股骨粗隆間骨折臨床治療體會(huì)

1、股骨粗隆間骨折臨床治療體會(huì)【摘要】回憶性分析用動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折66例和用髓內(nèi)釘治療92例臨床資料。發(fā)現(xiàn)二者療效有顯著性差異。認(rèn)為股骨近端髓內(nèi)重建釘和解剖型股骨近端髓內(nèi)釘(pfna)在穩(wěn)定骨折、抗旋轉(zhuǎn)、防止滑動(dòng)釘切出股骨頭等方面優(yōu)于帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘，是治療股骨粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定。【關(guān)鍵詞】股骨骨折;治療1998年10月2022年6月，我院共收治股骨粗隆間骨折769例，回憶性隨機(jī)抽取樣本，動(dòng)力髖螺釘66例、髓內(nèi)塑形釘92例內(nèi)固定治療，隨訪15個(gè)月10年，報(bào)道如下。臨床資料1一般資料本組158例，男性60例，女性98例;年齡3573歲，平均69.5歲。致傷原因:生活傷11

2、2例，道路交通事故32例，墜落傷8例，礦井事故6例。復(fù)合傷45例;合并腦部傷23例，胸部傷13例，腹部傷24例，脊椎和四肢骨折22例。根據(jù)evans分類:型13例，型40例，型57例，32例，型16例;根據(jù)a分類：31a1.1型6例,31a1.2型7例,31a1.3型14例;31a2.1型27例,31a2.2型37例,31a2.3型51例;31a3.1型5例,31a3.2型4例,31a3.3型7例。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定66例，髓內(nèi)塑形釘內(nèi)固定92例。兩組年齡、性別、致傷原因、分類等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)差異。2手術(shù)方法麻醉后，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊薄枕，在型臂x線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，復(fù)位滿意后用2枚克氏針

3、保持位置。帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)(dhs)內(nèi)固定于大腿上段外側(cè)入路，顯露股骨上外側(cè)，盡量少剝離骨膜，先擰入拉力螺釘再安裝側(cè)方鋼板;髓內(nèi)釘內(nèi)固定自股骨大粗隆頂端開(kāi)小口，于大粗隆最高點(diǎn)進(jìn)針順行置入主釘，再置入拉力釘和防旋釘，最后置入遠(yuǎn)方鎖釘。術(shù)后常規(guī)抗凝，dhs術(shù)后10日下床活動(dòng)負(fù)重，髓內(nèi)釘術(shù)后1周下床活動(dòng)負(fù)重。3結(jié)果隨訪15個(gè)月8年，骨折恢復(fù)情況見(jiàn)表1。本組158例中，無(wú)脂栓及感染;9例髖內(nèi)翻畸形中動(dòng)力髖螺釘占8例;7例內(nèi)固定斷裂，髓內(nèi)塑形釘1例遠(yuǎn)方鎖釘斷裂未影響骨愈合，dhs拉力螺釘斷裂4例手術(shù)取出后，3例髓內(nèi)塑形釘固定愈合，1例髖置換，另2例側(cè)方鋼板螺釘斷裂未影響骨愈合;髓內(nèi)塑形釘無(wú)

4、應(yīng)力性再骨折，dhs有1例股骨再骨折采用加長(zhǎng)型髓內(nèi)塑形釘后愈合;dhs有5例螺釘切股骨頭，取出內(nèi)固定用髓內(nèi)塑形釘后愈合，6例骨折延遲愈合;dhs的10例再手術(shù)者均延遲愈合，髓內(nèi)塑形釘3例延遲愈合，6個(gè)月時(shí)愈合。本組158例6月完全愈合。功能評(píng)定按黃公伯法1療效見(jiàn)表1，經(jīng)2檢驗(yàn)，p0.05，兩組有顯著性差異。表1兩種內(nèi)固定療效的比照(例)討論股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是降低病死率，減少并發(fā)癥，進(jìn)步患者生活質(zhì)量。治療的目的是獲得穩(wěn)定以早期開(kāi)場(chǎng)負(fù)重1。對(duì)所有粗隆間骨折，即使穩(wěn)定的骨折，條件允許都應(yīng)該手術(shù)干預(yù)2。股骨粗隆間骨折內(nèi)植物開(kāi)展較快，種類較多，目前選擇股骨粗隆間骨折內(nèi)植物根本分為兩類：帶側(cè)方鋼板

5、的加壓滑動(dòng)髖螺釘(rihards髖加壓螺釘和edff滑動(dòng)鋼板等)和髓內(nèi)固定裝置ender釘、gaa釘、重建釘、和解剖型股骨近端髓內(nèi)釘(pfna)。gldhagen等2對(duì)gaa釘與標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘系統(tǒng)進(jìn)展比擬，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時(shí)間、失血量或透視時(shí)間沒(méi)有差異，兩種植入物的臨床愈合率相近。本組回憶性抽取動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)塑形釘治療股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)二者均能很好地治療股骨粗隆間骨折。與張發(fā)平等3搜集的dhs與gaa釘治療股骨粗隆間骨折的療效相符。手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)是使患者處于理想的一般情況下，隨后盡快手術(shù)而不是急診手術(shù)。惟一的例外是對(duì)于年輕患者的移位骨折，應(yīng)急診手術(shù)。延誤手術(shù)會(huì)顯著增加術(shù)后死亡率4。術(shù)中應(yīng)有型臂

6、x光機(jī)，術(shù)中盡量解剖復(fù)位，解剖復(fù)位并用適宜的螺釘在股骨頭中央進(jìn)展穩(wěn)定固定仍是獲得最好結(jié)果的方法5。dhs對(duì)于順粗隆間線骨折可以獲得動(dòng)力加壓作用，曾經(jīng)是治療順粗隆間線骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。本組均采用135的dhs。其髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲得對(duì)近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘尖端距軟骨下骨應(yīng)在1以內(nèi)。dhs最突出特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、價(jià)格合理、固定結(jié)實(shí)。dhs的缺點(diǎn)是存在滑動(dòng)釘抗旋轉(zhuǎn)才能差、手術(shù)剝離范圍大、創(chuàng)傷大、滑動(dòng)釘切出股骨頭等。常見(jiàn)失效原因有:頭釘撥出，側(cè)板撥出，頭釘自滑槽滑出，頭釘斷裂，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。股骨近端髓內(nèi)釘固定通過(guò)髓腔內(nèi)主釘、拉力釘和遠(yuǎn)端鎖釘，將股骨頭頸和遠(yuǎn)端骨折段連接為一

7、體，有效傳遞了載荷，可用于各類粗隆間骨折，對(duì)粉碎嚴(yán)重不穩(wěn)定粗隆間骨折及逆轉(zhuǎn)子骨折尤為首眩半閉合操作，創(chuàng)傷小，保存了骨折血運(yùn)。gaa為其代表，具有固定力臂短，力學(xué)優(yōu)點(diǎn)突出等特點(diǎn);其缺乏是釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞。而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘，抗旋轉(zhuǎn)作用缺乏。針對(duì)gaa釘?shù)娜狈ΧO(shè)計(jì)改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)重建釘，近端置入2枚拉力螺釘，便于操作，具有防旋轉(zhuǎn)作用。交鎖釘孔以遠(yuǎn)的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部分較長(zhǎng)，分散骨干部所受應(yīng)力，使應(yīng)力集中有效減小，防止應(yīng)力集中造成的末端骨折。在髓內(nèi)釘桿上分別設(shè)計(jì)動(dòng)力和靜力交鎖孔,增加髓內(nèi)穩(wěn)定性,以上設(shè)計(jì)防止了其他股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)的缺乏和易造成的并發(fā)癥,具有更強(qiáng)的抗彎

8、和抗旋轉(zhuǎn)才能。近年出現(xiàn)經(jīng)皮操作的pfna，拉力螺釘頭有螺旋刀片，可直接敲入股骨頭頸,螺旋刀片尖端寬大的外表積可以很好的填壓骨質(zhì)，從而獲得很好的錨合力。穩(wěn)定固定防止旋轉(zhuǎn)及切出股骨頭頸，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。其主釘?shù)闹睆綔p小，不必?cái)U(kuò)髓，遠(yuǎn)端長(zhǎng)凹槽可以防止股骨干骨折，縱向長(zhǎng)圓形孔可使用靜態(tài)鎖定(斜行)及動(dòng)態(tài)鎖定;手術(shù)創(chuàng)傷微侵襲化，縮短了操作時(shí)間，操作過(guò)程在保護(hù)套筒內(nèi)進(jìn)展，使手術(shù)成為一近乎微創(chuàng)化的手術(shù)。更表達(dá)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)勢(shì)。股骨近端髓內(nèi)釘在穩(wěn)定骨折、抗旋轉(zhuǎn)、防止滑動(dòng)釘切出股骨頭等方面優(yōu)于帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘。股骨近端髓內(nèi)重建釘和pfna適用于任何類型的股骨粗隆間骨折。

9、【參考文獻(xiàn)】1朱通伯,戴尅戎,郭世紱,等主編.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2022.328-331.2邱貴興譯.骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2022.345.3張發(fā)平,王愛(ài)民.dhs與gaa釘治療股骨粗隆間骨折的療效比擬j.創(chuàng)傷外科雜志，2021,10(2):128-130.4zukeranjd.pstperativepliatinsandrtalityassiatedithperativedelayinpatientshhavefraturefthehipj.jbnejintsurg(a),1995,77(10):1551-1556.5desjardinsal,rya,paieentg,et