護理查房課件

1、護理查房病史資料 患者，女，14歲，因“溺水、心肺復蘇后兩小時余” 急診入院?；颊咭蛟谟斡攫^游泳時發(fā)生溺水，當時搶救上岸時意識喪失，送至急診科時心跳、呼吸停止，立即氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，持續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素反復靜脈推注，糾酸，多巴胺升壓，患者反復出現(xiàn)竇性停搏及室性心動過速，經(jīng)堅持復蘇兩小時后恢復竇性心律后送至我科。病史資料 入科時：T36.0 P131次/分 氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，血壓測不出，神志呈深昏迷，雙側瞳孔 直徑4.0mm ，光反射消失，有時有強直抽搐。實驗室檢查血氣分析：PH 6.996 PCO2 45.4mmHg PO2 533 mmHg BE -20 mmol/L

2、血清：谷丙轉氨酶：119U/L 谷草轉氨酶：278U/L 乳酸脫氫酶：2250U/L 總蛋白：48.4g/L 白蛋白：31.0g/L 球蛋白：17.4g/L 治 療機械通氣補液擴容強心、利尿、脫水控制顱壓，保護腦細胞控制癲癇發(fā)作營養(yǎng)支持護胃抗感染維持水電解質平衡08-29 機械通氣09-02 康復治療09-06 停機械通氣09-07 高壓氧治療09-08 行氣管切開09-18 堵管成功，順利拔管09-23 神志轉為模糊10-07 出院2011-02 回訪：生活基本能自理，溝通無障礙，雙眼有光感，但視物不清定 義心臟驟停是指心臟機械活動停止，收縮功能衰竭導致心臟突然喪失有效的射血功能而致血液循環(huán)

3、停止的病理生理狀態(tài)心臟驟停的原因心源性非心源性心臟驟停的原因：心源性 約80%的心臟驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。心臟驟停的原因：非心源性1、溺水和窒息，氣道梗阻導致呼吸停止，繼而心臟驟停2、電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏3、酸堿失衡及電解質紊亂，如高血鉀、低血鉀、高血鎂及嚴重酸中毒等4、麻醉和手術中的意外，如全身麻醉時麻醉藥量過大、硬膜外麻醉藥物誤入蛛網(wǎng)膜下隙、心臟和大血管或與心臟相鄰器官的手術等心臟驟停的原因：非心源性5、藥物過敏或中毒，如青霉素、鏈霉素、某些血清制劑發(fā)生嚴重過敏反

4、應時，可導致心臟驟停6、洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應或注射過快均可造成嚴重心律失常而引起心臟驟停7、某些侵入性診斷操作如血管造影、心導管檢查刺激使心內膜應激性增高所引起的心室纖顫等臨床表現(xiàn)意識喪失大動脈搏動消失測不到血壓自主呼吸停止瞳孔散大心臟驟停在心電圖上的表現(xiàn)一、心室纖顫，又稱室顫：心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調的蠕動，心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代以連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室纖顫波，頻率為200500min，此時心臟不能搏血。心臟驟停在心電圖上的表現(xiàn)二、心室停頓：心臟大多數(shù)處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG示房室均無激波動，描記呈一直線。心臟驟停在心

5、電圖上的表現(xiàn)三、心電機械分離：心臟仍有生物電活動，斷續(xù)出現(xiàn)慢、極微弱且常不完整的收縮，ECG仍有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、低幅的QRS波群，頻率在20次min以下，而此時心臟并無有效的泵血功能，血壓及心音均測不到。 心臟驟停時病理生理 組織器官血液灌流減少或停止腦組織對缺血缺氧最敏感，4-6分鐘腦組織就可出現(xiàn)不可逆性損傷心臟對缺血缺氧的敏感性僅次于腦組織細胞損傷的病理生理學變化分為四期 一、驟停前期 二、驟停期 三、復蘇期 四、復蘇后期 驟停前期 心臟驟停前，低血壓低氧血癥消耗細胞能量儲備，引起代謝性酸中毒，加重組織損傷。慢性或間斷缺血能增加組織細胞對缺血的耐受性。驟停期數(shù)秒鐘內就可引起組織低氧血癥

6、和有氧代謝停止，無氧代謝增強。一旦能量耗竭，即出現(xiàn)細胞膜除極化和代謝異常，最終導致細胞死亡。 復蘇期 胸外按壓產(chǎn)生的CO僅為正常時的10-33%，主要分布于腦和心臟。腦組織血流減少到正常時的50-95%，心肌血流為正常的20-50%，腹腔臟器和肢體血流不足平時的5%。 心臟驟停的血流分布特點與體內應激性兒茶酚胺和血管活性肽分泌增多有關。兒茶酚胺作用于非重要器官（骨骼肌、皮膚、腹腔內臟）小動脈平滑肌1、2受體引起血管收縮，增加腦和心臟血液灌注，有利于CPR時自主循環(huán)恢復。 復蘇后期 復蘇后期主要病生理變化是缺血/再灌注損傷。復蘇后綜合征指缺血后多臟器損傷或衰竭。 其病理生理機制尚不清楚，可能涉及

7、氧自由基、嗜中性粒細胞、細胞因子、激素和神經(jīng)體液因子。心臟驟停救治心臟驟停常突然發(fā)生，能否及時準確開始搶救是復蘇成敗的關鍵因素心臟驟停病人如能在4分鐘內實施復蘇，8分鐘能進一步復蘇，則可獲得最高的成功率三期九步基礎生命支持 C、胸外心臟按壓，A、呼吸道通暢，B、人工呼吸高級生命支持 D、藥物和液體治療，E、心電圖監(jiān)測，F(xiàn)、心室纖顫的治療長期生命支持 G、確認心搏驟停的原因并治療， H、腦復蘇，I、加強監(jiān)護治療2010心肺復蘇指南突出強調高質量的胸外按壓 保證胸外按壓的頻率和深度最大限度地減少中斷避免過度通氣保證胸廓完全回彈 CPR操作順序的變化C-A-B 胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流，

8、而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率。生存鏈的變化 1、盡早識別與激活EMSS2、盡早實施CPR：強調胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR3、快速除顫：如有指征應快速除顫4、有效的高級生命支持（ALS）5、綜合的心臟驟停后處理。 取消“一聽二看三感覺” 按照心肺復蘇術中C-A-B的順序，對于沒有意識，呼吸或不能正常呼吸的成人，應首先給予胸外按壓。 呼吸作為心臟驟停后簡要檢查的一部分，放在胸外按壓，開放氣道，2次通氣之后 胸外按壓頻率 100次/分 按壓次數(shù)，中斷時間，決定了胸外按壓的頻率。

9、胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。作為CPR組成的重要部分，胸外按壓不僅要把重點放在按壓頻率上，也要盡量縮短中斷時間。胸外按壓的深度 5cm 胸外按壓通過擠壓心臟增加的血流量，可以為腦和心臟提供氧和能量。強調胸外按壓的重要性 明確：未接受培訓者可提供只有胸外按壓的CPR，直至受害者被專業(yè)搶救者接管。 訓練有素的救援人員，應該至少為被救者提供胸外按壓。另外，如果能夠執(zhí)行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進行。 在到達搶救室前，搶救者應持續(xù)實施CPR 提高CPR質量的主要因素 1、將重點繼續(xù)放在高質量的CPR上 2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 4、按壓后

10、保證胸骨完全回彈 5、胸外按壓時最大限度地減少中斷 6、避免過度通氣 除 顫室顫的ECG特點：QRS波消失，代之以波形、波幅與頻率的顫動波，頻率為200500/min。早期除顫是促進自主循環(huán)恢復和改善預后最重要的手段。室顫最有效的治療方法是非同步電位除顫，即用適當?shù)碾妷?、短時間內以一定的電流沖擊心臟，是心肌纖維在瞬間內完全去極以消除異位興奮灶，然后由竇房結或房室結重新傳下沖動以恢復正常心率。 除 顫成人-單相波360J,雙向波200J兒童-2-4J/Kg，最大不超過10J/Kg除 顫 除顫時讓他人遠離病人和病床是防止被高壓電流擊傷。除顫的注意事項包括早除顫；對于細顫型心室纖顫者應先進行心臟按壓

11、、氧療和藥物等處理后，使之變?yōu)榇诸?，再行電擊，以提高成功率；患者皮膚清潔，保持干燥；電極板應涂導電糊（膏）；放電之前提醒所有人不得接觸患者。心肺復蘇時用藥的目的1、提高心臟按壓的效果，激發(fā)心臟復跳和增強心肌收縮力2、提高心、腦灌注壓，增加心肌和腦的血液灌注量3、降低除顫閥值，有利于電除顫和防止室顫復發(fā)4、減輕酸血癥和糾正電解質失衡，有助于發(fā)揮心血管活性藥物的效應常用藥物腎上腺素利多卡因溴卞胺碳酸氫鈉腦復蘇定義防治心跳停止后缺氧性腦損傷稱為腦復蘇防治腦組織腫脹,減輕或避免腦組織的繼發(fā)性損傷,促使腦組織成活腦缺氧體征 CPR成功后出現(xiàn) 體溫升高，肌張力增加，痙攣,抽搐，驚厥，昏迷腦復蘇措施一、減輕

12、腦水腫，改善腦灌注-脫水二、亞低溫-藥物、物理三、皮質激素四、鈣拮抗劑 -尼莫地平五、巴比妥鹽六、腦代謝營養(yǎng)藥物七、高壓氧治療低溫治療的分類分類目標溫度輕度低溫3335亞低溫(mild hypothermia)，亞低溫狀態(tài)下，對心腦肺的保護作用與深度低溫相似，但無明顯不良反應中度低溫2832深度低溫172728以下低溫容易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥，目前較少使用超深度低溫16亞低溫治療復蘇后低溫治療能明顯改善復蘇后神經(jīng)功能。由于腦神經(jīng)細胞對缺氧的耐受性極為有限，低溫治療應盡早、盡快實施，甚至在心臟驟停和復蘇的伊始開始實施。歐洲：采用復蘇成功半小時后全身低溫治療。 對自主循環(huán)恢復的心臟驟?；颊?/p>

13、應進行1224小時的持續(xù)亞低溫治療。 亞低溫治療治療越早，降溫越快，療效越好目前亞低溫技術按其原理分為藥物降溫和物理降溫。物理降溫按途徑分：體表降溫，體腔降溫和血液降溫三類。 體表降溫： 可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。 單獨使用很難達到降溫的效果, 常需使用環(huán)境溫度控制(1820) 、麻醉藥物、呼吸機控制呼吸等措施配合。 體腔降溫： 用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進行灌洗降溫。 操作上有難度, 而且冰水直接接觸心臟會發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴重并發(fā)癥, 常用于手術中的降溫。血液降溫靜脈輸液法： 能顯著降低體核溫度而不引起肺水腫 不能準確控制

14、體溫的變化 輸液量受心功能限制體外循環(huán)法： 降溫準確快速, 容易控制, 需要復雜的設備和準備，創(chuàng)傷大，副作用多，僅用于心血管大手術的心腦保護。血液降溫血管內熱交換法：將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內進行降溫,它能迅速降溫和準確地控制溫度。血管內導管降溫：采用介入方法將溫度控制導管插入人體動、靜脈大血管內， 直接對血液進行降溫、復溫。血液降溫降溫迅速可靠,中心溫度迅速可控地降低降溫穩(wěn)定、精確，目標溫度可控創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小復溫容易且可控,是目前較為理想的控制降溫的技術。復 溫 緩慢復溫, 防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。當停止使用降溫措施后, 機體常能緩慢自然復溫。 當體溫升至36 時可適當

15、應用些降溫措施來保持這一溫度, 以防止復溫后反應性高熱。 注意補充液體，防止復溫后低血壓的出現(xiàn)。 監(jiān) 測（一）體溫的監(jiān)測 在亞低溫治療中,正確的穩(wěn)定的核心溫度監(jiān)測至關重要，防止意外的過低溫和降溫不足。臨床常用間接監(jiān)測法,即口腔溫度、鼓膜溫度、直腸溫度、膀胱溫度、顳肌溫度、食道溫度、陰道溫度、肺動脈溫度。 （二）凝血功能監(jiān)測 低溫時血小板可粘附聚集成團，且外周血小板進入脾、肝臟增多，使血小板減少；同時低溫條件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能減弱，容易導致凝血功能障礙。 監(jiān) 測（三）電解質及體液平衡監(jiān)測 低溫使下丘腦釋放的抗利尿素減少，腎臟小管遠段髄襻重吸收功能減弱導致患者多尿,從而容易導

16、致電解質丟失。因此應定時監(jiān)測血清鈉、鉀、鈣的變化,防止電解質紊亂。 （四）血糖監(jiān)測 低溫時胰島素分泌減少且組織對胰島素敏感性降低,從而容易導致高血糖，應嚴密監(jiān)測血糖變化。 監(jiān) 測（五）血壓監(jiān)測 低溫治療可引起多尿，竇性心動過緩、心肌抑制，容易出現(xiàn)低血壓。 （六）血象和胸片監(jiān)測 低溫使患者免疫力下降，抑制咳嗽排痰，增加肺部感染機會。護 理1、加強基礎護理預防感染：免疫功能下降，反應減弱，易發(fā)生并發(fā)癥。做好患者的口腔、皮膚、泌尿系統(tǒng)的護理。預防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等。 2、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察：低溫可以掩蓋顱內血腫的癥狀，故嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時予脫水和激素治療。

17、 護 理3、呼吸系統(tǒng)的護理：保持呼吸道通暢，定期霧化。如出現(xiàn)呼吸過慢或過快，節(jié)律不規(guī)則或點頭樣呼吸，說明呼吸中樞過度抑制，應減量或停用冬眠合劑，必要時行機械通氣。護 理4、循環(huán)系統(tǒng)的護理：正常情況下患者應面色紅潤、四肢溫暖、血壓正常，脈搏稍慢但節(jié)律規(guī)則，如患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心率不齊，提示微循環(huán)障礙，說明冬眠過深或體溫過低，應立即停止使用冬眠合劑，給予保暖，必要時使用血管活性藥物。復溫時由于血管擴張，回心血量減少，易引起低血容量性休克，故復溫速度宜緩慢，一旦發(fā)生血壓下降，應及時補充血容量，必要時可用血管活性藥物。預防并發(fā)癥1、肺部并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，加強肺部護理。定時為病

18、人翻身、拍背、予霧化吸入，以防肺部并發(fā)癥。2、低血壓 低溫使心排出量減少，冬眠藥物使周圍血管阻力降低而引起低血壓，在搬動病人或為其翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防體位性低血壓。3、凍傷 冰袋定時更換部位，觀察放置冰袋處的皮膚及肢體末端，定時局部按摩。4、其他 由于病人意識障礙及循環(huán)功能減低，應加強皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。 高壓氧 高壓氧下機體內的氧儲備量增加，3個大氣壓下吸氧，心搏停止17-26分鐘可以不發(fā)生腦死亡，但常壓下吸空氣，心搏停止4-6分鐘后就會發(fā)生腦死亡。高壓氧治療機理 提高血氧張力、增加氧含量、提高氧儲量、提高氧彌散率和增加組織內氧的彌散距離，從而達到改善腦細胞的供氧，使部分受損的

19、腦細胞功能恢復。備物：1、心電監(jiān)護儀2、呼吸囊、氧氣袋3、吸引器、連接管、吸痰管4、注射器、輸液器、留置針5、藥物：安定、多巴胺、地塞米松、腎上腺素、胺碘酮、速尿、阿托品、氯化鈉、蘇打、平衡液6、手套、鋸刀、剪刀、膠布7、濕紙巾、衛(wèi)生紙、護理墊、面紙進艙前的護理1、監(jiān)測生命體征2、徹底清除呼吸道分泌物3、抽盡氣管套管囊內氣體，注入1-2mlNS4、夾閉胃管、導尿管艙內的護理加壓期的護理：注意觀察患者呼吸及面色變化穩(wěn)壓期的護理：注意氣道的管理減壓期的護理：減壓時要注意保暖，避免受涼出艙后護理 出艙后立即測量生命體征，清除呼吸道分泌物，保持管道通暢陪艙人員的注意點1、應準時到達。2、 嚴禁將火種、

20、易燃、易爆、易揮發(fā)物品及電器設備帶入艙內，不能穿戴化纖類衣物進艙。3、 勿將手表、鋼筆及其他與治療無關的物品帶入艙內。4、進艙前要排空大、小便。5、不隨意亂動艙內設備，以免發(fā)生意外陪艙人員的注意點6、血壓、眼壓過高、感冒、急慢性鼻竇炎、月經(jīng)期不宜進艙7、加減壓過程中，在醫(yī)務人員指導下做咽鼓管調壓動作，使咽鼓管打開，保持鼓膜兩側壓力平衡, 防止耳痛的發(fā)生。調壓方法有三種：咀嚼，吞咽，捏鼻閉口鼓氣。康復鍛煉肢體功能鍛煉 1、正確擺放體位，置肢體于功能位，防止關節(jié)強直2、定時翻身，協(xié)助病人進行肢體主動、被動活動（上肢伸屈、旋轉，下肢伸屈、外展、內旋），每次20-30分鐘 3、避免不舒適的體位康復鍛煉

21、 語言的訓練1、對病人講話要慢且清楚，必要時多次重復講解，語言從簡單到復雜 2、在病人的周圍擺放熟悉的物品及播放喜愛的音樂 3、鼓勵病人對時間、地點、人和情境定位，讓病人的親屬、同學與病人交流其原來記憶深刻的時間、地點等，必要時錄音后重復播放循環(huán)功能監(jiān)護持續(xù)心電監(jiān)護，必須密切觀察心電變化，有異常及時處理進行中心靜脈壓的測定，指導輸液和用藥密切觀察末梢循環(huán)狀況，了解循環(huán)功能的情況呼吸功能監(jiān)測加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢。機械通氣時，注意觀察通氣效果加強對氣切病人的管理，及時更換敷料，觀察有無導管堵塞、松脫，是否有通氣過度或不足現(xiàn)象。 腦功能監(jiān)測密切注意觀察病

22、人的神志變化情況，如昏迷小于3d，預后佳。如病人恢復自主呼吸的時間在20min內，不超過40mim，則預后較好。注意監(jiān)測病人的腦干反射；如瞳孔對光反射在12min內恢復，咳嗽、吞咽反射在23min內恢復，則腦功能恢復良好。條件允許時進行腦電圖、腦血流及顱內壓測定，以評價腦功能恢復情況。 腎功能監(jiān)測留置導尿管觀察并記錄每小時尿量施行有效的CPR在院外開展CPR知識的普及教育，掌握CPR的基本操作技術，對提高腦復蘇的成功率有重要意義。醫(yī)院內心肺復蘇病人，首先是體外心肺轉流術，能夠控制循環(huán)、氧合、血液成份和溫度，提高可靠的循環(huán)復蘇，同時能減少僵硬心肌做功，促進病人自主循環(huán)盡快恢復，對提高腦復蘇成功率

23、有重要意義。維持良好的顱內環(huán)境采取多種措施增加腦血流和改善腦氧供控制高血糖，因血糖濃度增高可增加腦缺血期間乳酸產(chǎn)生而加劇腦損傷防止因腦缺血后體溫升高而增加腦代謝率、加重腦缺氧、破壞血腦脊液屏障完整性、增加興奮性氨基酸釋放、加劇細胞內鈣超載和促進氧自由基產(chǎn)生等創(chuàng)造良好的全身生理環(huán)境鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒，積極進行呼吸支持治療注意維持體液平衡和補充營養(yǎng)注意其他重要器官系統(tǒng)(肝、腎、胃腸道、血液) 功能狀態(tài)的監(jiān)測和維護呼吸機支持治療導管固定氣道濕化氣道通暢觀察并發(fā)癥預防氣道濕化的方法恒溫濕化器霧化吸入給藥溫濕交換過濾器（HME）氣道內直接滴入最佳濕化效果 痰液較稀薄，能順利吸引出或咳出；導管內無痰

24、栓；聽診氣管內無大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。 吸 痰保持氣道通暢清除氣道分泌物獲得化驗標本適時吸痰淺層吸痰評估：吸引前后聽診肺呼吸音。解釋：吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋與安慰。吸引前給氧：吸引可引起低氧血癥，從而導致心律失常、低血壓、吸引前給氧可防此類并發(fā)癥。感染控制：吸引增加了感染的危險，吸引前后均應洗手，有條件時穿一次性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的選擇：大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。應小于導管直徑的1/2負壓的選擇：壓力過高易損傷氣管內壁，壓力過低，使吸痰不凈，負壓應保持在80150mmHg。吸引的的

25、停留時間：每次吸引在815秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。吸痰次數(shù)：每次吸痰時，吸引的次數(shù)不應超過3次。氧氣的再連接：每次吸引后，應盡快將氧氣連接病人，最好在10秒鐘之內。有關吸引的注意點通氣效果觀察神志末梢循環(huán)血壓脈搏胸廓起伏血氣分析TV和MV人機協(xié)調預防VAP的有效措施盡早去除胃管或人工氣道洗手半臥位避免不必要的重復插管營養(yǎng)支持處理冷凝水持續(xù)聲門下吸引合適的氣囊壓力控制應激性潰瘍預防用藥洗必泰漱口液其他心肺腦復蘇的最終結果1級腦及總體情況良好。清醒、健康，思維清晰，能從事日常工作和正常生活，可能有輕度神經(jīng)及精神障礙。2級輕度腦和總體殘疾。清醒，可自理生活，能在有保護的環(huán)境下參加工作或伴有其他系統(tǒng)

26、的中度功能殘疾，不能參加競爭性工作。3級中度腦和總體殘疾。清醒，但有腦功能障礙，依賴別人料理生活，輕者可自行走動，重者癡呆或癱瘓。心肺腦復蘇的最終結果4級植物狀態(tài)（或大腦死亡）?；杳?，自己不能移動，不能進食，大小便失禁，對指令不能思維，可自行睜眼但視物不能識別，發(fā)音無言語意義。具有上述表現(xiàn)，經(jīng)各種治療無效，病程超過3個月以上者，稱為植物狀態(tài)。5級腦死亡。無呼吸，無任何反射，腦電圖呈平線。腦死亡是指全腦功能不可逆轉的喪失。護理診斷不能維持自主呼吸-與代謝紊亂、呼吸衰竭有關心輸出量減少-與缺氧、心衰及機械通氣有關 清理呼吸道無效-與意識障礙、氣管插管、機械通氣有關體溫升高-與腦缺氧、氣管插管有關自

27、理缺陷-與意識障礙、臥床有關有口腔黏膜改變的危險-與氣管插管、不能經(jīng)口進食有關護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量-與不能經(jīng)口進食有關 有尿路感染的危險-與留置導尿管有關慢性意識障礙-與缺氧有關 呼吸模式的改變-與氣管切開有關 有廢用綜合癥的危險-與臥床、活動減少有關記憶受損-缺血缺氧性腦病、腦血流減少有關08-29 不能維持自主呼吸-與代謝紊亂、呼吸衰竭有關護理目標：病人在使用呼吸機期間處于安全狀態(tài),盡快恢復自主呼吸護理措施： 1、評估氣管插管深度，給予機械通氣 2、妥善固定口插管及呼吸機管道，防止管道打折，保持呼吸道通暢 3、及時清除呼吸道分泌物，觀察記錄痰液的色、質、量，確保氣道通暢 4、設

28、置合適的呼吸機報警范圍，并處于開啟狀態(tài)，并及時處理報警 5、監(jiān)測氣道壓、呼出潮氣量、分鐘通氣量、吸氣時間、呼吸頻率的變化 6、觀察神志、瞳孔、生命體征變化 7、觀察通氣效果，監(jiān)測血氣分析 8、氣管插管期間班班監(jiān)測氣囊內壓，避免壓力過大，損傷氣道粘膜 9、床頭抬高15-20，血壓穩(wěn)定后抬高30-40 護理評價 09-06 患者呼吸得到有效支持 未發(fā)生機械通氣相關并發(fā)癥08-29 心輸出量減少-與缺氧、心衰及機械通氣有關護理目標：病人能維持充足的心輸出量護理措施： 1、協(xié)助醫(yī)生行深靜脈穿刺，妥善固定，記錄置入深度，班班交接 2、遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，用藥過程中觀察四肢末梢血運 3、監(jiān)測生命體征及

29、中心靜脈壓的變化，注意有無心律失常的發(fā)生 4、床頭抬高15-20 5、遵醫(yī)囑使用強心利尿藥，改善心功能 6、遵醫(yī)囑補液，保持體液平衡護理評價 09-06 表現(xiàn)為外周動脈搏動有力，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖有彈性 08-30 清理呼吸道無效-與意識障礙、氣管插管、機械通氣有關護理目標：在建立人工氣道期間痰液能得到及時清理，保持呼吸道通暢護理措施： 1、評估痰液的顏色、量、性狀,及時清除呼吸道及口腔分泌物 2、做好氣道濕化，防止痰液粘稠 3、每2小時翻身拍背一次 4、遵醫(yī)囑予霧化吸入,胸部物理治療機械排痰，促進痰液排出 5、吸痰時注意無菌操作，調節(jié)合適的吸痰壓力防止粘膜損傷 6、保證液體攝入量,預防因

30、脫水使痰液粘稠 7、拔管后給予指導和協(xié)助有效咳嗽 8、注意觀察病人呼吸,肺部體征及血氣分析，綜合判斷有無缺氧,及時處理肺部并發(fā)癥護理評價 09-07 氣管插管期間氣道保持通暢，拔管后能有效咳嗽排痰 09-18 堵管后，能有效咳嗽排痰08-30 體溫升高-與腦缺氧、氣管插管有關護理目標：能保持正常的體溫護理措施： 1、每4小時測量記錄體溫 2、觀察熱型及伴隨癥狀 3、高熱時給予降溫措施 4、口腔護理每日2-3次，保持口腔衛(wèi)生。 5、做好皮膚護理，及時擦干汗液，更換干凈衣服 6、遵醫(yī)囑補液，及時補充因發(fā)熱丟失的水分及電解質 護理評價 09-04 體溫控制在38.5以下08-30 自理缺陷-與意識障

31、礙、臥床有關護理目標：病人在臥床期間生活需要能得到滿足護理措施： 1、做好口腔護理，插管期間每天3次，保持口腔清潔 2、協(xié)助床上擦浴每天2次，及時更衣，保證病人舒適 3、保持床單平整、柔軟、干燥并采取減壓措施，使用減壓床墊，水袋置于骨隆處 4、每2小時翻身、拍背一次，翻身后保持肢體功能位 5、每日會陰護理兩次，保持外陰清潔、干燥 6、便后及時清潔肛周皮膚，保持臀部皮膚的清潔干燥護理評價 09-06 病人生活需要得到滿足09-01 有口腔黏膜改變的危險-與氣管插管、不能經(jīng)口進食有關護理目標：病人口腔粘膜維持正常狀態(tài)護理措施： 1、觀察并記錄口腔粘膜及口腔PH值的變化 2、根據(jù)PH值，選擇合適的漱口液 3、口腔沖洗和口腔擦洗相結合，保持口腔清潔護理評價 09-08 插管期間，口腔粘膜完整 09-01 營養(yǎng)失調；低于機體需要量-與不能經(jīng)口進食有關 護理目標：患者獲得完全充足的營養(yǎng)素護理措施： 1、向家屬解釋插鼻飼管的原因、目的及治療措施 2、班班交接鼻胃管深度，鼻飼前要檢查胃管是否在胃