去極化松藥的作用；重癥肌無力慎用非去極化肌松藥。部分肌松藥有組胺釋放作用。第三節(jié)47麻醉性鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)嗎啡 能鎮(zhèn)痛，有成癮性； 能使小動脈和靜脈擴張，但對心肌無明顯抑制作用； 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 應(yīng)用：麻醉前用藥和麻醉輔助藥。哌替啶（度冷?。?鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。對心肌收縮力有抑制作用，有成癮性。 應(yīng)用：麻醉前用藥和麻醉輔助藥。48第三節(jié)芬太尼(fentanyl) 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75-125倍，持續(xù)30分鐘； 對呼吸有抑制作用，對血壓影響小。瑞芬太尼(remifentanil) 超短效鎮(zhèn)痛藥； 對循環(huán)有影響； 應(yīng)用：麻

18、醉維持舒芬太尼（sufentanil） 鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5-10倍； 呼吸抑制持續(xù)時間較芬太尼短49二、麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用（一）氣源（二）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng) 將新鮮氣體和吸入麻醉藥輸送到病人的 呼吸道內(nèi)，并將病人呼出的氣體排出到體外。（四）麻醉呼吸器（ventilator）供給氧氣、吸入麻醉藥和進行人工、機械呼吸。第三節(jié)50呼吸機蒸發(fā)器呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表51三、氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation)是將氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的：麻醉期間保持病人呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道，及時

19、吸出氣管內(nèi)分泌物或血液，麻醉醫(yī)師可遠離手術(shù)區(qū)；進行有效的人工或機械通氣；吸入全身麻醉藥的應(yīng)用；心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭進行機械通氣、危重病人搶救等。第三節(jié)52主要內(nèi)容（一）經(jīng)口腔明視插管（二）經(jīng)鼻腔插管（三）經(jīng)氣管造瘺口插管 第三節(jié)535455氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒脫落、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、喉頭及支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣道呼吸阻力增加（過細、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；導(dǎo)管插入太淺，意外脫落。第三節(jié)56四、全身麻醉的實施 誘導(dǎo) 維持 恢復(fù) 全身麻醉的誘導(dǎo)（induction of anest

20、hesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法（面罩吸入法）靜脈誘導(dǎo)法 1.面罩吸入純氧23min，增加氧儲備； 2. 靜脈麻醉藥、肌松藥; 3. 氣管內(nèi)插管第三節(jié)57全身麻醉的維持：吸入麻醉藥維持 N20-O2-揮發(fā)性麻醉藥，必要時予肌松藥靜脈麻醉藥維持 單次法、分次法 連續(xù)注入法（微量泵注射、靶控輸注）復(fù)合全身麻醉 58目的： 取長補短，保證麻醉誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)的平穩(wěn)、迅速。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA） 靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥靜吸復(fù)合麻醉第三節(jié)復(fù)合全身麻醉59五

21、、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理呼吸系統(tǒng)： 反流與誤吸；呼吸道梗阻；通氣量不足 （hypoventilation）；低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)： 低血壓（hypotension)；高血壓(hypertension)；心律失常神經(jīng)系統(tǒng)： 蘇醒延遲；術(shù)中知曉；高熱；第三節(jié)60反流與誤吸第三節(jié)誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達70%。固體食物可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻，胃液可引起肺損傷。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。61原因：病人意識消失、吞咽及咳嗽反射喪失、賁門松弛 。時機：麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴格

22、禁食禁飲。處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、置胃管、抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時行氣管內(nèi)灌洗。反流與誤吸62呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼾聲、鼻翼扇動、三凹征）最常見原因：舌后墜、口腔咽喉部積存分泌物及異物阻塞，喉水腫、喉痙攣處理： 頭后仰、托下頜、置入口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、 除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧、緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。下呼吸道梗阻：第三節(jié)63舌后墜第三節(jié)仰頭提頦法(頭后仰法）下

23、頜推舉法（托下頜法）64口咽通氣道鼻咽通氣道6566低氧血癥吸空氣時，SpO290%，PaO260mmHg或吸純氧時PaO290mmHg即可診斷為低氧血癥。常見原因：麻醉機的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。肺不張誤吸肺水腫第三節(jié)67低血壓(hypotension)麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。臨床表現(xiàn)：少尿或代謝性酸中毒，器官灌注不足。常見原因：麻醉過深、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射、其他（過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下）。第三節(jié)68高血壓(hypertension)舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于

24、基礎(chǔ)值的30%。常見原因： 麻醉過淺； 與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲亢、 嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥； 手術(shù)、麻醉操作有關(guān)； 通氣不足引起CO2蓄積；第三節(jié)69心律失常(arrhythmia)竇性心動過速：麻醉過淺、低血容量、貧血及缺氧竇性心動過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏：對血流動力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。第三節(jié)70定義： 全身麻醉后超過2小時意識仍不恢復(fù)。 常見原因：麻醉藥物過量，低溫，肝腎功能障 礙，低氧血癥，嚴重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝 異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦梗塞、出血）。處理： 維持

25、呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對癥處理。蘇醒延遲71高熱、抽搐和驚厥機體中心體溫高于38。最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。處理：吸氧、物理降溫（重點頭部）。警惕惡性高熱。第三節(jié)72第四節(jié) 局部麻醉73一、局部麻醉定義、特點第四節(jié) 用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻（local anesthesia)。廣義局麻包括椎管內(nèi)麻醉。 可保持病人意識清醒；適用于較表淺、局限的手術(shù)；也可干擾重要器官功能。74二、方法第四節(jié)1、表面麻醉2、局部浸潤麻醉3、區(qū)域阻滯754、神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)組織指（趾）神經(jīng)組

26、織7778三、局麻藥的分類第四節(jié)類型 名稱 作用特點酯類 普魯卡因 麻醉效能弱，作用時間短 丁卡因 麻醉效能強，作用時間長 酰胺類 利多卡因 麻醉作用和效能時間均為中等 布比卡因 麻醉效能強，作用時間長 羅哌卡因 與布比卡因類似，但毒性較低成人局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為 400mg，表麻為100mg局部浸潤麻醉：成人一次限量1g成人一次限量表麻為40mg，神經(jīng)阻滯為80mg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外： 0.25 0.7550150mg蛛網(wǎng)膜下腔：0.5715mg.作用時間最長，成人限量150mg低濃度時僅阻滯感覺神經(jīng)，心臟毒性低，成人限量150mg79四、局麻藥的不良反應(yīng)及防治第四節(jié)毒性反應(yīng)原因：一次

27、用量超過病人的耐受量； 誤注入血管內(nèi)； 作用部位血管豐富，未減量或未加腎 上腺素； 病人因體質(zhì)衰弱等。癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眩暈、多語、吵鬧、理智喪失、血壓升高、心率增快、煩躁、肌痙攣、抽搐、驚厥等過敏反應(yīng)罕見！80治療1）立即停止局麻藥注入；2）早期吸氧、補液，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，咪 唑安定iM或iV；3）抽搐、驚厥者可用咪唑安定或硫賁妥鈉, 效果不佳者可用肌松劑，控制呼吸；4）呼吸循環(huán)支持療法。第四節(jié)81第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉82第五節(jié) 椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一是硬膜外腔。如將局麻藥注入上述腔隙中，即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。 根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(

28、腰麻）、硬膜外間隙阻滯及腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural block，CSE)，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。83一、椎管的解剖脊椎：由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎和4節(jié)尾椎組成。成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。脊神經(jīng)：31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。 脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2椎體上緣，新生兒在L3下緣。 第五節(jié)84第五節(jié)8587二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理 成人腦脊液總量為120150ml，脊蛛 網(wǎng)膜下腔僅占2530ml 腦脊液pH 7.35，比重1.0031.009 腦脊液在腰麻時起稀釋和擴散局麻藥 的作用腦脊液第五節(jié)88藥物作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面用量小、但濃度高 硬膜外腔阻滯： 蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根 椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng) 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神 經(jīng)根和脊髓表面89麻醉平面與阻滯作用 脊神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)冷覺溫