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文檔簡介

1、關(guān)于心衰病例討論第一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者xxx,男性,65歲乏力氣短5月余,加重2周。第二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者緣于5個多月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力和活動后氣短癥狀。初期癥狀較輕,下班后可騎車回家,輕松爬上四層樓。2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛,無寒戰(zhàn)、胸痛等不適,乏力明顯,不能再騎自行車,只能上一層樓。比以往早睡,曾在夜間因陣發(fā)性呼吸困難而憋醒,需坐位才能緩解。第三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月2天前出現(xiàn)平臥困難,只能坐位休息,稍感腹脹。因氣短癥狀加重,來我院就診。自發(fā)病以來,精神尚可,飲食及睡眠情況欠佳,近期體重增加了5斤

2、。第四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月查體:T 36.5 P 122次/分 R 27次/分 BP 143/98mmHg。神清,頸靜脈充盈,兩肺叩清音,雙下肺可聞及濕啰音。心尖沖動向左、向下移位,搏動彌散。S1柔和,持續(xù)的S2分裂,可聞及重疊奔馬律,心尖部可聞及2/6級二尖瓣收縮期雜音。腹部平坦,肝脾未觸及。雙下肢輕度水腫。第五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者有“高血壓”病史,但未規(guī)律用藥及監(jiān)測。否認(rèn)“糖尿病”史,有“闌尾和扁桃體切除史”。有吸煙史20余年,戒煙2年?;颊吒赣H患有“冠心病、心力衰竭”,89歲去世。母親也患有“心衰”,83歲死于“癌癥”。兄弟姐妹沒有明確的心

3、臟病史。第六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月初步診斷診斷依據(jù) 下一步診治第七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī):WBC 9.5x109/L,N 70.2%,RBC 5.0 x1012/L,HGB 152g/l,PLT 135x109/L。電解質(zhì)腎功:Na 137mmol/l,K 4.6mmol/l,CL 104mmol/l,BUN 24 mg/dL,CR 1.2 mg/dL。心肌酶譜:BNP 1247 pg/mL,肌鈣蛋白 0.05 ng/ mL。血?dú)夥治觯篜H 7.40,PO2 62mmHg,PCO2 33mmHg,SPO2 90%。第八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2

4、022年6月第九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心電圖第十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月胸片第十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月超聲心動圖提示嚴(yán)重的擴(kuò)張型心肌病,左心室明顯擴(kuò)大,射血分?jǐn)?shù)10%,伴重度彌散性運(yùn)動減低。二尖瓣中度返流,左心房壓升高。右心室輕度擴(kuò)大,收縮功能彌散性中度減低。肺動脈壓升高,估測壓力73mmHg,雙房中度擴(kuò)大。下腔靜脈中度擴(kuò)張。第十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月診斷下一步診治第十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 心功能分級及客觀評價第十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作

5、于2022年6月氧療呋塞米40mg靜脈注射卡托普利6.25mg tid第十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者當(dāng)天排尿3L。氣短不適較前改善。腎功電解質(zhì)穩(wěn)定。血壓較前下降。動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)腎功、心肌酶譜。第十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月入院后第3天,開始給予卡維地洛3.125mg bid。繼續(xù)滴定增加ACEI劑量,更改為長效的賴諾普利10mg qd,口服利尿劑減至40mg qd。入院后第4天,患者出院,總利尿量4.5L。能自由走動,短距離走動無氣短的感覺,無端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難,仍感乏力。第十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月出院醫(yī)囑第十九張,PPT

6、共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第二十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者情況繼續(xù)保持良好。每4個月重復(fù)做一次超聲心動圖檢查?;颊吒杏X運(yùn)動耐量恢復(fù)到了發(fā)病前的狀態(tài)。但超聲心動圖顯示射血分?jǐn)?shù)只有10%20%的輕度恢復(fù)。左心室仍然擴(kuò)大呈球形。右心室功能改善,只有輕微擴(kuò)大。肺動脈壓仍然是高的,估測峰肺動脈壓為49mmHg。第二十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心電生理專家仍然強(qiáng)烈建議植入體內(nèi)除顫儀,同時考慮雙心室起搏。患者拒絕該建議,開始使用螺內(nèi)酯25mg。第二十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月2個月后,患者在家中猝死。死亡原因第二十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2

7、022年6月如果時光能夠倒流第二十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月患者一直遵守醫(yī)療方案,病情控制良好。6周前左腳出現(xiàn)痛風(fēng),口服非甾體抗炎藥物治療,服藥后痛風(fēng)緩解,感覺較好。2周前患者再次出現(xiàn)活動后氣短,乏力等臨床不適癥狀。第二十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟的功能概述第二十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月各種致病因素 心肌收縮和(或)舒張功能障礙 心泵功能降低 心輸出量絕對或相對減少 不能滿足機(jī)體組織代謝需要心力衰竭概念心功能不全 (cardiac insufficiency)概述第二十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心衰的病理生理基礎(chǔ)心排

8、血量心肌收縮力前負(fù)荷(舒張期容量)后負(fù)荷(射血阻抗)心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害:缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 (糖尿病性心肌病等)高血壓、瓣膜狹窄(半月瓣)心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加,如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因第二十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心功能不全的誘因 1.感染:1)交感興奮,代謝率升高導(dǎo)致心肌耗氧量升高2)心率加快導(dǎo)致供血供氧相對減少3)病原微生物直接損傷心肌4)合并呼吸道病變時,肺循環(huán)阻力增大加重右心室負(fù)擔(dān)2.酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂1)過多過快輸液導(dǎo)致血容量增大,加重心臟前負(fù)荷2)

9、鉀代謝紊亂引起心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性的改變3)酸中毒干擾鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制心肌收縮性病因及分類第二十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心功能不全的誘因病因及分類3)心律失常5)其他4)妊娠及分娩第三十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 3.按心輸出量高低分類低輸出量型(low output heart failure)高輸出量型 (high output heart failure)2.按心肌舒縮功能分類收縮性衰竭 (systolic heart failure)舒張性衰竭 (diastolic heart failure) 心力衰竭的分類病因及分類1.按部位分類 左心衰竭

10、右心衰竭 全心衰竭第三十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭的分類 5.按病程發(fā)展速度分類 急性心衰 慢性心衰病因及分類充血性心力衰竭(congestive heart failure) 4.按病情嚴(yán)重程度分類 輕度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭第三十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心功能不全時機(jī)體的代償腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活代償機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 對心臟和外周血管的調(diào)節(jié)作用 過度激活的不利影響 代償作用 不利影響第三十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心功能不全時機(jī)體的代償心臟以外的代償代償機(jī)制心臟的代償 心率加快、心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張、

11、心肌收縮性增強(qiáng)及心室重塑 血容量及RBC數(shù)增加、血液重新分配及組織利用氧的能力增加等(主要代償機(jī)制)第三十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月代償機(jī)制心排血量血壓壓力感受器的刺激交感興奮心率靜脈壓交感傳入神經(jīng)興奮化學(xué)感受器的刺激缺氧呼吸興奮心臟代償(cardiac compensation)1.心率增快第三十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟代償(cardiac compensation)1.心率增快心輸出量= 每搏搏出量心率 代償機(jī)制不變心率180次/分,無代償意義心肌耗氧量冠脈灌流量心室充盈量可代償失代償?shù)谌鶑?,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟代償2.心

12、臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張1.心率增快代償機(jī)制Frank-Starling定律: 心肌的收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)(肌節(jié)長度1.7-2.2m)隨心肌纖維初長度的增加或心室舒張末期容積的增大而增加。第三十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月代償機(jī)制2.2um1.7-2.1um 伴有心收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張-緊張?jiān)葱詳U(kuò)張不伴有心收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張-肌源性擴(kuò)張心臟擴(kuò)張機(jī)制第三十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟擴(kuò)張心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張可代償失代償心收縮力每搏功心輸出量心臟過度擴(kuò)張心收縮力每搏功心輸出量心臟擴(kuò)張意義代償機(jī)制第三十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟代償2.心臟

13、緊張?jiān)葱詳U(kuò)張代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮,血中兒茶酚胺增多,直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強(qiáng)。1.心率增快3.心肌收縮性增強(qiáng)第四十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟代償1.心率增快4.心室重塑急性代償機(jī)制慢性代償機(jī)制代償機(jī)制2.心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張3.心肌收縮性增強(qiáng)胎兒期基因被激活心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞表型改變間質(zhì)膠原改變數(shù)量及類型改變細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成第四十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式壓力負(fù)荷過大所致容量負(fù)荷過大所致室壁增厚明顯室腔擴(kuò)大明顯代償機(jī)制第四十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月交感-兒茶酚胺作用心臟以外的代償1.血容量增加容量

14、負(fù)荷心輸出量心肌耗氧量發(fā)生機(jī)制腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用抗利尿激素作用心房利鈉因子作用前列腺素作用腎保水保鈉血容量增加代償機(jī)制第四十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血液重新分配急性或輕度心衰 有代償意義慢性或重度心衰代償有限代償機(jī)制第四十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心臟以外的代償1.血容量增加2.血液重分配線粒體增多糖酵解增強(qiáng)4.組織利用氧的能力增強(qiáng)3.紅細(xì)胞增多攜氧增加血流阻力增加代償機(jī)制第四十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子

15、活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重第四十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 二.循環(huán)淤血 一. 心輸出量減少第四十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月1) 皮膚蒼白或發(fā)紺。4) 心源性休克。3) 尿量減少。2) 疲乏無力、失眠、嗜睡。 一.心輸出量減少癥狀:第四十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月3) 肝功能障礙、胃腸道功能障礙、腎功能障礙等。2)

16、水腫體循環(huán)淤血1) 靜脈淤血和靜脈壓升高。第四十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月1) 勞力性呼吸困難體力活動時,回心血量,肺淤血加重;心率加快,耗氧量增多;缺氧、H+等刺激呼吸中樞。2) 端坐呼吸平臥時,下肢血液回流增多,水腫液吸收增多,肺淤血加重;膈肌上移,影響肺擴(kuò)張。3) 夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥導(dǎo)致肺淤血加重、肺擴(kuò)張受限;入睡后,迷走神經(jīng)興奮性較高,支氣管收縮;入睡后,呼吸中樞敏感性下降。主要表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫。 肺循環(huán)淤血第五十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心力

17、衰竭的防治原則一、改善心臟的舒縮功能1.改善心臟的收縮性:選用正性肌力藥物;2.改善心肌舒張順應(yīng)性:改善心室及血管重構(gòu)。二、減輕心臟前、后負(fù)荷,提高心輸出量三、控制水腫,降低血容量四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂第五十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月第五十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月終末期心力衰竭的現(xiàn)代治療心臟的再同步化治療(CRT)植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)人工輔助循環(huán) 左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))心臟移植第五十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月心

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