大三歷年耳鼻喉苑

1、鼻 解剖1）外鼻1.支架：軟骨支架 鼻外側(cè)軟骨（鼻背板）/鼻中隔軟骨（鼻隔板），大翼軟骨骨支架 額骨鼻突，鼻骨，上頜骨2.梨狀孔：鼻骨（上），上頜骨（外），顎骨突起（下）圍成。3.鼻尖，鼻翼處，炎癥易神經(jīng)末梢，痛感明顯。汗腺，皮脂腺多，易發(fā)痤瘡，癤腫，酒渣鼻。4.外鼻靜脈正向經(jīng)內(nèi)眥靜脈面靜脈頸內(nèi)靜脈，逆向可經(jīng)內(nèi)眥靜脈眼上靜脈眼下靜脈海綿竇。面部靜脈無瓣膜，血液可雙向，故可致海綿竇血栓性靜脈炎。5.三角區(qū)：鼻根與上唇三角區(qū)域，此處發(fā)生可致海綿竇血栓性靜脈炎。2）鼻腔固有鼻腔：經(jīng)鼻內(nèi)孔和鼻（汗腺皮脂腺多，易發(fā)生癤腫，疼痛明顯）相交通，鼻前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔，固有鼻腔后界為后鼻孔。分四個壁1.

2、頂壁：前段由鼻骨和額骨鼻突段傾斜向下，為蝶竇前壁。，傾斜向上；中段為篩骨水平板（篩板），脆弱而薄，有嗅絲通過；后2.底壁：前 3/4 為上頜骨腭突，后 1/4 為腭骨水平部3.內(nèi)側(cè)壁：鼻中隔軟骨，篩骨垂直板，犁骨，上頜骨腭突4.外側(cè)壁：三個鼻甲，鼻道。上鼻甲/鼻道：后組篩竇開口。中鼻甲/鼻道：中鼻甲是篩側(cè)壁標志。鼻內(nèi)鏡手術(shù)常在中鼻甲外側(cè)進行防止損傷篩板使腦脊液鼻漏。中鼻甲前部下緣水平為界，向上為嗅溝，向下為總鼻道。中鼻道外側(cè)壁前下和外上側(cè)有兩個隆起分別為鉤突和篩泡。兩者之間形成半月裂孔，半月裂孔向前上和后上側(cè)形成篩漏斗，篩漏斗向內(nèi)經(jīng)半月裂孔與中鼻道交通。額竇開口于篩漏斗的前上部，其后為前組篩竇

3、的開口，最后為上頜竇開口。竇口鼻道復合體（OMC）：以篩漏斗為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂孔，上頜竇，額竇及前組篩竇的自然開口等。下鼻甲/鼻道：下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處為上頜竇穿刺沖洗最佳部位。鼻腔黏膜A 嗅區(qū)黏膜-前 1/3，假復層無纖毛柱狀上皮B 呼吸區(qū)黏膜-后 2/3，微絨毛結(jié)構(gòu)（9+2 結(jié)構(gòu)）；纖毛向鼻咽方向運動（由前向后），杯狀細胞含粘液有分泌功能。物來源，物在黏膜表面形成毯（腺和漿液腺為層和水樣層），隨纖毛向后運動，保護黏膜。黏膜特點1.內(nèi)皮基膜不連續(xù)，利于物質(zhì)交換；2.小動脈壁缺乏彈力層，對化學物質(zhì)敏感；3.小靜脈和毛細相連形成海綿狀血竇，利于反射性膨脹；

4、4.黏膜下層和黏膜固有層下有大量免疫活性細胞。鼻腔A 動脈：眼動脈（頸內(nèi)動脈分支）；上頜動脈（頸外動脈分支）區(qū)（Little 區(qū)）：鼻腭動脈（蝶腭動脈內(nèi)側(cè)支），篩前動脈，篩后動脈，唇上動脈，腭大動脈在鼻中隔前下部黏膜相互吻合形成動脈叢，為臨鼻最常見部位。B 靜脈：克氏靜脈叢：鼻中隔前下部靜脈吻合而成，為該處主要來源。鼻-鼻咽靜脈叢：老人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴張的鼻后靜脈叢，為后部鼻常見來源。C 易區(qū)：頸內(nèi)外動靜脈在鼻中隔前下部形成動靜脈叢分別為區(qū)和克氏靜脈叢，但該區(qū)難以區(qū)分是靜脈還是動脈血，故統(tǒng)稱為易區(qū)。3）鼻竇（4 對）1.上頜竇：5 個壁?！景l(fā)育最早，最大，竇口高，在中鼻道位置最

5、低最后，與牙齒關(guān)系緊密】前壁（尖牙窩，眶下孔）；后外壁（毗鄰翼腭窩和顳下窩，近翼內(nèi)?。?；內(nèi)側(cè)壁（鼻腔外側(cè)壁下部）；上壁（眼眶底部）；底壁（牙槽突）2.篩竇：6 個壁?！臼芾蹤C會最多，發(fā)育早，氣房呈蜂窩狀】內(nèi)壁（鼻腔外側(cè)壁上部，有上鼻甲和中鼻甲）；外壁（眼眶內(nèi)側(cè)壁，淚骨和紙樣板）；前壁（額骨篩切跡，鼻骨嵴，上頜骨）；后壁（蝶篩板，與蝶竇毗鄰）；頂壁（篩板外側(cè)，前顱窩底）；底壁（中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)）3.額竇：4 個壁?！疚恢酶?，開口低，毗鄰前組篩竇，易受累，鼻額管狹窄常造成不暢】前外壁（額骨外骨板-骨髓炎）；后內(nèi)壁（額骨內(nèi)骨板-額竇）；底壁（眼眶和前組篩竇的頂壁-急性額有壓痛，額竇囊腫破壞侵入眶內(nèi)）

6、；內(nèi)壁（兩側(cè)額竇的中隔-偏于一側(cè)）4.蝶竇：6 個壁。【單獨開口，開口 篩隱窩，受累少】前壁（鼻腔頂后段和蝶篩板）；后壁（毗鄰枕骨斜坡）；頂壁（上方為顱中窩的底，為蝶鞍）；底壁（鼻孔上緣和鼻咽頂）；內(nèi)壁（鼻中隔）；外壁（鄰顱中窩，海綿竇，頸內(nèi)動脈，視神經(jīng)管）鼻發(fā)生與鼻竇解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)（解剖學基礎(chǔ)）竇口小，鼻道狹窄易阻塞黏膜與鼻腔黏膜相連，鼻腔炎癥易累及各竇口彼此毗鄰各鼻竇解剖特點二 生理通氣：鼻阻力存在有助于肺泡氣體交換生理性鼻甲周期：正常人鼻阻力呈晝夜及左右規(guī)律交替變化，受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)影響，間隔 2-7h，生理意義是促進睡眠時翻身有助解除疲勞。過濾：鼻毛及其方向可過濾氣流中顆粒物清潔：吸

7、入氣體中顆粒物可以通過毯及纖毛擺動送入咽部。影響鼻腔鼻竇正常生理功能的主要是竇口鼻道復合體是否通暢；正常黏膜纖毛傳輸；物質(zhì)和量加溫：鼻腔黏膜（海綿竇）舒縮加濕：性上皮和腺體及毛細滲出反射：鼻肺反射（鼻粘膜三叉神經(jīng)末梢和支氣管平滑肌迷走神經(jīng)）和噴嚏反射（鼻粘膜三叉神經(jīng)受刺激）共鳴嗅覺：嗅分子和嗅受體結(jié)合啟動嗅覺反應(yīng)免疫防御：鼻粘膜完整上皮結(jié)構(gòu)第一道機械屏障三 檢查前鼻鏡檢查三個頭位1.頭面部垂直或頭部稍低（鼻中隔前下部+鼻腔鼻甲+下鼻道+總鼻道下段）2.頭稍后仰，與鼻底呈 30（鼻中隔中段+中鼻甲+中鼻道+嗅裂）3.頭繼續(xù)后仰 30（鼻中隔上部+中鼻甲前端+鼻丘+嗅裂+中鼻道前下部）X 線檢查1

8、.鼻頦位（華特位）主要檢查上頜竇（也可查額竇，篩竇，鼻腔，眼眶）2.鼻額位或枕額位（柯位）主要檢查篩竇（也可查上頜竇，鼻腔，眼眶）CT 檢查中鼻甲氣化：中鼻甲含有氣房稱之，也叫泡狀中鼻甲，是一種常見解剖變異?？刹糠只蛲耆枞侵懈襞c鼻腔外側(cè)壁之間的間隙，阻礙中鼻道各竇口開放與，是引起鼻的解剖學基礎(chǔ)之一。中鼻甲曲線反常：也稱反向彎曲。正常時中鼻甲凹面向外。若中鼻甲向外側(cè)突出，凹面向鼻中隔，凸面向鼻腔外側(cè)壁即稱之?？勺枞斜堑馈aller 氣房：位于篩泡以下，上頜竇上壁和篩骨紙樣板最下部的氣房，包括篩漏斗外側(cè)壁的氣房，接近上頜竇自然開口，易造成上頜竇開口狹窄而上頜。Onodi 氣房：最后組篩的原

9、因之一。過度氣化而進入蝶竇的部分，伴有視神經(jīng)管明顯突入。是蝶竇術(shù)切除不徹底四 癥狀學1.鼻阻塞急性鼻炎：時間短，伴發(fā)熱單純性鼻炎：間歇交替，受影響肥厚性鼻炎：持續(xù)性，不受影響萎縮性鼻炎：鼻腔內(nèi)膿痂，假性或功能性鼻阻塞藥物性鼻炎：長期使用減充血劑，可出現(xiàn)持續(xù)性鼻阻塞鼻中隔偏曲，血腫，膿腫，黏膜肥厚：偏曲可致對側(cè)鼻甲代償肥大鼻及鼻竇變應(yīng)性疾?。宏嚢l(fā)性，鼻癢，噴嚏，流涕，與急性鼻炎相似，無發(fā)熱全身癥狀鼻，鼻咽腫瘤：進行性，隨腫瘤生長而加重。伴或血涕警惕全身：內(nèi)紊亂；全身舒縮失調(diào)；服用降壓藥2.鼻漏水樣鼻漏（急性鼻炎早期和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期）性鼻漏（黏膜慢性炎癥）黏膿性鼻漏（急性鼻炎恢復期，慢性鼻炎，鼻

10、）膿性鼻漏（較嚴重鼻）血性鼻漏（鼻炎鼻，外傷，異物，腫瘤）腦脊液鼻漏（鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷中鼻甲附著處骨質(zhì)如篩頂易引起）3.嗅覺呼吸性嗅覺減退或：鼻腔阻塞（閉鎖粘連，中下鼻甲肥大，肉芽腫，鼻息肉，腫瘤，鼻中隔偏曲）感覺性嗅覺減退或，化學損傷，：黏膜，神經(jīng)末梢病變或受，外傷等）不能感受嗅素（萎縮性鼻炎，變應(yīng)性鼻炎，嗅覺癔癥（癲癇，神經(jīng)衰弱，狂躁，精神）4.鼻源性頭痛三叉神兩支（眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)）為感覺神經(jīng)特點：伴有鼻部病變?nèi)绫侨毙匝装Y發(fā)作時疼痛加重；（低頭，咳嗽，用力時加重）使用減充血劑或黏膜收縮時疼痛減輕；頭痛為深部疼痛；有一定固定性和時間性；（白天重，夜晚輕，常為一側(cè)）黏膜對刺激所致的疼痛敏感

11、度和部位不同（敏感度：上頜竇自然孔和額隱窩-強烈頂鼻竇和鼻中隔）灼樣痛鼻甲和鼻5.鼻局部A 外傷（鼻外和鼻內(nèi)）B 炎癥C 異物 D 腫瘤E 其他：鼻中隔疾病和萎縮性鼻炎全身A 急性發(fā)熱性傳染病B 心疾病 C 血液系統(tǒng)病 D 營養(yǎng)物質(zhì)和維生素缺乏 E 肝腎等慢性疾病和風濕熱 F 中毒G 遺傳性性毛細擴張癥H 內(nèi)紊亂五 疾?。ǜ髡摚?鼻腔炎癥急性鼻炎即感冒，多為或細菌繼發(fā)慢性鼻炎特點：黏膜腫脹，物增多，無明確致病微生物染通常是繼發(fā)染。，持續(xù)數(shù)月或反復發(fā)作。不是病，即使有感病因：局部職業(yè)環(huán)境全身其他分類：慢性單純性鼻炎；慢性肥厚性鼻炎二者鑒別萎縮性鼻炎特征：早期鼻炎改變，繼而發(fā)展為進行性萎縮。鼻黏膜

12、萎縮；嗅覺減退或，鼻腔大量結(jié)痂，嚴重鼻甲骨膜和骨質(zhì)萎縮，可延續(xù)至鼻咽口咽喉咽。繼發(fā)病因：慢性鼻炎慢性鼻；粉塵或有害氣體刺激；多次不恰當手術(shù)損傷黏膜；特殊傳染病（麻風，結(jié)核等）病因：不確定，可能與內(nèi)紊亂，自身免疫疾病癥狀：鼻塞；鼻咽干；鼻；嗅覺喪失；惡臭（臭鼻癥）；頭痛頭昏癥狀體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間歇，交替持續(xù)鼻涕略多，性不多，或黏膿性，難擤出嗅覺減退不明顯可有閉塞性鼻音無有頭痛頭昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鳴閉塞感無可有下鼻甲形態(tài)黏膜腫脹暗紅，表面光滑黏膜肥厚暗紅，結(jié)節(jié)狀桑葚狀，鼻甲骨大下鼻甲彈性軟，有彈性硬，無彈性對反應(yīng)有反應(yīng)反應(yīng)小或無治療非手術(shù)，糖皮質(zhì)激素；鼻腔；減充血劑等

13、手術(shù)為主體征：外鼻寬平；黏膜干，鼻腔大，鼻甲縮小；膿痂多黃色黃綠色伴惡臭鑒別：與結(jié)核，麻風，白喉，鼻硬結(jié)鑒別治療：局部（沖洗/用藥/手術(shù)縮鼻腔，減少通氣及鼻黏膜水分蒸發(fā)，減輕干燥和結(jié)痂形成）全身（營養(yǎng)/衛(wèi)生，維生素 ABCDE,尤其是 B2，C,E，補鐵鋅）二 鼻癥（鼻-鼻）1）急性鼻（急性卡他性或化膿性炎癥）病因：全身：抵抗力下降；特應(yīng)性體質(zhì)；全身疾病；上感和急性傳染病局部：鼻腔源性、鄰近組織源性、血源性和性等致病菌：化膿球菌（主）、桿菌（次）、厭氧菌 ，注意混合臨床表現(xiàn)：全身癥狀：局部癥狀：感或急性鼻炎之后，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，不適，食欲不振，小兒可有、腹瀉、 咳嗽癥狀（1）鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)，嗅

14、覺暫時減退或喪失（2）：鼻腔內(nèi)大量或粘膿性鼻涕（3）頭痛或局部疼痛。其特點是：部位性：前組鼻竇位于頭顱表面；后組鼻竇于頭顱深部。時間性：額竇呈周期性，上午重，下午輕；上頜竇晨起輕，午后重。檢查：1.局部紅腫壓痛：額竇前額、眶內(nèi)上角；篩竇 鼻根；上頜竇尖牙窩。2.前后鼻鏡檢查：（1）鼻粘膜充血腫脹；（2）鼻道積膿：前組鼻見于中鼻道；后組鼻者見于嗅裂3.鼻內(nèi)窺鏡檢查：判斷鼻腔粘膜尤其竇口粘膜病變治療原則：根除病因，通暢1.一般治療：注意休息，控制和預防并發(fā)癥。2.控制：及時全身應(yīng)用足量抗生素很重要，以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。3.局部治療：基本同急性鼻炎，減充血劑+糖皮質(zhì)激素（1）：用 1%收縮

15、鼻腔，使竇口開放，然后更換，促進，減少癥狀。（2）上頜竇穿刺沖洗：（下鼻道外側(cè)壁前段下鼻甲附著處向下為穿刺部位）于全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后進行，有的沖洗一次即愈，否則，每周沖洗 2 次，直至無膿為止?？勺骷毦鷮W檢查和藥物敏感試驗，向注入抗生素、類固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進炎癥消退，減輕癥狀。4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。2）慢性鼻病因：與急性相似；特應(yīng)性體質(zhì)與該病密切相關(guān)臨床表現(xiàn)：全身癥狀：常見精神不振，頭昏局部癥狀：，力差；注意力不集中，淡漠等。（1）：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤出，或經(jīng)后鼻孔

16、抽吸吐出，常訴多“痰”。齒源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或物潴留所致。（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛，不如急性鼻嚴重。（4）嗅覺：鼻粘膜肥厚的機械阻塞；或嗅區(qū)粘膜變性萎縮所致。多為暫時性。（5）視功能：引起眶并發(fā)癥所致。檢查病史鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)窺鏡3.口腔和咽部檢查4.副鼻竇 X 線檢查,CT（冠狀位、軸位）檢查已常規(guī)應(yīng)用上頜竇穿刺沖洗鼻竇 A 超檢查分型：伴/不伴鼻息肉治療：原則：不伴鼻息肉首選藥療；伴鼻息肉首選手術(shù)保守治療-局部治療（糖皮質(zhì)激素+減充血劑）；鼻腔沖洗；上頜竇穿刺沖洗；手術(shù)治療-傳統(tǒng)手術(shù)；功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）清

17、除竇口鼻道復合體尤其是前組篩竇的病變恢復竇口通能。上頜竇穿刺常見并發(fā)癥：面頰皮下氣腫或眶內(nèi)氣腫或翼腭窩氣栓三 鼻黏膜高反應(yīng)性疾病變應(yīng)性鼻炎（可分常年性或季節(jié)性；間歇性或持續(xù)性）與運動性鼻炎對比變應(yīng)性鼻炎運動性鼻炎變應(yīng)性鼻炎的病理改變：組胺阻力收縮（蒼白）容量舒張（淺藍，鼻塞）毛細通透性增加（水腫）多形核細胞，單核細胞浸潤（嗜酸性粒細胞）副交感神經(jīng)活性增高，腺體增生，旺盛，感覺神經(jīng)敏感性增高變應(yīng)性鼻炎并發(fā)癥：支喘；性中耳炎；過敏性結(jié)膜炎；變應(yīng)性鼻，鼻息肉變應(yīng)性鼻炎：結(jié)合臨表-鼻塞，鼻癢，流清水涕，噴嚏，黏膜蒼白水腫，水樣物體征和皮膚點刺試驗結(jié)果。（皮膚點刺試驗；鼻黏膜激發(fā)試驗；特異性 IgE 檢

18、測可查致敏變應(yīng)原，其中皮膚點刺試驗最靠病因機制I 型 反應(yīng)。變應(yīng)原刺激機體致敏，隨后變應(yīng)原再次與機體內(nèi)的肥大細胞等靶細胞上 IgE 結(jié)合，發(fā)生脫顆粒 化學物質(zhì)如組胺一系列臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 反應(yīng)性增強；部分因缺乏免疫學 而暫且不能確診為變應(yīng)性鼻炎鼻癢噴嚏+鼻物量+鼻涕倒流+-+鼻黏膜充血-+鼻黏膜蒼白+-鼻黏膜水腫+-鼻物嗜酸性粒細胞+-皮膚點刺試驗+-特異性IgE升高正常個人及史+-，青年女性多發(fā)治療階梯式療法，循序漸進原則：避免過敏原；藥物（對癥）（糖皮質(zhì)激素；抗組胺藥；抗膽堿能藥；抗 藥；肥大細胞穩(wěn)定劑；減充血劑）；變應(yīng)原特異性免疫治療（對因治療）；手術(shù)（對癥）避免接觸刺激藥物（糖

19、皮質(zhì)激素；抗組胺藥；抗膽堿能藥；減充血劑；生理鹽水沖洗）手術(shù)譜簡便）運動性鼻炎：主要靠排除與季節(jié)性無關(guān)但與某些刺激密切相關(guān)皮膚點刺試驗和特異性 IgE除外性解剖性變應(yīng)性鼻物嗜酸粒細胞不升高多有明確誘因四 鼻源性并發(fā)癥（鼻-鼻并發(fā)癥）1）眶內(nèi)并發(fā)癥眶性水腫（最早）眶壁骨膜下膿腫眶內(nèi)蜂窩織炎眶內(nèi)膿腫球后視神經(jīng)炎（蝶竇或后組篩竇炎癥可引起）2）顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫硬腦膜下膿腫化膿性腦膜炎腦膿腫海綿竇血栓性靜脈炎顱內(nèi)并發(fā)癥的解剖基礎(chǔ)1.骨壁：鼻腔頂，篩板頂和額壁為前顱窩底；若有缺損，鼻腔和黏膜與硬腦膜相連2.：額竇黏膜靜脈同硬腦膜蛛網(wǎng)膜靜脈相通；額骨板障靜脈匯入上矢狀竇；蝶骨板障靜脈入海綿竇3.神經(jīng)

20、：嗅神經(jīng)與硬腦膜下隙有交通五 鼻中隔偏曲（鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，局部有突起，致鼻腔功能）病因：發(fā)育不均衡外傷腺樣體肥大，硬腭高拱遺傳臨床表現(xiàn)：鼻塞；鼻；頭痛（同側(cè)反射性）；鄰近損傷（繼發(fā)鼻；上感）鑒別：鼻中隔 黏膜肥厚；血腫；膿腫；瘤并發(fā)癥：鼻中隔穿孔；膿腫；血腫；鼻梁塌陷治療：手術(shù)（唯一）鼻中隔黏膜下矯正或切除術(shù)六 鼻外傷1）鼻骨骨折：最常見，可致鼻額篩眶復合體骨折；表現(xiàn)為疼，腫，鼻，鼻及鼻骨周圍畸形，鼻中隔偏曲脫位，嚴重合并顱底骨折；應(yīng)盡快處理（鼻骨骨折復位最遲不超過兩周）以免發(fā)生畸形愈合2）鼻竇骨折：額竇骨折（前后壁和鼻額管骨折，表現(xiàn)為腦部和額竇局部癥狀鼻，額部腫脹凹陷，眶上緣后移，眼球

21、下移）和篩竇骨折（表現(xiàn)為鼻根扁平寬大，Marcus-Gunn 瞳孔；視力嚴重減退；腦脊液鼻漏；鼻額角變銳）3）擊入/出性骨折：擊入性骨折眼球下陷，運動受限等來自眶外側(cè)壁或顴部；擊出性通常是眶內(nèi)薄弱處骨折，可發(fā)生復視，4）腦脊液鼻漏：外傷者最多見確診：腦脊液葡萄糖定量分析（葡萄糖含量在 1.7mmol/L 以上）、腦脊液瘺口定位首選鼻內(nèi)鏡法外傷性應(yīng)注意降低顱內(nèi)壓和抗，鼻腔填塞七 鼻治療：局部處理：用手捏緊兩側(cè)鼻翼 10-15 分鐘，冷水敷前額后頸燒灼法（點明確，少）填塞法（劇烈，點不確定）前鼻孔，后鼻孔，氣囊水囊結(jié)扎栓塞全身治療：劑，止血劑，維生素等八 真菌性鼻炎病因：全身抵抗力下降；局部誘因（

22、鼻慢性炎癥；病理性物潴留；通氣受阻；外傷）致病菌：最常見為曲霉菌分型：非侵襲性：真菌球（干酪樣壞死性潴留物，暗褐色或灰黑色團塊）上頜竇發(fā)病最多，多見高密度鈣化，吸收性骨質(zhì)破壞，非蟲蝕性/變應(yīng)性真菌性鼻-鼻（特應(yīng)性體質(zhì)）上頜竇，篩竇，額竇最多侵襲性（免疫低下或缺陷者）/慢性（長期全身用糖皮質(zhì)激素，白血病者）治療：首選手術(shù)（非侵襲-病變；侵襲-鼻竇清創(chuàng)；臨床多用鼻內(nèi)鏡手術(shù)）藥療中真菌球不需配合抗真菌藥治療變應(yīng)性應(yīng)用抗真菌藥物術(shù)腔九 鼻竇囊腫囊腫好發(fā)于篩竇病因不明，多由鼻竇自然開口阻塞致含量過高滲透壓升高鼻壓力升高活因子激活骨質(zhì)吸收變薄炎性反應(yīng)，竇粘膜阻塞腺管逐漸形成物積留物蛋白鼻竇骨壁破骨細胞被素

23、，甲狀旁腺激素，淋巴細胞激表現(xiàn)：眼部-眼球移位；流淚復視視力；眶尖綜合征面部-篩竇囊腫內(nèi)眥部隆起；額竇囊腫眶頂部隆起；上頜竇囊腫面頰部隆起鼻部黏膜囊腫：多見于上頜竇，單側(cè)，生長緩慢十 鼻-鼻竇病因：1.慢性炎癥長期刺激 2.經(jīng)常接觸物 3.良性腫瘤病變 4.放射性物質(zhì) 5.外傷病理：癌腫多為鱗癌，額竇和蝶竇少見。次之；肉瘤以惡性淋巴瘤最多。鼻竇中上頜竇最多見，其次是篩竇，臨床表現(xiàn)：1 鼻部鼻塞：初為單側(cè)間歇性、進行性鼻塞；后為持續(xù)性鼻塞，可出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞；鼻腔底部早期出現(xiàn)；鼻腔上部、鼻竇晚期出現(xiàn)鼻或性物：成人一側(cè)鼻腔喪失物帶血、有特殊臭味嗅覺減退或2 口腔頜面上唇上列牙麻木：眶下神經(jīng)受累牙痛：上

24、齒槽神經(jīng)或牙槽張口：翼腭窩、顳下窩、顳窩翼內(nèi)外肌、咬肌、顳肌下頜關(guān)節(jié)運動受限面頰膨隆、腭部腫塊3 眼：流淚鼻淚管阻塞復視、突眼眼球受壓、眼肌癱瘓視力下降眶尖受4 神經(jīng)、顱腦：頭痛5 耳：耳鳴、耳聾6 頸部、全身癥狀：頸淋腫大、惡病質(zhì)：1、病史的綜合分析：重視、警惕（40 歲 單側(cè)進行性鼻塞、血涕）2、前、后鼻鏡檢查3、鼻腔、鼻窺鏡檢查4、病理活檢、細胞涂片：確診依據(jù)5、影像學：X 線片、CT、MRI6、手術(shù)探查：術(shù)中冰凍切片上頜竇惡性平面-下頜角至同側(cè)內(nèi)眥所作的假想平面。將上頜分為前下和后上兩部分。再通過瞳孔中心作一的假想的垂直平面，與惡性平面一起將上頜分為前下內(nèi)（預后好，早期易發(fā)現(xiàn)）、前下外

25、、后上內(nèi)（預后）、后上外四部分。方向：1、向上破壞眶底，使眼球移位，產(chǎn)生復視 2、向外向面部擴展，面頰部隆起 3、從內(nèi)側(cè)壁進入鼻腔4、向下破壞牙槽突或硬腭，進腔 5、向后侵入翼腭窩早期無明顯癥狀，隨著發(fā)展先后出現(xiàn)：1、單側(cè)膿血涕 2、單側(cè)面頰部痛或麻木感 3、單側(cè)進行性鼻塞 4、單側(cè)上列磨牙疼痛或松動；晚期破壞，向鄰近組織擴展1、面頰部隆起 2、眼部癥狀 3、硬腭隆起 4、張口5、顱底受累 6、頸淋轉(zhuǎn)移咽 解剖1.分部上起顱至環(huán)狀軟骨下緣（平 C6）以軟腭平面，會厭上緣平面為界分鼻咽，口咽，喉咽三部1）鼻（上）咽：顱底和軟腭之間。咽扁桃體（腺樣體）-頂后壁黏膜下橘瓣狀的豐富淋巴組織；左右為咽鼓

26、管咽口，咽口上部隆起為為咽鼓管圓枕，圓枕后上方與咽后壁之間凹陷為咽隱窩，即鼻咽癌的好發(fā)部位。2）口（中）咽：軟腭與會厭上緣平面之間。咽峽-上方懸雍垂，軟腭游離緣，下方舌背，兩側(cè)舌腭弓，咽腭弓共同為扁桃體窩，內(nèi)有腭扁桃體。的環(huán)形狹窄部分。兩腭弓之間咽腭弓后方縱行條索樣淋巴組織為咽側(cè)索。腭分軟腭（后 1/3，上頜骨腭突和腭骨組成）和硬腭（前 2/3，腭帆張/舌后 1/3 為舌根，上有舌扁桃體。舌下面為舌系帶。，懸雍垂肌，舌腭/咽腭?。?）喉（下）咽：會厭上緣平面與環(huán)狀軟骨下緣平面之間。會厭谷-舌會厭正中襞左右兩側(cè)淺凹陷；梨狀窩-喉口兩側(cè)各有的兩個較深隱窩，喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉分布于黏膜下；環(huán)后隙

27、-兩側(cè)梨狀窩之間環(huán)狀軟骨板后方間隙。2.咽壁（無明顯黏膜下組織層，層與黏膜層緊密附著）四層：黏膜層（豐富腺，漿液腺，淋巴組織）；層；肌層（咽縮肌橫行，收縮使咽腔縮??；咽提肌縱行，收縮使咽喉上提，咽部松弛，喉口封閉，開放梨狀窩，食物入食管，協(xié)助吞咽；腭帆肌-腭帆提肌，腭帆，腭舌肌，腭咽肌，懸雍垂肌，上提軟腭，控制鼻咽峽開閉，分隔鼻咽口咽，開放咽鼓管）；外膜層筋膜間隙：利于咽腔吞咽時的運動，協(xié)調(diào)頭頸部圍，也可能使病變擴散。活動，獲得正常的生理功能；將病限在一定范咽后隙：頰咽筋膜與椎前筋膜之間咽旁隙（咽側(cè)間隙）：咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間。錐體形，錐體向上到顱底，向下到舌骨，內(nèi)側(cè)與扁桃體相連，外側(cè)與上

28、頜骨升支，翼內(nèi)肌，腮腺深面相鄰，后界為椎前筋膜。以莖突及附著肌為界分前隙（頸外動脈和靜脈叢通過）和后隙（頸內(nèi)動靜脈，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，副神經(jīng)，交感神經(jīng)干通過）3.淋巴組織咽淋巴環(huán)（Waldeyer 環(huán)）：咽部黏膜下豐富的呈環(huán)狀排列的淋巴組織團塊，內(nèi)環(huán)由咽扁桃體，咽鼓管扁桃體，咽側(cè)索，咽后壁淋巴濾泡，腭扁桃體，舌扁桃體。；外環(huán)由咽后淋，下頜下淋，頦下淋1)腺樣體（咽扁桃體）：6-7 歲最顯著，10 歲后萎縮2)（腭）扁桃體：咽淋巴組織中最大者，位于由咽腭弓和舌腭弓圍成的扁桃體窩中，為一對扁圓形淋巴上皮。扁桃體內(nèi)側(cè)面黏膜上皮向?qū)嵸|(zhì)凹陷形成深淺不一的盲管為扁桃體隱窩。-頸外動脈分支：腭升

29、動脈（面動脈分支），腭降動脈（上頜動脈分支，位于扁桃體上端和軟腭），咽升動脈，面動脈扁桃體支（位于實質(zhì)，主要供血動脈），舌背動脈（位于下端）神經(jīng)-咽叢，上頜神經(jīng)，舌咽神經(jīng)分支4.神經(jīng)：頸外動脈分支；靜脈匯入頸內(nèi)靜脈神經(jīng)：咽叢（舌咽，迷走，交感神經(jīng)干頸上神經(jīng)節(jié)），司咽部感覺和肌肉運動。二 生理1.呼吸：調(diào)節(jié)溫度濕度清潔2.言語形成：共鳴，清晰度3.吞咽：口咽期，咽腔期，食管期4.防護：咽反射，協(xié)助吞咽，封閉鼻咽和喉咽；異物接觸，利于異物和有害物排出5.調(diào)節(jié)中耳氣壓：咽鼓管開放，使中耳內(nèi)外氣壓平衡6.扁桃體免疫：吞噬細胞，天然免疫力細胞，抗體三 疾?。ǜ髡摚?.咽炎急性-起病急，咽干，熱，粗糙感，

30、吞咽時痛，全身癥狀輕?？谘署つぜ毙詮浡猿溲[脹，咽后壁淋巴濾泡隆起，有色點狀滲出，懸雍垂水腫，下頜下淋腫大壓痛。慢性-無明顯全身癥狀，咽部異物感，癢，灼熱，干燥微痛，咽后壁附著，晨起頻繁刺激性咳嗽，伴。2.扁桃體炎1）急性-腭扁桃體非特異性炎癥，春秋氣溫變化時易發(fā)病病因：（主要）乙型溶血鏈球菌/腺，鼻，單純皰疹；抵抗力下降，受涼，勞累，煙酒，有害氣體刺激，上呼吸道慢灶可誘發(fā)；飛沫接觸分類：卡他性-引起，病變輕化膿性-濾泡性（膿點）；隱窩性（隱窩內(nèi)滲出物，易拭去），病變重臨表：局部-劇烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽。；下頜下淋腫大伴轉(zhuǎn)頭；還可造成幼兒呼吸全身-畏寒，高熱，頭痛，乏力，全身不適，食欲

31、不振，便秘；小兒可致，昏睡。體征：急性面容。咽部黏膜彌漫充血，扁桃體腫大，表面有色膿點；或隱窩有色或灰白色豆渣樣滲出，連成一片假膜，易于拭去。鑒別：咽白喉（灰白假膜，不易擦拭，易，白喉桿菌，白細胞不變化）；咽峽炎（黃色假膜，擦去有潰瘍，白細胞略多）；血液病引起的咽峽炎（單核細胞增多，粒細胞缺乏，白血?。┎l(fā)癥：局部-急性鼻炎，鼻；急性中耳炎；急性喉炎；扁桃體周膿腫；咽旁膿腫；急性淋炎全身-心肌炎；急性骨髓炎；急性腎炎；急性關(guān)節(jié)炎；急性風濕熱。與 III 型反應(yīng)有關(guān)。治療：一般療法-消退后進行）+解熱鎮(zhèn)痛；以抗生素為主要療法首選青霉素；中部治療；手術(shù)（炎癥2）慢性-急性扁桃體炎反復發(fā)作或隱窩不暢

32、；與自身反應(yīng)有關(guān)臨表：有急性發(fā)作史，有輕微癥狀，隱窩有厭氧菌或干酪樣物，有口臭。體征：舌腭弓，咽腭弓慢性充血，黏膜暗紅，隱窩口有色干酪樣點狀滲出，常伴下頜下淋腫大。+鑒別：反復急性發(fā)作病史(主要依據(jù))+局部檢查（大小不代表炎癥程度）鑒別扁桃體生理性肥大（無自覺癥狀，隱窩清潔，無物潴留，無粘連，柔軟，無反復發(fā)作病史）；扁桃體角化癥（隱窩口上皮過度角化，白色尖形沙粒狀物，觸之堅硬不易擦拭）；扁桃體腫瘤（扁桃體腫大潰瘍伴頸淋腫大）并發(fā)癥：在受涼，全身衰弱，內(nèi)紊亂，神經(jīng)功能失調(diào)，勞動環(huán)境差時可形成“病灶”扁桃體，反應(yīng)，產(chǎn)生如風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕熱，心臟病，腎炎，長期低熱等。根據(jù)病史，檢查（血沉，抗鏈球菌

33、溶血素O，黏蛋白，心電圖）將病灶與全身性疾病聯(lián)系起來【扁桃體切除】1）適應(yīng)證：慢性扁桃體炎反復發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫；過度肥大影響呼吸吞咽；形成其他疾病的“病灶”或與相鄰組織病變有關(guān)；白喉帶菌者保守治療無效；扁桃體各種良性腫瘤，合并扁桃體一起切除；應(yīng)慎重。2）吸道：急性炎癥時；造血系統(tǒng)疾病或凝血功能；全身嚴重病變；呼吸道傳染病，急性傳染病或上呼期間；女性前，期，妊娠期；免疫球蛋白低或自身免疫病高者。3）方法：剝離（常用；切開舌腭弓游離緣和腭咽弓黏膜，剝離，切除），擠切4）并發(fā)癥：；傷口；肺部并發(fā)癥5）注意：全麻未清醒時采用去枕半俯臥位。3.腺樣體?。合贅芋w肥樣體增殖肥大引起相關(guān)癥狀。局部：

34、性中耳炎；鼻炎鼻，嚴重 OSAHS；陣咳支氣管炎；腺樣體面容-長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，導致上頜骨變長，腭骨高拱，上切牙突出，牙列不齊，唇厚，缺乏表情。全身：，反射性神經(jīng)癥狀。注意力不集中，磨牙，遺尿，發(fā)育不良，反應(yīng)遲鈍。4.咽部膿腫扁桃體周膿腫（扁桃體周隙，初為蜂窩織炎，后為膿腫，繼發(fā)于扁桃體炎，單側(cè)發(fā)病多見。與咽旁膿腫和第三磨牙鑒別）咽旁膿腫（咽旁隙化膿，鄰近組織化膿，咽部外傷或異物，血行淋巴）咽后膿腫（咽后隙化膿性淋炎，咽后隙淋結(jié)核或寒性膿腫）5.咽腫瘤1）（性）鼻咽瘤-瘤由結(jié)締組織，彈性，組成。壁薄缺乏彈性，受損極易?？赏ㄟ^裂孔侵入鼻腔，鼻竇，眼眶，顱底，翼腭窩。臨表：（首診主訴，可

35、致貧血）鼻塞（鼻涕，閉塞性鼻音，嗅覺下降）其他：侵入鼻腔（外鼻畸形），鼻竇，眼眶（眼球突出，視神經(jīng)受壓，視力下降），顱底（頭痛腦神經(jīng)癱瘓），翼腭窩（面頰部隆起）檢查：前鼻鏡/間接鼻咽鏡或易鼻咽鏡/觸診（少用，易）/影像（CT,MRI）；活檢列為，因其極2）鼻咽癌病因：遺傳（種族失調(diào)）現(xiàn)象）；（EBV，但不是唯一）；環(huán)境（鎳可誘發(fā)；維生素缺乏，病理：好發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩；98%為未分化鱗癌?？煞譃轺[癌，泡狀核細胞癌，未分化癌。臨表：早期不明顯應(yīng)提高警惕。1）鼻部：早期回縮涕帶血；瘤體增大后引起鼻塞，始為單側(cè)，繼而為雙側(cè)。2）耳部：早期阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴，耳閉塞，下降，性中耳炎（易出現(xiàn)鼻

36、咽癌漏診）3）頸部淋腫大（首發(fā)癥狀為 60%，轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在頸深部上群淋，始為單側(cè)，繼而為雙側(cè)）4）腦神經(jīng)癥狀：破壞顱底骨質(zhì)或通過破裂孔或頸內(nèi)動脈管V,VI 對腦神經(jīng)，繼而損傷 II,III,IV 對腦神經(jīng)，造成偏頭痛，復視，上瞼下垂，視力下降，面部發(fā)麻；或?qū)δX神經(jīng)，引起軟腭癱瘓，進食嗆咳，聲嘶，伸舌偏斜等癥狀咽旁間隙或轉(zhuǎn)移淋III5）遠處轉(zhuǎn)移：骨，肺，肝檢查：間接鼻咽鏡，頸部觸診，EB學檢查：病史+不明原因回縮涕帶血，單側(cè)鼻塞，耳鳴耳閉塞下降，頭痛復視，頸上部淋腫大+間接鼻咽鏡或內(nèi)鏡+活檢+EBV學，影像學檢查治療：首選放療（多為低分化鱗癌）放療后 3 個月仍有殘余或局部復發(fā)，應(yīng)采用手術(shù)+輻射

37、；仍有頸部殘余轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除；放療后復發(fā)或灶仍殘余應(yīng)化療。6.OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）睡眠過程中，上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，常伴有打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡，注意力不集中，可導致高血壓，冠心病，等多多系統(tǒng)損傷，是最常見的睡眠呼吸紊亂疾病。呼吸暫停-睡眠時口鼻呼吸氣流均（較基線水平下降不低于 90，持續(xù)不低于 10s）低通氣-通氣，睡眠時口鼻氣流強度較基線水平下降不低于 30（50），血氧飽和度下降不低于 4（3），持續(xù)時間不低于 10s。微-非快動眼睡眠過程中，出現(xiàn)持續(xù) 3 秒以上的腦電圖頻率的變化（波，波或頻率大于 16Hz）呼吸

38、努力相關(guān)微-未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴剩?10 秒以上的異常呼吸努力和微。睡眠低氧血癥-睡眠過程中因呼吸暫?；虻屯舛鴮е卵躏柡投鹊陀?90的狀態(tài)。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）-睡眠時平均每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。呼吸紊亂指數(shù)-平均每小時呼吸暫停，低通氣和呼吸努力相關(guān)微的總次數(shù)。病因：上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常；肌張力異常；呼吸調(diào)節(jié)中樞異常病理生理：1.低氧及潴留：兒茶酚胺增多，高血壓形成；誘發(fā)腦血栓，冠心??；夜尿增多。2.睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：睡眠中反復發(fā)生呼吸暫停和低通氣以及微，III,IV 期睡眠減少。3.胸腔壓力改變，影響心力下降。系統(tǒng)，反流性食管炎，咽喉炎。瘦素水平提高，致呼吸暫停；機

39、體免疫臨表：打鼾，呼吸暫停白天嗜睡注意力不集中，力減退，反應(yīng)遲鈍性功能，夜尿增多晨起口干，頭痛，咽部異物感，血壓高抑郁，易怒等性格改變兒童影響頜面發(fā)育，生長發(fā)育遲緩，胸廓畸形，影響學習：（定性）多導睡眠監(jiān)測（PSG）治療：非手術(shù)通常選擇無創(chuàng)氣道正壓通氣；口腔矯治器治療；藥物喉 解剖1.概述：上通咽喉，下通氣管；上端為會厭軟骨上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣。成人位置相當于第 3-5 頸椎平面，女性或兒童偏高；由軟骨，肌肉，韌帶，結(jié)締組織和黏膜組成。2.軟骨：成對的有杓狀軟骨；小角軟骨；楔狀軟骨不成對的有甲狀軟骨；會厭軟骨；環(huán)狀軟骨甲狀軟骨-最大；前緣角度為直角或銳角，上端向前突出，形成喉結(jié)，是成年特征

40、之一；女性近似鈍角故不明顯。上緣正中為一 V 形凹陷，為甲狀軟骨切跡。后緣上下各有一個上角，下角，與環(huán)狀軟骨的后外側(cè)面形成環(huán)甲關(guān)節(jié)。環(huán)狀軟骨-甲狀軟骨之下，環(huán)形，喉氣管中唯一完整的環(huán)形軟骨，對保持喉氣管通暢非常重要；外傷疾病引起缺損可使喉及氣管狹窄。會厭軟骨-葉片狀稍卷曲較硬。分舌面和喉面，舌面組織疏松，易腫脹杓狀軟骨-底部與環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)，運動方式為杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨板上外緣滑動和旋轉(zhuǎn)，帶動聲帶內(nèi)收外展。3.韌帶：甲狀舌骨膜-（甲舌膜/舌甲膜）舌骨下緣與甲狀軟骨上緣之間彈性膜中韌帶和側(cè)韌帶，有喉上神經(jīng)內(nèi)支和喉上動脈，靜脈從兩側(cè)穿過入喉；韌帶組織，中間兩側(cè)分別為甲舌環(huán)甲膜-環(huán)狀軟骨弓上緣

41、與甲狀軟骨下緣之間刺。韌帶組織；喉阻塞來不及進行氣切時可采取環(huán)甲膜穿4.肌肉：喉外肌-升喉肌/降喉肌程度AHI（次/小時）最低 SaO2（）輕度5-1585-90中度15-3065-85重度3065喉內(nèi)肌-聲門開閉（聲帶外展，（唯一）聲門開放：環(huán)杓后??；聲帶內(nèi)收：環(huán)杓側(cè)肌，杓肌）聲帶舒縮（收縮：環(huán)甲??；舒張：甲杓肌）會厭運動（杓狀會厭?。簳捪蚝笙路嚼购黻P(guān)閉；甲狀會厭?。簳捓蚯吧鲜购黹_放）5.黏膜：大多為假復層纖毛柱狀上皮；聲帶內(nèi)側(cè)，會厭舌面大部分及杓狀會厭襞黏膜為復層鱗狀上皮。6.神經(jīng)：喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉上動靜脈伴行穿過環(huán)甲膜，司聲門上區(qū)黏膜的感覺；外支司環(huán)甲肌的運動喉返神經(jīng)左側(cè)繞主動脈

42、弓，右側(cè)繞鎖骨下動脈，司聲門下區(qū)黏膜感覺，支配除環(huán)甲肌外其他喉內(nèi)肌的運動7.喉腔（側(cè)壁上有兩對軟組織隆起，上一對為室?guī)?，下一對為聲帶）以聲帶為界分聲門上區(qū)，聲門區(qū)（兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域），聲門下區(qū)。（喉癌以此分類）8.小兒喉部解剖特點咽部黏膜下組織疏松，炎癥時易腫脹，聲門區(qū)狹小易阻塞位置比成人高，環(huán)狀軟骨弓相當于第 4 頸椎水平軟骨未完全鈣化，較成人軟會厭呈卷曲狀二 生理1.呼吸（聲門裂為最狹窄處，正常通過喉神經(jīng)控制聲帶運動調(diào)節(jié)聲門裂大?。?.（聲帶是主要部位）3.保護下呼吸道（三道防線：吞咽時會厭向后下蓋喉口；室?guī)?nèi)收向中線靠攏；聲帶內(nèi)收聲門閉合。吞咽時，三防線同時關(guān)閉，食管口開放，食物經(jīng)梨狀

43、窩入食管；防御性咳嗽反射）4.屏氣（完成如舉重，排便，分娩，咳嗽等動作時需增加胸腹腔壓力，聲帶內(nèi)收，聲門緊閉；通常在吸氣后，呼吸暫停，胸腔固定，膈肌下移，胸腔腹腔肌肉收縮）三 檢查間接喉鏡檢查-目前最常用，最簡便方法影像-CT 顯示喉軟骨效果最好，還可顯示喉腔黏膜撕脫或黏膜下血腫外傷后喉阻塞；MRI 用于檢查腫瘤大小和范圍四 癥狀學1.聲嘶（神經(jīng)受損，喉部本身病變，癔癥性聲嘶，激素改變）2.吸氣性呼吸（三凹征，四凹征）3.（喉及喉部以下呼吸道，與嘔血鑒別，病因，排血不同）五 疾病各論1.急性炎癥急性會厭炎（急性聲門上喉炎）病理分型：急性卡他型（舌面黏膜疏松故腫脹明顯）；急性水腫型（易阻塞）；急

44、性潰瘍型臨表：起病急，發(fā)熱，萎靡面蒼白；局部咽喉痛，吞咽加重，語音不清；聲帶未受累，故不聲嘶。間接喉鏡檢查可見會厭明顯充血腫脹，嚴重呈球形。：疼痛，吞咽時加重+口咽檢查無異常+間接喉鏡可見充血腫大的會厭治療：抗消腫；氣切；化膿時切開排膿小兒急性喉炎（6 個月到 3 歲多發(fā)）病因：多繼發(fā)于上感；某些急性傳染病臨表：起病急，聲嘶，犬吠樣咳嗽，吸氣性喉喘鳴，吸氣性呼困，伴有一些全身癥狀（發(fā)熱不適乏力）；易發(fā)生喉阻塞：聲嘶，犬吠“空空”樣咳嗽，出現(xiàn)吸氣性喉喘鳴或吸氣性呼困（喉鏡檢查少用）鑒別：氣管支氣管異物（劇烈嗆咳，呼吸嘶和“空空”樣咳嗽）；白喉（灰白色假膜，涂片見白喉桿菌）；喉痙攣（無聲治療：藥物

45、（抗生素抗+糖皮質(zhì)激素消腫）；氣切（重度喉阻塞）；支持療法2.慢性炎癥聲帶小結(jié)與聲帶息肉鑒別聲帶小結(jié)聲帶息肉病因長期用聲過度或用聲不當過度或不當；一次劇烈之后；繼發(fā)于上感病理基質(zhì)水腫化透明變性增厚角化間隙局限性水腫癥狀聲嘶，早期癥狀較輕，呈間歇性；后來逐漸加重發(fā)展為持續(xù)性長時間聲嘶，程度與息肉大小和部位有關(guān)，巨大息肉可以導致吸氣性喉喘鳴和呼吸檢查雙側(cè)聲帶前中 1/3 交界處對稱結(jié)節(jié)狀隆起，病程短者粉紅息肉狀；病程長者白色結(jié)節(jié)狀小隆起，表面光滑一側(cè)（或雙側(cè)）聲帶前中 1/3 交界半透明白色或粉紅腫物，光滑或帶蒂或廣基癥狀（長時間聲嘶）+喉鏡檢查癥狀+喉鏡檢查3.神經(jīng)性疾病感覺神經(jīng)性疾?。ǜ杏X過敏

46、，感覺異常，感覺減退，感覺缺失；多伴運動）運動神經(jīng)性疾?。ㄖ袠行院椭車裕車远嘁?，左側(cè)迷走神經(jīng)與喉返神經(jīng)行程長，左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：完全麻痹聲門仍可關(guān)閉；不完全麻痹聲門不可閉合）比右側(cè)多；4.腫瘤良性(喉狀瘤)病因：HPV-6,11 型（兒童），幼年型可能與母親生殖系統(tǒng)有關(guān)臨表：進行性聲嘶，腫瘤大失聲，喉喘鳴及呼吸幼兒多發(fā)，成人單發(fā)；易喉阻塞；喉鏡檢查腫瘤呈淡紅或暗紅，狀，治療：幼兒需多次手術(shù)，最常用支持喉鏡下應(yīng)用 CO2 激光切除腫瘤；先氣切。惡性（喉癌，多指喉鱗癌）1）病因：吸煙飲酒；HPV-16,18；職業(yè)2）病理：大體分菜花型，潰瘍型，結(jié)節(jié)型，包塊型。癌前病變主要病理性特征是不典型增

47、生（細胞多態(tài)性，去極化，核形不規(guī)則，核增多），最早期為原位癌，僅局限于上皮層，基底膜完整。3）臨表：4）鑒別：喉結(jié)核（疼痛和聲嘶，黏膜有黏膿物，活檢）；喉清學，活檢）狀瘤（活檢）；喉（聲嘶，疼痛輕，血5）治療：手術(shù)（支持喉鏡下 CO2 激光手術(shù)）為主，化療為輔5.喉阻塞（喉梗阻）病因：炎癥；外傷；腫瘤；異物；水腫；畸形；聲帶癱瘓聲門上癌聲帶癌聲門下癌早期異物感，不適聲嘶，漸進性加重無癥狀或咳嗽，血痰晚期喉部疼痛，痰血，聲嘶，呼吸吞咽喉喘鳴，呼吸，血痰聲嘶，呼吸，向周圍浸潤特點分化差，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，預后差，早期不易分化好，發(fā)展慢，轉(zhuǎn)移晚，預后好，早期易診斷，最常見隱匿，預后，早期難發(fā)現(xiàn)治療禁聲

48、+藥物+手術(shù)（3 個月之后表面麻醉下經(jīng)電子喉鏡或 喉鏡行聲帶小結(jié)切除或全麻支撐喉鏡下）手術(shù)切除臨表：吸氣性呼吸（聲門狹窄時，吸氣使聲帶斜面向下向內(nèi)推壓使原本狹窄聲門更狹窄；吸氣加強，時間延長，深而慢，但通氣不增加；而呼氣時使聲門裂開大故不顯著）；吸氣性喉喘鳴（吸氣進入聲門裂形成氣流漩渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出）；吸氣性軟組織凹陷（吸氣時氣體不易入肺，胸腹輔助呼吸肌代償加強運動擴張胸部以利呼吸，而肺葉不能擴張，故壓增加，使胸壁及周圍軟組織如胸骨上窩，鎖骨上下窩，劍突下，上腹，肋間隙于吸氣時凹陷即四凹征）；聲嘶；發(fā)紺（面色青紫，吸氣時后仰）分度：一度安靜時無呼吸織凹陷；，哭鬧或活動時 有吸氣性喉喘

49、鳴，吸氣性呼吸，吸氣性胸廓軟組二度安靜時輕度吸氣性呼吸，吸氣性喉喘鳴，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加強，無缺氧癥狀；三度吸氣性呼吸明顯，喉喘鳴響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著并出現(xiàn)缺氧；四度呼吸極度，坐立不安，手足亂動，冷汗，面色蒼白，定向力喪失，心律不齊，脈搏細速，昏迷大小便失禁，嚴重可能窒息而死鑒別：治療：1）一度明確病因?qū)σ蛑委?）二度炎癥引起用抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣切；異物引起盡快取出；一時無法去除病因者考慮氣切3）三度炎癥引起，阻塞，密切觀察下積極用藥，做好氣切，用藥未好轉(zhuǎn)，及早氣切；腫瘤行氣切4）四度立即氣切。危重者先氣切，再針對病因治療。【氣切】（仰臥墊肩頭后仰正中

50、位，局麻）解剖：吸氣性呼吸呼氣性呼吸混合性呼吸病因咽喉及氣管上部阻塞性疾?。ò缀恚[瘤，異物，聲帶癱瘓）小支氣管阻塞性疾?。ǚ螝饽[或支氣管哮喘）氣管中下段或上下呼吸道同時阻塞呼吸吸氣期延長，吸氣運動增加，呼吸頻率不變或減慢呼氣期延長，呼氣運動增強，吸氣運動略強吸氣呼氣均增強四凹征吸氣時明顯無不明顯呼吸時伴音吸氣期喉喘鳴呼氣期喘鳴一般不明顯檢查咽喉有阻塞變，肺部有充氣體征肺部有充氣過多體征呼吸期哮白色筋膜線，由兩側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣在頸中線相接形成。甲狀腺峽部，一般在第 2 到 4 氣管環(huán)。安全三角區(qū)，以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊的三角區(qū)域。適應(yīng)癥：任何原因造成的 3-4 度

51、喉阻塞下呼吸道物潴留阻塞某些手術(shù)前置手術(shù)長期用呼吸機輔助呼吸并發(fā)癥：皮下氣腫（過度分離氣管前軟組織；切口長或縫合過緊；劇烈咳嗽使氣體經(jīng)切口進入軟組織到皮下）；縱隔氣腫（剝離氣管前筋膜過多，縱膈影變寬，條狀空氣影）；氣胸（氣管時過度向下分離傷及胸膜頂也可因壓過高劇烈咳嗽致肺泡破裂）；大（損傷頸前動脈靜脈，甲狀腺；止血不徹底或結(jié)扎線頭脫落；術(shù)后少量應(yīng)加碘仿紗條止血；應(yīng)換帶氣囊的套管或麻醉插管，氣囊充氣以保持呼吸道暢通，同時積極搶救）；拔管（氣切位置過高；環(huán)狀軟骨損傷；氣管芽腫增生；疾病未徹底治愈或套管偏大）；氣管食管瘺注意事項：沿白色筋膜線分離肌肉易氣管，但不可過多分離氣管前筋膜和向兩側(cè)分離，避免

52、術(shù)后氣腫氣管切口宜于峽部下緣，以避免損傷甲狀腺而切口不宜過低，否則易傷胸膜頂造成氣胸切開時不可過深以免損傷氣管后壁及食管在安全三角區(qū)內(nèi)沿中線氣切可避免傷及頸部大術(shù)后護理應(yīng)注意：保持套管內(nèi)管通暢，保持合適室內(nèi)溫度和濕度，保持下呼吸道通暢，保持切口清潔防，防止套管阻塞或脫出，拔管【環(huán)甲膜穿刺】緊急搶救，來不及氣切，于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間作橫切口插管，時間不超過 48 小時，呼吸緩解后盡快氣切以免環(huán)狀軟骨致喉狹窄。緊急時可就近取材進行穿刺。氣管食管 解剖氣管支氣管始于環(huán)狀軟骨下緣，于第 5 胸椎上緣分為左右支氣管胸骨上窩以上有 7,8 個氣管軟骨環(huán)位于頸前正中部，即頸部氣管，第 2-4 氣管環(huán)前有

53、峽部，幼兒第 5-6 環(huán)前有胸腺。頭后仰頸部氣管長，位置淺；前傾頸部氣管部分入胸腔，位置深左右支氣管分三級：主支氣管；肺葉支氣管；肺段支氣管氣管隆嵴為氣管下端矢狀嵴突，為左右主支氣管的分界，邊緣光滑銳利，為支氣管鏡檢查重。食管相當于第 6 頸椎水平，在脊柱前下降時相對胸骨上窩水平轉(zhuǎn)向左側(cè)，故頸段食管手術(shù)最好做左側(cè)頸部切口。主動脈弓位于食管上 1/3 和中 1/3 段連接處，下 1/3 段正好經(jīng)過心臟后面。相對于第 7 胸椎水平食管再次左轉(zhuǎn)穿過橫膈的食管裂孔（對第 10 胸椎水平），成為腹部食管，胃食管連接處對第 11 胸椎，位于肝的食管溝內(nèi)。食管是消化道最狹窄的部分，全長有四個狹窄，為異物易停

54、留和易損傷的部位。環(huán)咽肌上下各有兩個三角薄弱區(qū)，分別是環(huán)咽肌上三角區(qū)（Killian 三角，咽下縮肌為兩邊，環(huán)咽肌為底）和環(huán)咽肌下三角區(qū)（Laimer 三角，環(huán)咽肌為底，食管縱行為兩邊）二 生理氣管支氣管通氣及呼吸調(diào)節(jié)功能清潔功能（體加溫加濕）纖毛傳輸系統(tǒng)將塵埃細菌微粒沉積于層通過纖毛擺動推向喉部咳出；也可對吸入氣免疫功能（包括非特異性免疫和特異性免疫）防御性咳嗽和屏氣反射（外界刺激沿迷走神經(jīng)傳入延髓再經(jīng)傳出神經(jīng)支配聲門和呼吸肌引起咳嗽反射；突然吸入冷空氣或刺激性氣體時引起呼吸暫停，聲門關(guān)閉，支氣管平滑肌收縮的屏氣反射）食管1.吞咽，將食物液體運至胃部2.賁門上一段食管高壓區(qū)可以胃內(nèi)容物反流入

55、食管，類似于括約肌3.黏膜下層腺潤滑保護食管黏膜免受反流胃液刺激，但收功能食管狹窄部位椎骨定位（距上切牙）第 1 狹窄食管（最狹窄部位，由環(huán)咽肌收縮所致）第 6 頸椎（15-20cm）第 2 狹窄主動脈弓食管第 4 胸椎（23cm）第 3 狹窄左主支氣管食管第 5 胸椎（27cm）第 4 狹窄食管橫膈裂孔第 10 胸椎（36cm）三 異物氣管支氣管（兒童多見）1.病理：臨表與異物大小，阻塞部位，阻塞程度，存留時間，理化性質(zhì)有關(guān)。異物大小小的物體刺激小，炎癥少但可隨氣流而活動移位阻塞部位右支氣管多于左側(cè)（右主支氣管與氣管長軸夾角小，幾乎位于氣管延長線，且右支氣管短而粗；而左主支氣管與氣管長軸夾角

56、大，氣管隆嵴偏左）阻塞程度不完全阻塞型（異物小，局部黏膜腫脹較輕，異物呈呼氣瓣狀阻塞，吸氣時支氣管擴張氣體尚能從異物周隙進入，呼氣時支氣管收縮，管腔變窄卡緊異物，氣體排出受阻致使遠端肺葉出現(xiàn)肺氣腫）和完全阻塞型（異物大而黏膜腫脹明顯，支氣管完全阻塞，氣體吸入受阻使遠端肺葉空氣逐漸被吸收發(fā)生肺不張，時間過久可并發(fā)支氣管或肺膿腫）存留時間越久越，病變越嚴重，可致肺氣腫，肺不張等理化性質(zhì)某些植物性異物因含游離脂酸可刺激氣道黏膜引起嚴重呼吸道黏膜急性彌漫性炎癥反應(yīng)，促使氣管支氣管黏膜充血腫脹，物增多，伴有發(fā)熱等全身癥狀，稱作植物性支氣管炎2.臨表 分四期：異物進入期（刺激喉腔黏膜劇烈嗆咳及反射性喉痙攣

57、，出現(xiàn)憋氣，面青紫；嵌頓于聲門可致呼吸甚至窒息而死；進入氣管刺激氣管隆嵴引起劇烈咳嗽）安靜期（質(zhì)地輕而光滑的異物可隨氣流上下活動引起陣咳；異物隨氣流沖擊聲門下，聽診可在頸部氣管聞及異物撞擊聲，手可觸及撞擊感）刺激與炎癥期（植物類異物支氣管黏膜炎癥反應(yīng)，長期存留可致支氣管炎和，伴有發(fā)熱咳嗽膿痰呼吸等全身癥狀）并發(fā)癥期（通氣及缺氧使肺循環(huán)阻力增大，心臟負擔加重而并發(fā)心衰還可引起肺氣腫，肺不張，氣胸，皮下或縱膈氣腫）3.病史（異物吸入史）體檢（呼吸及心衰等危及生命的情況，活動性氣管異物咳嗽或呼氣末期有聲門拍擊聲，頸部有撞擊感；對比雙側(cè)肺部聽診，注意差別和是否有喘及某些體征）X 線檢查縱膈擺動（阻塞一

58、側(cè)支氣管，兩胸腔壓失衡，縱膈向兩側(cè)擺動；異物相對固定，形成患側(cè)肺氣腫，縱膈擺向健側(cè)；異物活動，形成患側(cè)肺不張，縱膈擺向患側(cè)）肺氣腫（橫膈下移）肺不張（橫膈上抬）（局部密度不均勻片狀模糊影）支氣管鏡檢查（確診金標準）4.治療原則及時確診，盡早取出，防止窒息及其他并發(fā)癥發(fā)生支氣管鏡異物取出法；經(jīng)直接喉鏡異物取出術(shù)；理支氣管鏡（使用有限）；開胸；抗炎對癥處食管（最易嵌頓于第一狹窄，其次為第二狹窄，食管下段少見）1.臨表吞咽，嚴重可致飲水吞咽疼痛（時嚴重）嵌頓于食管上段時多位于頸根部或胸骨上窩；嵌頓于食管中段常有胸骨后疼痛可放射到肩部呼吸甚至窒息2.病史+癥狀（吞咽，疼痛等）+間接喉鏡檢查+影像學檢查

59、（骨刺類細小異物需吞服少許鋇棉以確定異物是否存在及其部位）+食管鏡檢查3.并發(fā)癥食管穿孔或損傷性食管炎頸部皮下氣腫或縱膈氣腫食管周圍炎及頸間隙或縱膈炎大破潰氣管食管瘺4.治療硬食管鏡或食管鏡檢查及食管異物取出術(shù)一般治療：對癥治療（抗炎，支持治療），處理并發(fā)癥（切開排膿等）頸部 解剖1.境界分區(qū)境界：上界下頜骨下緣，下頜角，乳突尖，枕骨上項線至枕外關(guān)節(jié)，鎖骨，肩峰至第 7 頸椎棘突連線連線；下界胸骨上切跡，胸鎖分區(qū)：以斜方肌為界分頸前外側(cè)部和頸后部。頸前外側(cè)部以胸鎖乳突肌分頸前區(qū)，胸鎖乳突肌區(qū)，頸外側(cè)區(qū)；6 個三角（畫圖）頦下三角（兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨之間）下頜下三角（二腹肌前腹，后腹和下頜骨下

60、緣之間；有下頜下腺）頸動脈三角（胸鎖乳突肌前緣，二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上緣之間；有頸總動脈，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，舌下神經(jīng)）肌三角（胸鎖乳突肌前緣，頸前正中線，肩胛舌骨肌上腹之間；有喉，甲狀腺，甲狀旁腺）鎖骨上三角（胸鎖乳突肌后緣，肩胛舌骨肌下腹，鎖骨之間；有鎖骨上動脈）枕三角（胸鎖乳突肌后緣，斜方肌前緣，肩胛舌骨肌下腹之間；有副神經(jīng)）2.頸筋膜及筋膜間隙按層次分頸淺筋膜和頸深筋膜（頸深筋膜分淺層封套筋膜，中層頸內(nèi)筋膜，椎前筋膜）按與舌骨的關(guān)系分為舌骨上部間隙（咽旁間隙，扁桃體周圍間隙最易發(fā)生）舌骨下部間隙（即氣管前間隙，炎癥可擴展至前縱隔）占據(jù)頸部全長的間隙（包括椎前間隙（冷膿腫可直