醫(yī)保計算講義QQ

1、醫(yī)保住院病人費(fèi)用計算方法廣東省中醫(yī)院財務(wù)處財務(wù)審計知識系列講座之七目錄213醫(yī)保相關(guān)政策具體操作流程轉(zhuǎn)科計算原理4小結(jié)一、醫(yī)保相關(guān)政策名詞解釋1.醫(yī)保日期醫(yī)保年度是指當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。如2009社保年度為2009年7月1日至2010年6月30日。醫(yī)保月度是指自然月。如醫(yī)保的10月是指10月01日至10月31日。返回目錄一、醫(yī)保相關(guān)政策名詞解釋2.平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心雙方協(xié)商確定的，一個社保年度內(nèi)所有住院醫(yī)療保險參保病人平均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額值。它不是每個住院參保病人每次的醫(yī)療費(fèi)用定額，參保病人在住院診治中，小病可能達(dá)不到平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，大病可能超過平均定額

2、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人病情需要進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥。以下簡稱“定額”一、醫(yī)保相關(guān)政策名詞解釋3.基本醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人總醫(yī)療費(fèi)用 = 自費(fèi)費(fèi)用 + 乙類個人先自付費(fèi)用 + 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用 + 共付段（個人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用其中：起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用 + 共付段（個人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用 = 基本醫(yī)療費(fèi)用通常在計算基本醫(yī)療費(fèi)時，我們用：參保人總醫(yī)療費(fèi)用 自費(fèi)費(fèi)用 乙類個人先自付費(fèi)用 得到 基本醫(yī)療費(fèi)用以下簡稱“基本醫(yī)療費(fèi)”一、醫(yī)保相關(guān)政策名詞解釋下面以

3、餅圖來表示病人的住院總費(fèi)用：基本醫(yī)療費(fèi)一、醫(yī)保相關(guān)政策名詞解釋注意：1.定額約束的是基本醫(yī)療費(fèi)用，而不僅僅是統(tǒng)籌記賬金額。2.基本醫(yī)療費(fèi)包括了起付線和統(tǒng)籌自付金額。一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式醫(yī)保住院病人結(jié)算方式：住院病人按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算單病種結(jié)算定額結(jié)算一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式1.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的情況在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用，超過該院住院平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）的，按1個住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算：實(shí)報實(shí)銷。一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式2.單病種指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱“單病種”）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式

4、結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的單病種醫(yī)療費(fèi)用，按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。 我們醫(yī)院現(xiàn)有單病種：惡性腫瘤限額結(jié)算項(xiàng)目、骨科特定手術(shù)、PCI手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)四種。惡性腫瘤限額結(jié)算項(xiàng)目：以下簡稱“腫瘤”，定額為：18000元。骨科特定手術(shù)：以下簡稱“骨科”，定額為33000元。PCI手術(shù)：以下簡稱“PCI”，平均支架定額為15000元。內(nèi)鏡手速：一下簡稱“內(nèi)鏡”，定額為13000一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式3.定額結(jié)算：定額結(jié)算不計定額大額普通定額一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式3.1.不計定額的情況參保人員出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對定點(diǎn)醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)只按1個住院人次標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人只需支付1次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)同意的，其醫(yī)療費(fèi)用另按1個住院人次。參保人需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式3.2.大額參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)

6、籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式某大額病人基本醫(yī)療費(fèi)示意圖： 一倍定額 四倍定額 超四倍定額 大額納入基本醫(yī)療費(fèi) 不計入基本醫(yī)療費(fèi) （定額結(jié)算） （按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算）一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式綜合ICU試行時間：2011年9月1日至2012年6月30日結(jié)算范圍：參保病人行機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）或連續(xù)腎替代治療（CRRT）的，當(dāng)次住院一個住院結(jié)算周期（90日）內(nèi)，下同發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過該試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住

7、院年度人次平均費(fèi)用定額（以下簡稱“普通住院定額”）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的病例，所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合ICU單項(xiàng)目結(jié)算范圍。結(jié)算方式：符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，按3個普通住院定額結(jié)算人次，納入普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行月度結(jié)算、年終清算。一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算方式3.3.普通定額定額中除大額和不計定額以外的，都統(tǒng)稱為普通定額。二、轉(zhuǎn)科計算原理1.關(guān)于人次轉(zhuǎn)科病人的人次是以病人在不同的科室實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)的比例來分?jǐn)偟摹＠簭埲贏科室住院，然后轉(zhuǎn)到B科室。

8、費(fèi)用如下： （單位：元）張三在住院的基本醫(yī)療費(fèi)合計為：6000+4000=10000所以張三在A科室的人次=6000/10000=0.6 B科室的人次=4000/10000=0.4住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)A科室11000300020006000B科室7000200010004000合計180005000300010000二、轉(zhuǎn)科計算原理2.關(guān)于超4倍判斷轉(zhuǎn)科病人是否超4倍，不能只看病人在單個科室的基本醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該看病人在所有住過的科室的總的基本醫(yī)療費(fèi)是否超過4倍定額。例：李四在C科室住院，后轉(zhuǎn)入D科室。費(fèi)用如下： （單位：元）人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.21300

9、0300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000二、轉(zhuǎn)科計算原理為方便計算，假設(shè)定額都以9000元計算。單從C科室來看，基本醫(yī)療費(fèi)為8000元9000元，但是，李四總的基本醫(yī)療費(fèi)=40000元9000元4=36000元，說明李四應(yīng)歸為大額計算，大額納入基本醫(yī)療費(fèi)直接計36000元。那么李四在C科室應(yīng)計算大額納入基本醫(yī)療費(fèi)，為：36000元0.2人次=7200元同理，D科室的大額納入基本醫(yī)療費(fèi)為： 36000元0.8人次=28800元。 （單位：元）人次基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.280007200D科室0.83200

10、028800合、轉(zhuǎn)科計算原理基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi) = 住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自付我們所說的超標(biāo)，指的就是基本醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)，不是住院總費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)大于定額就屬于超標(biāo)，小于則不超。大額納入基本醫(yī)療費(fèi)人次定額4大額病人不用計算基本醫(yī)療費(fèi)，直接用人次乘以4倍定額，再與普通定額的基本醫(yī)療費(fèi)合并在一起計算。大額納入基本醫(yī)療費(fèi)二、轉(zhuǎn)科計算原理3.關(guān)于超四倍的判定對于人次為1的病人，科室可以直接用基本醫(yī)療費(fèi)和4倍的定額相比較，大于四倍定額即作為大額計算，小于或等于四倍定額的，作普通定額計算。對于人次小于1的病人，即說明該病人曾經(jīng)轉(zhuǎn)過科?？梢杂迷摬∪嗽诒究剖业幕踞t(yī)療費(fèi)該病人在本科室的

11、人次，得出該病人的總的基本醫(yī)療費(fèi)后，再判斷。二、轉(zhuǎn)科計算原理還是以李四為例： （單位：元）C科室：8000元0.2人次40000元D科室：32000元0.8人次=40000元人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000三、具體操作流程導(dǎo)出數(shù)據(jù)篩選數(shù)據(jù)計算數(shù)據(jù)三、具體操作流程數(shù)據(jù)的導(dǎo)出1，打開“電子病歷系統(tǒng)”（醫(yī)生工作站）2，點(diǎn)“綜合查詢”下面的“臨床綜合查詢”三、具體操作流程數(shù)據(jù)的導(dǎo)出顯示界面Excel表顯示界面注意事項(xiàng)： 費(fèi)用查詢出院病人費(fèi)用查詢（明細(xì)） 顯示界面

12、注意事項(xiàng)： 科室自己的科室 分類廣州醫(yī)保顯示界面注意事項(xiàng)： 日期清帳日期（非出院日期） 從每個月的1號開始，截止到每個月的月底31號 。 三、具體操作流程數(shù)據(jù)的導(dǎo)出3，點(diǎn)擊“查詢”，等待數(shù)據(jù)顯示完全 。4，點(diǎn)擊“導(dǎo)出”，保存為EXCEL格式。 三、具體操作流程數(shù)據(jù)的篩選導(dǎo)出的Excel表：三、具體操作流程數(shù)據(jù)的篩選篩選后數(shù)據(jù)格式：三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例1，定額計算現(xiàn)假設(shè)，我院平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為9000元。我院某科室的科室定額為17000元。該科室在10年10月份醫(yī)保病人情況如下：三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例1.1.剔除單病種：可以根據(jù)“科室醫(yī)保人均定額”的值，

13、來判斷該病人是否屬于單病種。“科室醫(yī)保人均定額”中，15000為PCI手術(shù)，18000為腫瘤，28000為骨科手術(shù)， 13000為內(nèi)鏡手術(shù)。其他的是自己科室的院內(nèi)定額。三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例1.2.挑出大額：公式：住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自付基本醫(yī)療費(fèi) 基本醫(yī)療費(fèi)/人次實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)如果，實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)定額4，則該病人為大額病人。注意：公式中的定額為醫(yī)院定額，不是科室定額。三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例1.3.剔除按服務(wù)項(xiàng)目、挑出不計定額的病人。按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的病人不用計算。不計定額的病人，費(fèi)用與定額病人一樣計算，但是最后的人次改為0。三

14、、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例1.4.定額計算公式：(定額基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi))（定額人次大額人次）人均定額人均定額大于科室定額的即為超標(biāo)。三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例根據(jù)上面的表格可以計算：人均定額(定額基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi))（定額人次大額人次） ( 86911.73 2.2890004) (7.55 2.28) 17191.43該科室的定額為17000元。17191.43元17000元，所以該科室超標(biāo)。三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例2.1.挑出單病種三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例2.2.分別計算各類單病種的總?cè)舜魏突踞t(yī)療費(fèi)三、具體操作流程數(shù)據(jù)的計算例2.3.單病種計算公式：基本醫(yī)療費(fèi)人次人均定額腫瘤人均定額大于18000的即為超標(biāo)。骨科人均定額大于28000的即為超標(biāo)。腫瘤人均定額基本醫(yī)療費(fèi)人次 57734.41 3.30 17495.28元18000元 未超標(biāo)骨