2022醫(yī)學課件創(chuàng)傷和手術中的出血和血栓問題

1、創(chuàng)傷和手術中的出血和血栓問題上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院200025王鴻利1第一頁，共一百一十四頁。創(chuàng)傷和手術中的出血問題2第二頁，共一百一十四頁。手術前臨床評估一病史：必須詳細詢問出血史，重點詢問：個人出血史： 出血部位：皮膚、粘膜、臟器 出血性質(zhì)：頻率、自發(fā)性/外傷性、范圍、嚴重性出血病癥： 鼻出血：出血不止10min 無外傷自發(fā)性出血：皮膚、粘膜、內(nèi)臟 拔牙后出血難止/分娩出血過多 手術出血/創(chuàng)傷出血3第三頁，共一百一十四頁。婦女月經(jīng)史：凝血塊1cm；婦科疾病史；換護墊次數(shù)增多；放節(jié)育環(huán)史；鐵蛋白；口服避孕藥史。家族出血史： 家族成員有類似出血史。藥物史： 是否服用抗血小板藥/抗凝藥物

2、。過去疾病史： 易發(fā)出血疾病史，如肝病、腎病等。手術前臨床評估4第四頁，共一百一十四頁。二體檢：一期止血障礙： 皮膚粘膜出血為主：鼻出血、口腔出血、牙齦出血；皮下出血點、瘀斑、皮下血腫。二期止血障礙： 肌肉、關節(jié)、內(nèi)腔出血。出血部位、范圍、分布著重指出:無出血病癥/體征者不能排除出血病。手術前臨床評估5第五頁，共一百一十四頁。三出血的實驗室檢驗：非常重要，切勿無視。 外科手術異常出血的發(fā)生率為0.05%12%。 衛(wèi)生部2000-412文件指出：術前需做血小板計數(shù)(PLT)、活化局部凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)檢測。此三項檢測的優(yōu)化組合應用根本上可以覆蓋止血、凝血的全過程，對篩

3、查臨床出血非常有用。手術前臨床評估6第六頁，共一百一十四頁。出血的篩選試驗PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT、PT正常PLTAPTT正常、PT正常PLT APTT、PTPLTAPTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PTPLT正常APTT、PT12345677第七頁，共一百一十四頁。1PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相關疾病正常人因子缺乏遺傳性獲得性血小板功能缺陷血管性血友病vWD血小板無力癥GT8第八頁，共一百一十四頁。2PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原發(fā)性PLT癥繼發(fā)性PLT癥9第九

4、頁，共一百一十四頁。3PLT，APTT正常、PT正常PLTAPTT正常、PT正常原發(fā)性PLT癥繼發(fā)性PLT癥10第十頁，共一百一十四頁。4PLT，APTT、PTPLTAPTT、PTDIC肝素誘導的PLT癥11第十一頁，共一百一十四頁。5PLT正常，APTT、PTPLT正常APTT、PT常見：依K因子缺乏癥重癥肝病華法林、肝素新生兒出血殺鼠藥中毒阻塞性黃疸膽道病抗生素少見：因子缺乏癥/抑制物因子缺乏癥/抑制物因子缺乏癥/抑制物因子(Fg)缺乏癥異常Fg血癥抗磷脂綜合征(APS)原發(fā)性纖溶癥12第十二頁，共一百一十四頁。6PLT正常，APTT、PT正常PLT正常APTT、PT正常有出血病癥： 血友

5、病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治療無出血病癥： 因子、缺乏癥 PK、HMWK缺乏癥 抗磷脂綜合征(APS)13第十三頁，共一百一十四頁。7PLT正常，APTT正常、PT PLT正常APTT正常、PT常見： 獲得性因子缺乏癥 肝病 依K因子缺乏癥 口服華法林少見： 先天性因子缺乏癥 因子 抑制物 某些DIC14第十四頁，共一百一十四頁。TEG分析15第十五頁，共一百一十四頁。TEG分析注解：R值： 參與凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用。包括：內(nèi)源、外源和共同途徑，直至纖維蛋白形成。K值： 從R時間終點至描記幅度達20mm所需時間。反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用的結(jié)果，即凝

6、血塊形成的速率。16第十六頁，共一百一十四頁。TEG分析注解：值Angle： 從凝血塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用的結(jié)果。17第十七頁，共一百一十四頁。TEG分析注解：MA值： 描記圖上的最大振幅，即最大切力系數(shù)。MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。主要受血小板及Fg兩個因素的影響，其中血小板的作用大于Fg約占80%。18第十八頁，共一百一十四頁。TEG分析注解：CI值： 指凝血綜合指數(shù)，反映樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)。 3為低凝；3 正常+3，+3為高凝。 CI對血栓和出血的預測具有重要意義。19第

7、十九頁，共一百一十四頁。TEG分析注解：Ly30值： MA值確定后30min內(nèi)凝血塊減少的速率。 Ly307.5%提示處于高纖溶狀態(tài)。EPL值： 預測在MA值確定后30min內(nèi)凝血塊將要溶解的百分率%。20第二十頁，共一百一十四頁。TEG的應用21第二十一頁，共一百一十四頁。TEG的應用22第二十二頁，共一百一十四頁。TEG的應用23第二十三頁，共一百一十四頁。TEG的應用24第二十四頁，共一百一十四頁。術前能看出存在止凝血缺陷常見于血友病A/B和血小板減少癥25第二十五頁，共一百一十四頁。一血友病A/B創(chuàng)傷和手術血友病A/B的診斷血友病A血友病B凝血因子的缺陷FF臨床出血表現(xiàn)關節(jié)、肌肉、內(nèi)臟

8、同左家族史(遺傳規(guī)律)伴性隱性同左實驗檢測 PLT正常正常 APTT PT正常正常 因子活性 因子抗原/正常/正常 基因診斷（+）（+）26第二十六頁，共一百一十四頁。一血友病A/B創(chuàng)傷和手術血友病替代治療：適應癥： 有外科手術適應癥的血友病A/B均可接收任何外科手術治療，但必須做好圍手術期準備。27第二十七頁，共一百一十四頁。一血友病A/B創(chuàng)傷和手術血友病替代治療：制品的選擇和用法： 血友病A：首選濃縮F制品或重組F制品，其次選冷沉淀。一般首劑3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小時一次。 血友病B：首選濃縮凝血酶原復合物(PCC)，其次選重組的F制品。一般首劑4050U/kg

9、，以后1020U/kg次，每12小時一次。 其它制品： 重組人活化因子制品(rhFa)；新鮮冷凍血漿(FFP)/新鮮血漿28第二十八頁，共一百一十四頁。一血友病A/B創(chuàng)傷和手術血友病替代治療：欲達血漿止血水平：手術類型F:C/F:C欲達的血漿止血水平（%）術前1d術后3d術后46d術后710d大型405030402030中型304020301520小型20301520101529第二十九頁，共一百一十四頁。一血友病A/B創(chuàng)傷和手術血友病替代治療：評價 必須做好充分準備：術中認真止血，術后密切觀察。 圍手術期檢測指標：臨床出血情況，檢測F:C、 F:C水平，可酌情應用輔助止血藥物 特殊情況抗F

10、/ F抗體，需特殊處理。30第三十頁，共一百一十四頁。二血小板減少癥創(chuàng)傷和手術適應癥： PLT70109/L，不應接收手術。 臨床有出血病癥，PLT 50109/L或臨床無出血病癥，而PLT 20109/L，應輸血小板懸液。31第三十一頁，共一百一十四頁。二血小板減少癥創(chuàng)傷和手術劑量與方法： 濃縮血小板： 以10個人份為一袋，含血小板數(shù)21011個/袋，一袋血小板可升高循環(huán)血小板約16109/L。 單采血小板： 一次獲得的血小板(袋)含2.51011個/袋，可升高循環(huán)血小板20109/L。通常每次輸12袋即可到達手術要求。32第三十二頁，共一百一十四頁。二血小板減少癥創(chuàng)傷和手術評價： 輸后1h

11、和4h，各測PLT一次，使PLT升至50109/L 。 輸注無效需考慮抗血小板抗體存在，必要時用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。33第三十三頁，共一百一十四頁。術前未知存在止凝血缺陷常見于創(chuàng)傷/手術過程中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和術前未診斷的血管性血友病(vWD)34第三十四頁，共一百一十四頁。一DIC體外循環(huán)心臟手術器官移植廣泛腫瘤手術其它原發(fā)疾?。撼Ｒ姶笮褪中g。35第三十五頁，共一百一十四頁。一DIC臨床表現(xiàn)： 出血 廣泛性滲血，占84%98%。出血纖溶血小板/功能血管內(nèi)皮損傷凝血因子FDPs滲血不止MSOF休克發(fā)生36第三十六頁，共一百一十四頁。一DIC臨床表現(xiàn)： 休克 復雜而難治，占40

12、%65%。 休克PAF缺血/灌注損傷FDPs失血單核/巨噬細胞內(nèi)皮細胞損傷激肽補體FPA/FPB內(nèi)毒素/毒素MSOF37第三十七頁，共一百一十四頁。一DIC臨床表現(xiàn)： 微血管栓塞 廣泛，多臟器，占50%78%。栓塞內(nèi)皮細胞脫落血小板聚合體纖維蛋白聚合體白細胞-內(nèi)皮細胞sFMC沉積微血栓綜合征/DICMSOF38第三十八頁，共一百一十四頁。一DIC臨床表現(xiàn)： 血管內(nèi)溶血 微血管病性溶血，占10%20%。溶血網(wǎng)狀內(nèi)皮去除能力缺氧/酸中毒RBC破壞自由基RBC碎片纖維蛋白沉積磷脂微粒促凝血RCB變形/破壞白細胞改變/補體活化游離Hb結(jié)合珠蛋白RBC變形39第三十九頁，共一百一十四頁。一DIC多器官功

13、能衰竭MSOF心血管系統(tǒng)衰竭 心率5次/min 平均動脈壓49mmHg(6.53KPa) 發(fā)生室性心動過速和或心室顫抖 血清pH7.24，PaCO249mmHg40第四十頁，共一百一十四頁。一DIC呼吸系統(tǒng)衰竭 呼吸頻率5次/min或49次/min PaCO250mmHg6.673KPa AaCO2350mmHg46.7KPa 連續(xù)4d依賴呼吸機多器官功能衰竭MSOF41第四十一頁，共一百一十四頁。一DIC腎功能衰竭 尿量479ml/24h或159ml/8h 血清BUN35.7mmol/L100mg/dL 血清肌酐309.4mol/L3.5mg/dL多器官功能衰竭MSOF42第四十二頁，共一百

14、一十四頁。一DIC血液循環(huán)衰竭 WBC10109/L1000/L BPC20109/L20000/L Hct20/dL多器官功能衰竭MSOF43第四十三頁，共一百一十四頁。一DIC神經(jīng)系統(tǒng)衰竭 Glasgow昏迷分數(shù)624h內(nèi)禁用鎮(zhèn)靜劑。 睜眼：自發(fā)性4分；語言指令3分；刺痛刺激2分；無反響1分。 運動：服從語言指令6分；對疼痛刺激起反響：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮質(zhì)強直3分，去腦強直2分，無反響1分；不自主運動4分。 語言：能對話并正確答復以下的問題5分，能對話但答復有不同程度錯誤4分，有語言但無法對答3分，有呻吟聲或哼聲但無可識別的語言2分，無反響1分。假設已行氣管插管，那么用臨床

15、觀察判斷言語反響如下：無反響1分，對話能力可疑3分，似能對話5分。多器官功能衰竭MSOF44第四十四頁，共一百一十四頁。一DIC實驗檢測： 單項指標在DIC診斷中的效能指標敏感性(%)特異性(%)準確性(%)陽性預測值陰性預測值異常標準SFMC87.184.285.887.583.6FDP91.863.775.464.591.610mg/LD-D80.470.675.169.781.10.25mg/LAT:A83.048.565.962.075.075%3P37.285.765.964.366.4(+)以上TAT75.469.773.076.868.04.0g/LPAP63.873.468.1

16、75.161.9800g/LPLT82.743.959.649.779.1100109/LFg38.077.060.255.662.10.5g/LPT75.658.365.053.479.1延長對照3sAPTT68.565.866.958.474.9延長對照10s45第四十五頁，共一百一十四頁。一DIC實驗檢測： 實驗室檢測的優(yōu)化組合組合項目敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D91949546第四十六頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 臨床分型期非顯性non-OvertD

17、IC：指止、凝血功能處于代償狀態(tài)的DIC。顯性OvertDIC：指止、凝血功能處于失代償狀態(tài)的DIC，又分為兩個亞型： 1可控制顯性DIC：指微血管體系調(diào)節(jié)功能的抑制為暫時的，當致病因素前置胎盤、誤型輸血等迅速解除后，微血管體系的功能在短期內(nèi)可以恢復。 2非控制顯性DIC：指微血管體系功能嚴重受抑，并有炎癥-凝血網(wǎng)絡的損害或破壞，病變呈惡性進展或難逆性轉(zhuǎn)歸狀態(tài)嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、大型手術、惡性腫瘤等。47第四十七頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 顯性DIC的積分診斷標準指標狀態(tài)分值1. 風險評估原發(fā)疾病有2無不適用該標準2. 申請凝血常規(guī)檢測3. 凝血常規(guī)檢測記分PLT（109/L）

18、10001001502PT(s)延長3 s0延長36s1延長6s2SF/FDPs不升高中度升高#顯著升高#4. 計算分值5. 判斷標準 如果分值5分，判為DIC：每天計算一次積分值 如果分值5分，提示非顯性DIC(不確定)：12天內(nèi)重復計算積分值#各實驗室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標和確定本室的升高程度判斷標準或界值。48第四十八頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 非顯性DIC的積分診斷標準指標狀態(tài)分值動態(tài)監(jiān)測1.風險評估 原發(fā)疾病有2無02.主要標準 PLT（109/L）1000升高=-1，穩(wěn)定=0，減低=11001 PT(s)延長3 s0升高=-1，穩(wěn)定=0，延長=1延長6s

19、1SF/FDPs正常0升高=-1，穩(wěn)定=0，減低=13.特殊標準升高1 AT正常-1 減低1 PC正常-1減低1 TAT正常-1升高1 其他正常-1異常14.計算分值49第四十九頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 厚生省的DIC診斷標準199950第五十頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 厚生省的DIC診斷標準補助檢測成績結(jié)果SFMC陽性D-dimer高值TAT高值PIC高值隨著病情開展，DIC點數(shù)增加，PLT，F(xiàn)bg急劇減少，F(xiàn)DP增加抗凝固療法帶來的的改善對于疑似DIC的患者，符合2項以上+即可判定為DIC51第五十一頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 急性期DIC

20、診斷標準日本，2006應鑒別的疾病與病癥診斷時以下類似DIC檢查結(jié)果及病癥的疾病、病癥應充分注意識別。 1血小板減少a稀釋、分布異常大量出血、大量輸血、輸血等b血小板破壞的亢進c骨髓抑制、血小板生成素產(chǎn)生低下引起的血小板增加 d偽性血小板減少e其他 2PT延長 3FDP上升各種血栓癥創(chuàng)傷治愈過程胸水、腹水、血腫抗凝劑混入纖溶療法等 4其他52第五十二頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 急性期DIC診斷標準日本，2006SIRS的診斷標準SIRS:全身性反響癥候群體溫 38，或36心跳數(shù)90分呼吸數(shù)20回分、或PaCO232mmHg白血球數(shù)12,000/mm3、或4,000mm3或幼小球

21、數(shù)1053第五十三頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： 急性期DIC診斷標準日本，200654第五十四頁，共一百一十四頁。一DICDIC的診斷： DIC診斷標準的比較日本，2006厚生省的DIC診斷基準ISTHOvert-DIC診斷基準急性期DIC診斷基準造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎疾病臨床癥狀1分臟器癥狀 1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項目3項以上陽性得1分血小板數(shù)(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小時以內(nèi)減少3050%；1分80or24小時內(nèi)減少50%以上；3分纖維

22、蛋白分解產(chǎn)物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纖維蛋白原100150mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上55第五十五頁，共一百一十四頁。一DICDIC的治療： 治療原那么序貫性、及時性、個體性和動態(tài)性。支持生命治療去除根底疾病阻止血管內(nèi)凝血恢復正常血小板和凝血因子水平抗纖溶治療對癥和支持治療56第五十

23、六頁，共一百一十四頁。一DICDIC的治療： 治療原發(fā)病和消除病因原發(fā)病的治療是阻斷DIC病理過程的最關鍵措施。實踐證明，但凡病因能及時去除或控制DIC的患者，其預后較好。消除誘因，如糾正酸中毒、缺氧，保護單核/巨噬細胞系統(tǒng)功能可阻止DIC發(fā)生、開展，為機體凝血-纖溶平衡的恢復創(chuàng)造條件。57第五十七頁，共一百一十四頁。一DICDIC的治療： 抗凝治療：是阻斷血管內(nèi)凝血的重要措施之一，建立和恢復正常凝血-抗凝機制。58第五十八頁，共一百一十四頁。一DICDIC的治療： 抗凝治療：常用抗凝藥物藥物藥理作用劑量與方法不良反應評價肝素（uFH/LMWH）與AT結(jié)合滅活絲氨酸蛋白酶；抑制TF；刺激TFP

24、I合成uFH 12500U/dLMWH 50U/Kg.d分23次注射出血：可用APTT或抗FXa試驗監(jiān)測二者抗凝作用相同，但安全度LMWH高于uFH抗凝血酶制品（AT）對抗凝血酶；促炎作用首劑4080U/Kg，以后遞減，每天一次維持AT水平在80120%活化蛋白C制品（rhAPC）滅活FVIIIa、FVa；抑制PAI1、TAFI；抗炎作用1218g/Kg.h4d24g/Kg.h96h活動性出血或BPC30109/L禁用，用APTT監(jiān)測對敗血癥顯效水蛭素（重組）（rHIR）抑制凝血酶，不依賴AT，不被PF4中和0.005mg/Kg.h，靜滴48d出血：APTT監(jiān)測，慎重選擇劑量59第五十九頁，共

25、一百一十四頁。一DICDIC的治療： 替代治療：血制品的使用適應證全血/鮮血：廣泛手術、體外循環(huán)、器官移植、心臟手術、產(chǎn)科手術等并發(fā)DIC。紅細胞制品：失血量血容量20%、BP穩(wěn)定、Hb60g/L，輸晶體液+紅細胞制品。血小板制品：圍手術期中，PLT50109/L，尤其20109/L，輸血小板制品。60第六十頁，共一百一十四頁。一DICDIC的治療： 替代治療：血制品的使用適應證血漿制品： APTT72s，F(xiàn):C25%，輸F制品 PT20s，F(xiàn):C 25%，輸PPC Fg1.0g/L，輸纖維蛋白原制品 AT:A70%，輸血漿/抗凝血酶制品61第六十一頁，共一百一十四頁。二vWD由于vWD難以診

26、斷，故漏診率較高，術中發(fā)現(xiàn)異常出血，務必想到vWD的可能性。62第六十二頁，共一百一十四頁。二vWD追問出血病史：vWD患者的出血癥狀癥狀n初發(fā)年齡發(fā)生率(%)輸血率(%)紫癜367480鼻出血337440外傷出血25113311月經(jīng)過多6313849318牙出血38165136術后出血36174812產(chǎn)后出血2424322563第六十三頁，共一百一十四頁。二vWDvWD實驗室檢測：、篩選試驗 BT(模板刀片法)：約50%患者正常/PFA-100 PLT：正常 APTT ：約50%患者正常、診斷試驗 vWF:Ag vWF:A/vWF:Rcof F:C vWF多聚體(SDS)陽性 膠原結(jié)合試驗

27、DDAVP有效、基因診斷64第六十四頁，共一百一十四頁。二vWDvWD診斷中存在的問題：臨床評估中的問題 出血癥狀與實驗室檢測之間無相關性 妊娠期 vWF不利于vWD的診斷 出血癥狀不典型，缺乏特異性 出血癥狀和正常個體間有一定得重疊性 月經(jīng)過多缺乏一明確定義65第六十五頁，共一百一十四頁。二vWDvWD診斷中存在的問題：實驗室檢查中的問題 沒有單獨一個試驗可以診斷vWD,目前用優(yōu)化組合試驗 缺乏可重復性和質(zhì)量控制 vWF水平/基因缺陷與出血癥狀之間無相關性 vWF水平對診斷vWD無特異性 標本采集和處理會影響vWD試驗結(jié)果66第六十六頁，共一百一十四頁。二vWDvWD的治療：首次治療可選用中

28、等劑量的雌激素/避孕藥第一線藥物是DDAVP（可出現(xiàn)耐受性）vWF濃縮物，必要時輸注冷沉淀使用纖溶藥物作為輔助藥避免使用抗凝藥、肝素、阿司匹林和其它抗血小板藥67第六十七頁，共一百一十四頁。二vWD獲得性vWD：病因：淋巴增殖性疾病(50%60%)，血管發(fā)育不(15%20%)，實體腫瘤、自身免疫病癥狀：粘膜出血、皮膚出血實驗：APTT中度(約為正常人的1.31.4倍)F:C中度(20%40%)vWF:AgvWF:A多聚體：缺乏最大的多聚體混合血漿試驗不提示抑制物存在治療：對DDAVP、vWF:Ag、IVIg、rhFa有效68第六十八頁，共一百一十四頁。創(chuàng)傷和手術中的血栓問題69第六十九頁，共一

29、百一十四頁。一血栓的發(fā)生率動脈血栓：常見于心臟手術、心瓣膜手術、心瓣膜置換術等。靜脈血栓：普通外科、ICU、矯形手術、惡性腫瘤手術、產(chǎn)科手術、器官移植等。70第七十頁，共一百一十四頁。一血栓的發(fā)生率術后血栓發(fā)生率手術名稱發(fā)生率（%）神經(jīng)系統(tǒng)745冠脈搭橋術/心瓣膜置換術0.750器官移植術1.811.3惡性腫瘤2550婦科手術745人工心臟50普外科手術435髂股手術31100胸部手術2665剖宮術22.4髖關節(jié)手術3774直結(jié)腸手術3570泌尿手術2040全膝關節(jié)置換術4076股骨骨折手術5071第七十一頁，共一百一十四頁。二致栓危險因素遺傳性致栓危險因素：致栓危險因素相對危險度（%）抗凝蛋

30、白缺陷 抗凝血酶（AT）缺陷810 蛋白C（PC）缺陷710 蛋白S（PS）缺陷810 因子V Leiden突變37 凝血酶原G20210A突變372第七十二頁，共一百一十四頁。致栓危險因素 纖溶蛋白缺陷 異常纖維蛋白原血癥 纖溶酶原（PLG）缺陷 組織型纖溶酶原激活物（t-pA）缺陷 纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）過多 凝血因子（F）缺陷二致栓危險因素遺傳性致栓危險因素：73第七十三頁，共一百一十四頁。致栓危險因素相對危險度（%）代謝缺陷 高半胱氨酸血癥（MTHFR突變）2.52.6 富組氨酸糖蛋白缺陷二致栓危險因素遺傳性致栓危險因素：74第七十四頁，共一百一十四頁。致栓危險因素相對危

31、險度（%）凝血因子增高 因子VIII增多 211 因子IX增多23 因子XI增多2二致栓危險因素遺傳性致栓危險因素：75第七十五頁，共一百一十四頁。二致栓危險因素獲得性致栓危險因素：致栓因素發(fā)生率（%）95%CI住院 因急性疾病住院7.894.4914.80 因大手術住院21.729.4449.93創(chuàng)傷12.694.0639.66 未接受化療的腫瘤4.051.938.52 接受化療的腫瘤6.532.1120.2376第七十六頁，共一百一十四頁。二致栓危險因素獲得性致栓危險因素：致栓因素發(fā)生率（%）95%CI中心靜脈置管/安裝起搏器5.551.5719.58淺靜脈血栓史4.321.7610.61

32、伴癱瘓的中樞神經(jīng)疾病3.041.257.38嚴重肝病0.100.010.7177第七十七頁，共一百一十四頁。二致栓危險因素獲得性致栓危險因素：致栓因素其他因素 妊娠、分娩、產(chǎn)后 口服避孕藥/雌激素治療 年齡因素/肥胖78第七十八頁，共一百一十四頁。三血栓相對危險度CR無病癥遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者VTE危險度遺傳性易栓癥總危險度（%/年）創(chuàng)傷、手術、臥床（%/事件）AT、PC、PS缺陷0.44.08.1FV Leiden缺陷0.10.71.82.4凝血酶原G20210A突變0.10.42.0因子VIII增多0.31.2中型高半胱氨酸血癥0.20.979第七十九頁，共一百一十四頁。三血栓相對危

33、險度CR無病癥遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者VTE危險度遺傳性易栓癥妊娠（%/妊娠）口服避孕藥（%/使用年）AT、PC、PS缺陷4.14.3FV Leiden缺陷1.92.10.52.0凝血酶原G20210A突變2.80.2因子VIII增多1.30.6中型高半胱氨酸血癥0.50.180第八十頁，共一百一十四頁。四臨床危險分層DVT的臨床積分評估法Wells法DVT臨床表現(xiàn)計分腫瘤活動期（發(fā)病6個月，治療中）+1下肢麻痹（包括關節(jié)手術制動）+1臥床3d，近期手術（4周）+1局部壓痛（淺、深靜脈分布區(qū)域）+1全下肢腫脹+181第八十一頁，共一百一十四頁。四臨床危險分層DVT的臨床積分評估法Wells法

34、DVT臨床表現(xiàn)計分小腿腫脹（患肢健肢3cm）（周徑）+1凹陷性水腫（患肢明顯）+1淺靜脈擴張（非曲張）+1其他病變的可能性DVT-282第八十二頁，共一百一十四頁。四臨床危險分層PTE的臨床積分評估法Wells法PTE臨床表現(xiàn)計分有DVT癥狀和體征+3PTE的診斷其他診斷+3心率100次/min+1.5既往有4周制動或手術+1.5既往有DVT或PTE史+1.5咯血+1癌癥+183第八十三頁，共一百一十四頁。四臨床危險分層PTE的臨床積分評估法Wells法DVT臨床表現(xiàn)計分積分： 0分：低度危險性 12分：中度危險性 3分：高度危險性84第八十四頁，共一百一十四頁。四臨床危險分層DVT的臨床積分

35、評估法Wells法PTE臨床表現(xiàn)計分積分： 2分：低度危險性 26分：中度危險性 6分：高度危險性 4分：不可能有PTE 4分：可能有PTE85第八十五頁，共一百一十四頁。五影像診斷是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢查 一般見血管消失、狹窄或擴張。血管內(nèi)無血流，血流減少，血流呈平流、穩(wěn)流或逆向血流等變化。86第八十六頁，共一百一十四頁。五影像診斷是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢查血栓部位敏感度（%）特異度（%）評價大腿近端DVT93979499首選小腿DVT1110090100有無法診斷上肢DVT5610094100同上門靜脈血栓9410096首選PTE超聲心動圖9381輔助

36、PTE診斷徑食道超聲心動圖79100同上多普勒超聲對診斷VTE的敏感度和特異度87第八十七頁，共一百一十四頁。五影像診斷是診斷DVT的重要手段 VTE的CTA/MRA和DSA檢查它們可作為大血管內(nèi)血栓的高敏感度和特異度的客觀診斷依據(jù)。它們的顯像特點：靜脈血栓形成/栓塞后見：1靜脈主干被完全或局部堵塞，血流中斷/局部中斷，不顯像或呈充盈缺損；2堵塞遠端血管擴張、迂曲、側(cè)肢循環(huán)建立；3受累血管所涉及器官、組織受損。88第八十八頁，共一百一十四頁。五影像診斷是診斷DVT的重要手段VTE的CTA/MRA和DSA檢查 例如PTE中，CTA(CTPA)敏感度95%，特異度90%MRA(MRPA) 敏感度8

37、5%，特異度96%CT下腔靜脈造影CTV可獲得肺動脈、下腔靜脈、盆腔靜脈、下肢靜脈等信息。89第八十九頁，共一百一十四頁。五影像診斷是診斷DVT的重要手段放射性核素肺通氣/灌注顯象肺V/Q檢查 肺V/Q顯象檢查對肺血栓栓塞PTE的診斷，敏感度為92%，特異度為84%，陽性預測值98%，陰性預測值89%。90第九十頁，共一百一十四頁。六實驗診斷除D-D具排除VTE外，其它實驗起輔助診斷意義D-二聚體D-D檢測 D-D是排除VTE的重要試驗，其陰性預測值高達99%以上。尤其對臨床可能性分層屬于低或中度者，假設D-D500g/L(ELISA)可以排除VTE。但D-D500g/L者不可單一的診斷為VT

38、E，因其敏感度雖可高達98%，然而其特異度僅為38%。91第九十一頁，共一百一十四頁。六實驗診斷D-二聚體D-D檢測92第九十二頁，共一百一十四頁。篩選試驗APTT、PT、TT和Fg測定對診斷VTE缺少敏感性和特異性，無價值。Pro C Global試驗： 對PC:A70%者檢出率為90% 對PS:A60%者檢出率為89% 對FV Leiden突變檢出率為100% 對凝血酶原G20210A突變檢出率為84% 六實驗診斷93第九十三頁，共一百一十四頁。診斷試驗：主要從活性和抗原兩方面檢測遺傳性AT缺陷癥診斷試驗類型AT:AAT:Ag肝素結(jié)合活性I型 IaN IbN/aNII型 IIaN IIbN

39、N IIcNNN/aN六實驗診斷注：減低；明顯減低；N 正常；aN異常94第九十四頁，共一百一十四頁。診斷試驗：遺傳性PC缺陷癥診斷試驗類型PC:APC:AgPC:/PC:Ag比率I型0.75II型 IIaN0.75 IIbN0.75六實驗診斷注：減低；明顯減低；N 正常95第九十五頁，共一百一十四頁。診斷試驗：遺傳性PS缺陷癥診斷試驗六實驗診斷類型PS:ATPS:AgFPS:AgI型II型 IIaNN IIbN注：減低；明顯減低；N 正常96第九十六頁，共一百一十四頁。診斷試驗：我國易栓癥的可能發(fā)病率%六實驗診斷人群中的發(fā)病率（n=3493）DVT中的發(fā)生率AT缺陷2.263.59.6PC缺

40、陷1.069.217.3PS缺陷1.2014.932.9*北京協(xié)和醫(yī)院等4家單位調(diào)查（2006）97第九十七頁，共一百一十四頁。診斷試驗：其他易栓癥的發(fā)生率%六實驗診斷人群中的發(fā)病率*DVT中的發(fā)生率APC-R515510F Leiden90罕見FG20210A260MTHFR(C677T)10200*高加索人；我國98第九十八頁，共一百一十四頁。排除試驗：六實驗診斷主要排除抗磷脂綜合癥APS，臨床診斷：血栓+流產(chǎn)，兩項中一項陽性；實驗診斷：抗2-GPI + 抗心磷脂抗體ACA+狼瘡抗凝物LA，三項中一項陽性。99第九十九頁，共一百一十四頁。排除試驗：六實驗診斷實驗檢測敏感度（%）特異度（%）

41、與臨床相關性（%）抗2-GPI57.179.272.3ACA IgG型25.794.873.2 IgM型5.798.769.6LA44.877.368.3APS實驗診斷100第一百頁，共一百一十四頁。七基因診斷診斷方法：對目的基因PCR擴增，直接測序，限制性片段長度多態(tài)性RFLP、等位基因特異性PCRAS-PCR驗證。101第一百零一頁，共一百一十四頁?；蛟\斷： 迄今，國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)的基因突變種類：遺傳性AT缺陷癥共計250余種遺傳性PC缺陷癥共計161種遺傳性PS缺陷癥共計200種基因突變類型：單堿基替代、缺失/插入、剪接位點突變和啟動子突變等。七基因診斷102第一百零二頁，共一百一十四頁。血

42、栓（例）CRM（例）基因分析（例）家系DVT/PE腸系膜/腦V()()類型基因型AT缺陷139/06/158錯義8移碼2無義3雜合13純合0PC缺陷1612/04/1511錯義13移碼2無義1雜合15純合1PS缺陷53/02/005錯義3無義2雜合5純合0PC和PS聯(lián)合缺陷22/102雜合2上海瑞金醫(yī)院36例遺傳性易栓癥一覽表七基因診斷103第一百零三頁，共一百一十四頁。瑞金醫(yī)院對6個遺傳性AT缺陷癥家系基因突變：13328GA(Ala404The)2757CT(The98Ile)13387-9delG2759CT(Leu99Phe)9850AG(His369Arg)5386-7del CT。七基因診斷104第一百零四頁，共一百一十四頁。瑞金醫(yī)院對4個遺傳性PC缺陷癥家系基因突變：3135CG(Cys64Trp)5498CT(