歐洲心臟病學(xué)會ESC血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI共識性文件

1、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）共識性文件ESC 成員: 49 個國家方法：5-出版物ACEI藥理學(xué). 作用機理臨床使用指征藥物使用的指導(dǎo)原則使用不足如何進行貫徹 珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座ACE-iARBs血管緊張素原血管緊張素 IAT2受體血管緊張素 II一氧化氮失活肽緩激肽腎素緩激肽受體AT1受體擴血管抗增殖修復(fù)組織ACEI(激肽酶II)收縮血管、增殖、纖維化血管加壓素腎上腺素能系統(tǒng)醛固酮不同ACEI的藥代動力學(xué)特性藥物藥物的清除半衰期腎臟清除率(%)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的給藥劑量(毫克)腎臟功能衰竭（CrCl1030毫升/分鐘）患者的給藥劑量(毫克)含巰基的

2、抑制劑貝那普利*11852.520每日兩次2.510每日兩次卡托普利29525100 每日三次6.2512.5每日三次佐芬普利4.560*7.530每日二次7.530每日二次含羧基抑制劑西拉普利10801.255 每日0.52.5每日依那普利*11882.520每日二次2.520每日二次賴諾普利*12702.510每日2.55每日培哚普利*247548每日2每日喹那普利*24751040每日2.55每日雷米普利*814852.510每日1.255每日螺普利1.650*36每日36每日群多普利162415*14每日0.51每日含膦酸基的抑制劑福辛普利（蒙諾）*1250*1040每日1040每日珠

3、江醫(yī)院心內(nèi)科講座CrCl: 肌酐清除率。* 藥物前體。* 顯著的肝臟清除。黃色代表在中國常用European Heart Journal (2004)25,1454-70真正肝腎雙通道真正長效一天一次真正安全腎功能不全患者無需調(diào)整劑量貝那普利依那普利培哚普利福辛普利（蒙諾）珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座蒙諾：真正安全的ACEI真正肝腎雙通道排泄的ACEISchoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991蒙諾：真正安全的ACEI腎功能不全患者不需改變劑量珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470蒙諾：真

4、正一天一次的ACEI權(quán)威期刊的谷峰比珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P 蒙諾 雷米普利 西拉普利 依那普利 賴諾普利 苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA對每日一次降壓藥物的要求：谷峰比50%藥理學(xué)小結(jié)ACEI具有類效應(yīng)但由于藥物臨床藥理學(xué)特性不同，ESC官方批準(zhǔn)的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依從性也更高；此外，福辛普利是真正雙通道排泄藥物，因此腎衰患者無需調(diào)整劑量。相反，貝那普利的推薦用法是一天兩次，并且腎衰

5、患者使用時需要降低劑量。如果不按照官方批準(zhǔn)的用法，就不能達到理想的療效。珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座每年挽救1個生命所需治療患者數(shù)（NNT）珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座培哚普利 PROGRESS (ns)976群多普利 PEACE (ns)534培哚普利 EUROPA (ns)526依那普利 SOLVD Prevention (ns)303雷米普利 HOPE278依那普利 SOLVD Treatment77卡托普利 SAVE61群多普利 TRACE54雷米普利 AIRE43依那普利 CONSENSUS3心力衰竭左室功能不全二級預(yù)防風(fēng)險獲益ATLAS珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座ATLAS Circulation 1999;1

6、00:2312心功能 II - IV賴諾普利2.5 -5mg32.5 -35mg全因性死亡心血管性死亡全因性死亡任何原因住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心衰住院心血管性死亡心血管事件住院低劑量 高劑量 P717(44.9) 666(42.5) 0.128641(40.2) 588(37.2) 0.0731338(83.8) 1250(79.7) 0.0021182(74.1) 1115(71.1) 0.036964(60.4) 864(55.1) 24h), 高危IA2心梗后二級預(yù)防IA2高血壓IA31. ESC chronic heart failure guidelines. Eur

7、 Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 20053. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434心力衰竭珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座ConsensusSolvd P & T SaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite -2OptimaalOverture 死亡率 住院事件 癥狀 急性心肌梗死 房顫 糖尿病, 其它ACE-i 對心衰患者存活

8、率的影響珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座Lancet 2000;355:1575ACE-I安慰劑累計死亡率（）隨機分組后時間（年）風(fēng)險病例數(shù)所有試驗安慰劑長期生存率CONSENSUS珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座ARB ARB vs 其它 臨床情況死亡住院Vs ACE-iELITE II 氯沙坦 /卡托普利充血性心力衰竭-OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利心梗后心室功能不全-VALIANT 纈沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭Vs 安慰劑ValHeft 纈沙坦 /安慰劑充血性心力衰竭-+CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰劑充血性心力衰竭-+ CHARM alte

9、rn. 坎地沙坦 /安慰劑充血性心力衰竭-/+CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰劑舒張性心力衰竭-+ACEIVSARB心肌梗死珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座急性心肌梗死ns Consensus 2Gissi 3ISIS 4Smile高?；颊咚劳雎试俅涡墓?房顫 糖尿病急性心肌梗死后ns CCS1SaveTrace AireACE-I. 急性心肌梗死患者臨床獲益珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座AIRELancet 1993; 342: 821n = 1986急性心肌梗死后臨床心衰心功能II - III心梗后3 - 10天隨機分組死亡率%相對危險度: 0,73 ( 95% CI: 0,60 a 0,89)急性心肌

10、梗死后時間（月）302412180651510353025200安慰劑雷米普利p = 0.002 ACE-I在急性心肌梗死早期治療中的應(yīng)用珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座ISIS-4天數(shù)死亡率% 8 6 4200352814721卡托普利 (6.87%)n=27382安慰劑 (7.33%)n=27442p = 0.04Lancet 1995;345:669急性心肌梗死 2.5 mg/dl , 220mol/L )高血鉀 (K 5 mmol/L)腎動脈狹窄過敏咳嗽妊娠珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座如何使用低劑量起始24-48 小時內(nèi)增量到靶劑量 監(jiān)測 血壓 肌酐 血鉀珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座使用ACEI的實踐指南問題解決 (如

11、有疑問，請尋求專家建議)癥狀性低血壓 重新考慮是否有必要繼續(xù)使用其它降壓藥 如無體液儲留，減量或停用利尿劑 減少劑量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支氣管疾病, 肺水腫 如癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作, 停用ACEI，考慮換用ARBs 腎功能惡化 開始治療時常發(fā)生一過性的肌酐和血鉀升高 重新考慮是否有必要繼續(xù)使用非甾體類消炎藥, K補充劑, 保K 利尿劑 如無體液儲留征象, 利尿劑減量 如肌酐或血鉀持續(xù)升高， 劑量減半 使用雙通道清除的 ACE-I (腎和膽汁途徑)珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座藥理學(xué). 作用機理臨床使用指征藥物使用的指導(dǎo)原則使用不足如何進行貫徹珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座歐洲心衰 Survey-2研究中ACE

12、I劑量020406080100%卡托普利依那普利雷米普利150mg100% 劑量福辛普利賴諾普利培哚普利群多普利20mg10mg20mg4 mg10 mg4 mg靶劑量Euro Heart Failure Survey 2002藥理學(xué). 作用機理臨床使用指征藥物使用的指導(dǎo)原則使用不足如何進行貫徹珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座規(guī)范化心衰出院用藥方案減少再次入院率和死亡率珠江醫(yī)院心內(nèi)科講座050100ACEI再次入院治療率 (%)1年死亡率干預(yù)前 (n=11,038)干預(yù)后 (n=8,045)18*236595*38*46Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045.Pearson. Circulation. 2001;104:II-838.相對危險度 0.80P0.0001相對危險度 0.77P 24h), 高危IAMI后二級預(yù)防IA高血壓IA1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 20053. Preven