瓣膜病的外科治療及相關(guān)問(wèn)題

1、心臟瓣膜病的外科治療及相關(guān)問(wèn)題焦作市人民醫(yī)院心胸外科主任醫(yī)師 劉長(zhǎng)明一 心臟瓣膜病的病因風(fēng)濕性退行性變先天性創(chuàng)傷性感染性缺血性二 心臟瓣膜病的表現(xiàn)方式瓣膜狹窄瓣膜關(guān)閉不全瓣膜狹窄并關(guān)閉不全三 心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)左心功能不全右心功能不全全心功能不全四 瓣膜病的輔助檢查超聲心動(dòng)圖X線(xiàn)檢查其它：心電圖，免疫性疾病相關(guān)檢查等，注意合并相關(guān)疾病，年齡大于40歲或有心前區(qū)疼痛患者需行冠脈造影檢查排除冠心病五 瓣膜病的外科治療手術(shù)方式： 1. 球囊擴(kuò)張 2.瓣膜成型 3.瓣膜置換：生物瓣，機(jī)械瓣六 手術(shù)效果遠(yuǎn)期效果取決于就診的早晚及心功能的改善程度，圍術(shù)期死亡率約2七 瓣膜病的手術(shù)適應(yīng)癥 中度以上狹窄有心

2、功能不全癥狀左房血栓內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大狹窄伴關(guān)閉不全（中度以上）心房纖顫八 瓣膜的選擇 機(jī)械瓣：年輕患者，有房顫，左房血栓需終生抗凝治療的患者生物瓣：1.不適宜抗凝或?qū)鼓委熡薪?2.無(wú)條件進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者3.年齡大于65歲或合并其它疾患，二次瓣膜置換可能性小4.希望懷孕的育齡期婦女（需要再次換瓣，10年約30）九 二尖瓣疾病的外科治療(一）病因 風(fēng)濕性占絕大多數(shù)，風(fēng)濕熱515歲發(fā)病，1020年后出現(xiàn)典型的瓣膜病癥狀（40無(wú)風(fēng)濕熱病史），一旦出現(xiàn)癥狀510年內(nèi)癥狀迅速惡化。二尖瓣損害是在沒(méi)有認(rèn)識(shí)到的反復(fù)發(fā)作的心肌炎中進(jìn)行性加重，目前認(rèn)為風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)是可以通過(guò)抗生素預(yù)防的。九 二

3、尖瓣疾病的外科治療（二）二尖瓣狹窄的病理生理： 二尖瓣瓣口面積正常4-6cm2，2cm2 （代償期）出現(xiàn)左房壓力增高 漸出現(xiàn)進(jìn)行性淤血性肺壓力增高（三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全） 右心衰及心房纖顫，左房血栓。 1.5 cm2（失代償期）有手術(shù)適應(yīng)癥，近期已將房顫列為手術(shù)適應(yīng)癥（三）臨床表現(xiàn) 1.咳嗽及呼吸困難 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 心源性哮喘 2.咯血 肺泡 血管破裂 急性肺水腫（四）房顫對(duì)心功能的影響房顫的發(fā)生常是患者癥狀明顯加重或首發(fā)癥狀而就診，提示需外科手術(shù)明顯改善這些病人的未來(lái)。房顫的發(fā)生與左心房大小相關(guān)，40mm ，30發(fā)生房顫; 45mm約80（年齡大于40歲）

4、，提示與年齡相關(guān)，隨年齡而增加。它有三個(gè)相關(guān)影響因素：1.心排血量減少近202.癥狀?lèi)夯抑滦氖衣士鞎?huì)誘發(fā)肺水腫3.增加體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)。房顫的復(fù)律有助于改善心功能，發(fā)病時(shí)間愈長(zhǎng)除顫成功率愈低。（五）內(nèi)科治療的地位二尖瓣病變是一個(gè)機(jī)械性瓣膜損害，藥物治療只能臨時(shí)改善臨床癥狀，雖然能使病人持續(xù)生存一段時(shí)間，但生活質(zhì)量下降，最終是要進(jìn)行外科手術(shù)治療的。故要明確判斷其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、適應(yīng)癥，減少危險(xiǎn)性并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預(yù)后。（六）球囊擴(kuò)張的手術(shù)適應(yīng)癥單純瓣膜狹窄，瓣膜的活動(dòng)度良好，不合并關(guān)閉不全，瓣膜無(wú)鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)的明顯病變，不合并三尖瓣關(guān)閉不全及右心功能不全，竇性心律無(wú)左房血栓影響手術(shù)方式

5、的病變主要是瓣膜的活度，瓣葉的鈣化程度，瓣下結(jié)構(gòu)的受累程度，是否合并瓣膜關(guān)閉不全等十 瓣膜病的術(shù)后相關(guān)問(wèn)題（一）術(shù)后抗凝 機(jī)械瓣終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝36個(gè)月如巨大左房、房顫及有栓塞史長(zhǎng)期抗凝一般抗凝:華法林2.5mg5mg/日，維持INR在2.0左右（1.82.5），凝血酶原時(shí)間達(dá)正常對(duì)照值的1.52.5倍，術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始十 瓣膜病的術(shù)后相關(guān)問(wèn)題（二）孕期抗凝（三種方案）1.孕612周及產(chǎn)前2周以肝素或低分子肝素代替華法林，其它時(shí)間用華法林2.孕期全程應(yīng)用肝素或低分子肝素3.孕期全程應(yīng)用華法林結(jié)果比較：1.三組總體胎兒毀損率相似結(jié)果比較2.肝素不透過(guò)胎盤(pán)，但易致胎盤(pán)子宮交界區(qū)出血，且抗凝

6、效果不穩(wěn)定，半衰期短，應(yīng)用不便，存在骨質(zhì)疏松、誘發(fā)血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素鈣價(jià)格更高，栓塞幾率會(huì)增加3倍以上，加量致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。3.華法林應(yīng)用方便，效果確切，但能自由通過(guò)胎盤(pán)，孕前3月（612W）可引起鼻發(fā)育不良、點(diǎn)彩樣骨骺及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?；仡櫺苑治鲆炎C實(shí)華法林副作用并發(fā)癥等與劑量有明顯相關(guān)性。5mg/日，各種并發(fā)癥明顯降低， 3.5mg/日，幾無(wú)相應(yīng)胎病發(fā)生。結(jié)果比較 國(guó)人栓塞幾率明顯低于出血幾率，與歐美相反（相差34倍）。隨著機(jī)械瓣的質(zhì)量的進(jìn)一步提高，國(guó)人控制INR在1.52.0需華法林3mg/日，考慮到孕婦體質(zhì)及病情不同且華法林藥效受環(huán)境因素、膳食、體質(zhì)及其它疾病、用藥、遺傳等情況影響，對(duì)華法林耐藥或有高危因素者可加用小劑量阿司匹林或低鈣，但應(yīng)意識(shí)到出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，要及時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)整。（三）手術(shù)抗凝急診手術(shù)停用華法林，靜脈注射維生素K120mg術(shù)后引流少時(shí)恢復(fù)口服抗凝擇期手術(shù)停華法林23天，改用肝素抗凝 （四）術(shù)后心功能維護(hù)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)雖顯著改善，但心臟縮小、肺動(dòng)脈高壓等恢復(fù)緩慢，經(jīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物半年到1年，視心功能改善情況減藥或停藥（五）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎有感染發(fā)熱時(shí)及時(shí)選用有效抗生素各種有創(chuàng)檢查如導(dǎo)尿、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查等預(yù)防