急性冠脈綜合癥抗血小板抗凝治療

1、關(guān)于急性冠脈綜合癥抗血小板抗凝治療第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS, 對患者是災難第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓不穩(wěn)定斑塊破 裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎 癥血流剪切力大脂質(zhì)核心血管痙攣纖維帽變薄內(nèi)皮功能不良ACS的病理生理第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用 促進作用PGI2 PGE1促進腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑磷酸二酯酶抑制劑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2次聚集二誘導血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷

2、阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1897年，德國化學家霍夫曼對水楊酸做出改進，合成了解熱鎮(zhèn)痛良藥阿司匹林1940s美國加州勞倫斯 克利文偶然病例發(fā)現(xiàn)與抗血液凝固有關(guān)1971年約翰 韋恩博士發(fā)現(xiàn)阿司匹林通過抑制TXA2阻滯血小板聚集1982年約翰 韋恩博士因此獲得諾貝爾獎金阿斯匹林第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月循證醫(yī)學證據(jù)最充分的藥物之一 超過 200 個大規(guī)模隨機臨床 對照研究 參與人數(shù)超過 200 000 人 安全性可靠：經(jīng)過 110 年臨 床應用驗證 世界各國指南一致推薦阿司匹 林用于血管事件預防美國新聞

3、周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ISIS-2研究：阿司匹林顯著降低MI患者死亡率死亡率降低23%入選了發(fā)病24小時內(nèi)的17187例病人，隨機分成 阿司匹林組（n=8587例）；安慰劑組（n=8600例）。給予腸溶阿司匹林162.5 mg/d，口服1個月，5周時治療組血管性死亡率顯著低于安慰劑組，危險降低23%，隨訪15個月，兩組仍有顯著差異，治療組的總死亡率也明顯下降。Lancet 1988;ii:349-609.4%11.8%P 0.00001死亡率%阿司匹林組安慰劑組第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林顯著降低NST

4、E ACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個隨機研究的薈萃分析： 死亡/心梗相對降低 53European Heart Journal (2007) 28, 15981660第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林治療建議NSTE-ACS所有患者，應盡早給予阿司匹林，負荷劑量150300mg，維持劑量為75100mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150300mg嚼服，隨后每天75150mg長期治療ACS非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識 2009第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月通過選擇性抑制ADP與其

5、受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進程 氯吡格雷ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷治療ACS的循證醫(yī)學證據(jù)CLARITY TIMI-28： 在標準溶栓和ASA治療基礎上加用氯吡格雷使 STE-AMI患者梗死相關(guān)動脈開通率增加36%COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的 死亡率、再梗及中風發(fā)生率下降9%CURE：持續(xù)服用氯吡格雷平均9個月使UA/NSTEMI 患者心腦血管事件風險下降20%CREDO study：持續(xù)服用氯吡格雷12個月，心腦血管事件風險下降27%ACOS:氯

6、吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率CHRISMA：在ASA基礎加用氯吡格雷28個月， 使心血管疾病確診患者缺血事件減少17.1%第十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風險，應持續(xù)應用12個月STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75mg/天，應至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風險，應該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944急性冠脈綜合征患者在合并使用波立維和PPI的不良轉(zhuǎn)歸風險結(jié)論：急性冠脈綜合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板

8、的同時，服用PPI會增加因ACS再次入院的危險。14PPI與氯吡格雷聯(lián)合應用風險：事件初始第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟主要代謝酶：細胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)細胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑，PPI可競爭性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI與氯吡格雷共同代謝途徑第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝產(chǎn)物I期系統(tǒng)II 期系統(tǒng)潘妥洛克肝細胞同時服用的其他藥物潘妥洛克具有獨特的II期代謝途

9、徑，當有其他藥物在I期代謝時，可通過II期途徑代謝，從而避免了藥物間相互作用代謝產(chǎn)物具有兩期代謝途徑第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS 聯(lián)合應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑可降低死亡風險PARAGON 2 2282 拉米非班+ASA 6m 0.55-0.97 0.025PURSUIT3 10948 埃替非巴肽+ASA 30d 0.60-0.90 0.0025GUSTOIV-ACS5 7800 阿昔單抗+ASA 12m 0.86-1.29 NSSYMPHONY 4* 9233 西拉非班+ASA 30d 0.87-1.21 NSPRISM-PLUS1 1915 替羅非班+A

10、SA 7d 0.15-0.62 0.006 試驗 n 試驗藥物 時間 95%CI P主要終點事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班與阿司匹林的比較1.N Engl J Med.1998;338:1488-97. 2.Circulation.1998;97:2386-95. 3.A.Michael Lincoff, Circulation.2000;102:1093. 4.Lancet 2000 Jan 29;355(9201):337-45.5.J.P.ottervanger,Circulation.2003;107:37第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月GPI

11、Ib/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應在抗凝治療基礎上應用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P2X1P2Y12ATPShape changeadapted from Angiolillo DJ et al JACC 2007P2Y1GqInit

12、iation of Platelet AggregationIP3PKCGP IIb/IIIa receptor activation G12DAG+Shape changeGranule secretionStabilization of Platelet AggregationGP IIb/IIIa receptor activation Rap1bPKB/AktiACVASPcAMPVASP-PcAMPGiPI3KClopidogrel15% active metaboliteHOOC* HSNOClOCH3NSOClOCH3C85% inactive metabolites (Este

13、rases in blood)Gastro-intestinal absorptionADPCa2+ fluxCa2+ mobilizationPLCMLCK-P “Rho”Hepatic CYP BiotransformationACGsGP IIb/IIIa receptor activationPGE1PIP2CilostazolPDE-III第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月西洛他唑適應癥對PCI術(shù)后高血栓風險的人群，但可用于三聯(lián)抗血小板治療對于高危人群或需要強化抗血小板治療的情況下（如多支病變、左主干病變） 下肢PAD或間歇跛行患者（無心功能不全），西洛他唑可以改善癥狀

14、、提高行走距離阿司匹林過敏或不能耐受第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療作為ACS治療的基礎已成共識抗凝治療在ACS患者的整個治療策略中起著基礎的作用；有助于促進和維持冠脈再灌注限制 MI進展，加強心肌恢復和降低事件再發(fā)可能加強或鞏固其他治療（溶栓、介入）的療效ACC/AHA 指南UA/NSTEMI 2002STEMI 2004 ACCP VII 指南 2004 PCI 指南ESC 2003ACC/AHA 2004 ESC 指南NSTE-ACS 2002 第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2007 ACC/AHA UA/NSTEMI抗凝治療指南初始的抗凝治療

15、： LMWH or UFH保守治療患者：依諾肝素或UFH或磺達肝睽鈉(); 可優(yōu)選依諾肝素或磺達肝睽鈉(a)有創(chuàng)性治療：依諾肝素或UFH或比伐盧定或磺達肝睽鈉,有很強的支持證據(jù).選擇保守治療策略并且有出血風險增高的患者,優(yōu)選磺達肝睽鈉第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素的藥理作用是由經(jīng)過解聚和分離所得的低分子量肝素片斷不能滅活因子，但可滅活因子，因此抗因子：抗因子比例增大第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素與普通肝素比較低分子肝素具有皮下注射吸收完全 生物利用度高（） 半衰期較長 出血副作用小 不需要實驗室監(jiān)測凝血指標標 妊娠期婦女亦可使用第二十

16、四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCP關(guān)于冠心病患者的低分子肝素的臨床應用NSTE ACS 患者的急性期治療，首選LMWH不建議對LMWH的抗凝效果進行常規(guī)監(jiān)測心梗溶栓后皮下注射7天，日2次第二十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS GuidelinesStopping AnticoagulationClass IAAnticoagulation can be stopped within 24 hours or sooner after PCI.An alternative conservative strategy is to continue anticoagulation until the t