防人因失誤工具

1、v1.0可編輯可修改防人因失誤工具的應(yīng)用在日常工作中，需將相關(guān)的防人因失誤工具運用到位，不能流于形式。1班前會交接班完成后，接班值值長應(yīng)按照程序運行值班管理 的規(guī)定，在主控室召開一個本機(jī)組主要運行成員參加的班前會，不能參加該會的人員必須得到值長許可。班前會期間，仍然應(yīng)該確保對機(jī)組的連續(xù)監(jiān)控，班前會和工前會期間應(yīng)避免所有進(jìn)行反應(yīng)性變化的要求。對于未能參加班前會的人員，同一崗位人員應(yīng)對其概要介紹班前會上的交流信息。班前會的具體要求見運行值班管理。2工前會每一項工作都要進(jìn)行工前會，重要工作的工前會需要做好記錄。尤其是復(fù)雜的工作、第一次執(zhí)行的工作、出現(xiàn)失誤會導(dǎo)致重大潛在后果的工作等必須召開詳細(xì)的工前會

2、并記錄。工作越復(fù)雜，或出現(xiàn)失誤的潛在后果越嚴(yán)重，工前會應(yīng)該越詳細(xì)。工前會的一般步驟：審視人員知識和經(jīng)驗；介紹并討論關(guān)鍵步驟；識別可能出錯的情形；預(yù)想最壞情景和后果；評估預(yù)防措施和預(yù)案；工前會的一般要求：召開時間盡可能接近執(zhí)行任務(wù)的時間；選擇不受其他不必要事情干擾的地方；使用合適的檢查清單方便工前會的召開；所有參加者都有充分的機(jī)會提問；檢查工作程序是否適用于本項工作；所有直接參與工作的人員都應(yīng)出席，確認(rèn)人員資格、授權(quán)符合要求；向所有工作人員明確工作范圍與工作內(nèi)容，分配工作任務(wù)，確定每個人在工作中擔(dān)任的角色，明確聯(lián)系方式;v1.0可編輯可修改對關(guān)鍵步驟進(jìn)行討論分析；分析潛在的風(fēng)險，識別可能出現(xiàn)的失

3、誤；預(yù)見出現(xiàn)失誤的潛在后果，并制定落實具體的、可執(zhí)行的預(yù)防措施；回顧廠內(nèi)外相關(guān)的經(jīng)驗反饋；工前會常見失效癥狀：作業(yè)相關(guān)人員沒有到齊；會前未完成必要的準(zhǔn)備；會議環(huán)境容易讓人分心；缺少提問、討論和互動；不討論安全風(fēng)險和措施；不討論人因陷阱和措施；不討論相關(guān)的經(jīng)驗反饋；討論內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體；工前會后更換作業(yè)成員；3使用和遵守程序按程序運行文件執(zhí)行管理規(guī)定的要求執(zhí)行。同時需做到以下要求：1)確保正確理解程序的目的和含義；2)使用前確認(rèn)程序是最新版本、程序是完整的，無缺頁情況，并適用于本項工作；嚴(yán)格按規(guī)定的順序執(zhí)行程序中的各步驟，除非有其他說明或要求；執(zhí)行操作前明確預(yù)期的響應(yīng)，操作后確認(rèn)是否得到預(yù)期的響

4、應(yīng)；閱讀并關(guān)注程序中的“注意問題”、“經(jīng)驗反饋”、“應(yīng)具備的條件”及“備注”信息；4自檢任何操作，尤其是一旦失誤就可能導(dǎo)致不良后果的操作，在操作前、操作中、 操作后均需進(jìn)行自我檢查。1) Stop停頓：開始操作前先停下來，集中注意力到當(dāng)前工作中，審視將要執(zhí)行的操作內(nèi)容;v1.0可編輯可修改Think 思考：將要進(jìn)行什么操作；當(dāng)前環(huán)境、狀態(tài)、條件是否適合進(jìn)行該操作；查找并確認(rèn)操作對象的機(jī)組號、設(shè)備KKS碼是否正確；預(yù)期的響應(yīng)和指示；出現(xiàn)與預(yù)期不一致的響應(yīng)時怎么辦；Act執(zhí)行：眼睛注視操作對象；用手或鼠標(biāo)指向設(shè)備；按唱票制的要求，大聲讀出 /復(fù)述：設(shè)備名稱、完整的 KKS碼和將要進(jìn)行的操作，提高注

5、意力；按程序執(zhí)行操作；Review 審查：確認(rèn)實際響應(yīng)是否和預(yù)期的相一致；如果不一致，按照事先確定的方案采取行動或?qū)⒃O(shè)備置于安全狀態(tài)，并報告上級；5監(jiān)護(hù)對改變設(shè)備狀態(tài)的操作，實習(xí)授權(quán)和初級授權(quán)人員應(yīng)在具有中級授權(quán)的人員監(jiān)護(hù)下執(zhí)行，對于重要操作及有較大風(fēng)險操作的情況下需要在監(jiān)護(hù)下執(zhí)行，且工作過程中監(jiān)護(hù)人和操作人一般應(yīng)分工明確、固定，不能在工作過程中隨便調(diào)換角色。如確實需要調(diào)換角色，應(yīng)該在工作交接清楚后再調(diào)換。監(jiān)護(hù)的一般要求：1）兩人在同一時間、同一地點執(zhí)行同一工作任務(wù)，其中一人操作，另一人同步確認(rèn)；2）監(jiān)護(hù)人持有操作單等運行文件，并逐步記錄；3）監(jiān)護(hù)人和執(zhí)行人確認(rèn)正確的設(shè)備、部件，在此過程中，需

6、執(zhí)行唱票制，大聲讀出/復(fù)述：設(shè)備名稱、完整的 KKS碼和將要進(jìn)行的操作，提高注意力；4）監(jiān)護(hù)人和執(zhí)行人就將要進(jìn)行的操作取得一致；5）執(zhí)行人在正確的設(shè)備部件上按程序執(zhí)行操作；3v1.0可編輯可修改6)監(jiān)護(hù)人對執(zhí)行人操作的對象、操作的內(nèi)容進(jìn)行同步檢查，發(fā)現(xiàn)不一致時，立即阻止執(zhí)行人繼續(xù)操作；如果一致，則告知執(zhí)行人“操作正確”；6三段式交流三段式交流過程包括如下步驟：發(fā)送信息：發(fā)送者提供清晰、簡明的信息，要求復(fù)述；重復(fù)信息：接收者用自己的語言向發(fā)送者重復(fù)信息，要求確認(rèn)；確認(rèn)信息：發(fā)送者確認(rèn)接收者正確理解了信息(通?；卮稹罢_”)必要時，發(fā)送者或接受者可提 1到2個問題以確認(rèn)信息準(zhǔn)確無誤。至少下列情況，

7、必須使用三段式交流：下達(dá)設(shè)備操作指令；執(zhí)行唱票監(jiān)護(hù)操作；通報系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)；接受電網(wǎng)調(diào)度指令；火險急救電話報警；使用三段式交流過程中的注意事項：在口頭交流中，遇到字母、數(shù)字以及其他容易混淆的發(fā)音時，重復(fù)或使用約定的發(fā)音；對設(shè)備編碼、系統(tǒng)編碼、數(shù)字等重要信息，重復(fù)或加強(qiáng)語氣；口頭信息傳遞應(yīng)該清楚、簡潔、易懂，各值人員所用方法和術(shù)語應(yīng)該一致，并且利用有關(guān)反饋來驗證所傳信息的準(zhǔn)確性；在溝通交流過程中“問一兩個問題澄清疑點”有利于降低由于信息溝通導(dǎo)致的人因失誤，面對面溝通可以引起對方充分注意；不良的溝通習(xí)慣：信息溝通交流時，其中一個人還在忙于手中的工作、或沒有問一兩個簡單問題以確認(rèn)信息的正確性、或沒有使

8、用三段式交流，將有可能導(dǎo)致信息傳遞失誤或失誤概率的增大。7質(zhì)疑的態(tài)度在工作中，堅持質(zhì)疑的態(tài)度，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。v1.0可編輯可修改質(zhì)疑的一般步驟：審核來源：確保采用的信息來自合格、可靠的渠道；自我驗證：確保信息與內(nèi)在經(jīng)驗、知識和期望相符；獨立核實：用獨立、合格的信息渠道支持和確認(rèn)信息；一般要求：從不同的角度挑戰(zhàn)前提和假設(shè)；采取行動前考慮可能的意外；本著建設(shè)和關(guān)心的態(tài)度質(zhì)疑；無論對象均保持質(zhì)疑的勇氣；被質(zhì)疑者保持開放接收質(zhì)疑；疑問未澄清時停下來并求助；識別“看起來不正常”的情況，并查找造成這種情況的原因；不確定時暫停；在采取行動或進(jìn)行決策前做好預(yù)想；審慎、積極地質(zhì)疑他人的觀念和假設(shè)；說出你的問題或疑慮及其理由，以關(guān)心、幫助的態(tài)度提出挑戰(zhàn)性問題；決策時制定一名“唱反調(diào)者”進(jìn)行辯論；不做任何假定；8不確定時暫停對他人感他人提工作過程中，遇到不確定或有疑問時、出現(xiàn)工作任務(wù)假設(shè)條件以外的情況時、到有疑惑時、出現(xiàn)非預(yù)期的結(jié)果或不熟悉的情形時、預(yù)期中的現(xiàn)象沒有發(fā)生時、出疑惑或擔(dān)憂時，需要：停止操作；將工作對象置于安全狀態(tài)；報告上級；在繼續(xù)工作前先解決問題；需要避免以下行為：v1.0可編輯可修改主觀認(rèn)為不會出現(xiàn)不利的情況，過于自信；不考慮那些不經(jīng)常遇到的問題；不接受經(jīng)驗豐富的人員的幫助；忽視資