第七次內(nèi)審2010年-匯總

1、2010 年第七次內(nèi)審工作匯總一、內(nèi)審時(shí)間：2010 年 7 月 19 日至 7 月 30 日二、內(nèi)審科室：神經(jīng)外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科、計(jì) 14 個(gè)科室（21 個(gè)三、審核成員：質(zhì)管辦全體。）。四、審核內(nèi)容（“實(shí)情況）：1、2010 年第二次內(nèi)審存在行”、“年”實(shí)施意見落情況。（袁、王）減 15 分。會(huì)議情況，無(wú)2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（1 例在院病志/）。（潘）分別減 5 分未執(zhí)行分級(jí)管理、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理、無(wú)/例。3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)（1）住院病志（含再住院病志）患

2、者住院 24 小時(shí)內(nèi)完成，未完成減 25 分。首次病程主治醫(yī)師（成，未完成減 15 分?；颊呷朐?8 小時(shí)內(nèi)完成，未完成減 25 分。醫(yī)師）首次查房患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完（4）一周內(nèi)至少有一次主治醫(yī)師查房和教授（或治療組組長(zhǎng)），未完成減 4 分。查房一級(jí)護(hù)理一次，三級(jí)護(hù)理新入院每天一次，二級(jí)護(hù)理至少每 3 天內(nèi)至少每 5 天內(nèi)一次，未完成減 2 分/次。、手術(shù)連續(xù)三天，未本、術(shù)前病例減 2 分/次。本、）危急值4、醫(yī)師交班本、疑難病例病例本規(guī)范（2010 年 4 月以后情況。（2010 年 1）（張）未交班（含白、夜）減 2 分/日，項(xiàng)目不全減 1 分/日，無(wú)本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。疑

3、難、病例本、術(shù)前本：無(wú)減 5 分/例，書寫不規(guī)范減 2 分/例。危急值5.麻醉科：（1）每月至少召開一次減 15 分/月（王）無(wú)減 20 分/次。工作會(huì)議（以為準(zhǔn)）未召開（2品管理制度，特殊藥品管理規(guī)定情況（現(xiàn)場(chǎng)查看），未減 20 分（潘）。（3）手術(shù)室品使用登記本規(guī)范（現(xiàn)場(chǎng)查看），不符合要求 20 分。（呂）（4）手術(shù)安全核查制度四、審核結(jié)果：（一）泌尿外科一情況未減 20 分（張）。（檢查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）工作會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487864：手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)

4、72 小時(shí)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)后寫“同意目前抗驗(yàn)證結(jié)果：（無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物治療”。，主治醫(yī)師查房?jī)H老師檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487864：3 月 25 日查房、3 月 28日主治醫(yī)師查房、3 月 29 日術(shù)前小結(jié)、3 月 30 日術(shù)后、3簽月 31 日主治醫(yī)師查房字。本院醫(yī)及時(shí)簽字，僅有驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào)：499321：查房、主治醫(yī)師查房、病程醫(yī)師簽字完整。驗(yàn)證內(nèi)容：疑難病例本：2010.1.28病例未寫住院號(hào)、科未及時(shí)簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。本（2）會(huì)議情況：上手術(shù)，故未找到。據(jù)醫(yī)生介紹每 2 個(gè)月開一次2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求會(huì)議。下單、以科為1 例在院病志/）。（潘）

5、：，住院號(hào)：496700，：左腎，入院時(shí)間：7 月 2 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 9 日 9：10-11：40，左腎剖開取石術(shù)。7 月 2 日頭孢替唑 2.0 Bid iv，7 月 5 日停用，改頭孢地尼 200mg tidpo，7 月 9 日停用。7 月 8 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢2.0 術(shù)前 1 小時(shí)iv，7 月 9 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢2.0 Bid iv，7 月 16 日停用，7月 13 日頭孢地尼 200mg tid po 至今。分級(jí)管理：泌尿外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用頭孢（頭孢二代）屬非限制性抗菌藥物，符合要求。頭孢地尼（頭孢三代）屬限制應(yīng)用抗菌藥物，用于泌尿系治療，醫(yī)囑由鵬教授簽字，符合要求。用藥時(shí)間：

6、術(shù)前 1 小時(shí)開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 7 天），但病志中未延長(zhǎng)使用的理由。術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：7 月 3 日尿常規(guī) WBC 計(jì)數(shù) 373.8/ul。應(yīng)用：7 月 2 日鵬代主治醫(yī)師查房“予頭孢地尼口服抗“應(yīng)用藥物抗菌治療”。7 月 8 日治療”。7 月 6 日病程術(shù)前小結(jié)“術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防”。7 月 9 日術(shù)后“頭孢酯抗”。更換、停用抗菌藥物未。下單、-5 分3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級(jí)護(hù)理。齋，住院號(hào)：441635，2010 年 6 月 28 日 10：51 入（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 10：51 患

7、者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 12：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 6 月 29 日，7 月 2、5、7 日主治醫(yī)首次查房，7 月 8 日張日凱主治醫(yī)查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 9 日術(shù)前15、16 日有病程、術(shù)前小結(jié)， 7 月 12 日術(shù)后， 13、14、。（4）2010 年 6 月 30 日，7 月 1、6 日教授查房。二級(jí)護(hù)理新入院患者：院， 級(jí)護(hù)理。3 天內(nèi)、手術(shù)一次符合要求，連續(xù)三天病程符合要求。，住院號(hào)：427147，2010 年 7 月 5 日 10：20 入（1）住院病志 2010 年 7 月 5 日

8、10：50 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 5 日 10：50 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 6、14 日，8：00，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。（4）2010 年 7 月 7、13 日，鵬教授代主治醫(yī)首次查房教授查房。7 月 12 日術(shù)前二級(jí)護(hù)理新入院、術(shù)前小結(jié)。7 月 8、15 日有病程。3 天內(nèi)連續(xù)三天病程符合要求。符合要求。 本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，偶發(fā)現(xiàn) 5.31 夜交，余符合要求。3 例，符合要疑

9、難危重病例：2010.7.1（2）、7.15求。病例手術(shù)前：2010.4.81 例，符合要求。：2010.4.29、5.6、5.13（3）、5.20、6.3（2）、6.10（2）、6.17、6.24、7.1、7.5（3）共14 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登記本，沒(méi)有接到危急值的已請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。通知，（二）泌尿外科二（檢查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487937：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后記錄僅寫“術(shù)后注意：抗炎補(bǔ)液治療”，無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

10、驗(yàn)證結(jié)果：（老師檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 488082：3 月 29 日住院病志、首次病程記錄、3 月 30 日主治醫(yī)師查房、3 月 31 日查房本院醫(yī)及時(shí)簽字，僅有培訓(xùn)醫(yī)師簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 411789：首程、病程簽字完整。、主治醫(yī)師及查房驗(yàn)證內(nèi)容：疑難病例本：2010.1.28病例未寫住院號(hào)、科未及時(shí)簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。（2）會(huì)議本情況：與一科共用一本。）。（潘）2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求1 例在院病志/：，住院號(hào)：411789，：癌，入院時(shí)間：部分切除、右tid po，7 月 76 月 30 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 7 日 8：45-12：00，輸尿管移植、D

11、-J 管植入術(shù)。7 月 2 日頭孢地尼 0.2日停用。7 月 6 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢2.0 術(shù)前 2 小時(shí) iv，7 月 7日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢地尼 0.2 tid po 至今。2.0 Bid iv，7 月 14 停用，7 月 14 日頭孢分級(jí)管理：泌尿外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用頭孢（頭孢二代）屬非限制性抗菌藥物，符合要求。頭孢地尼（頭孢三代）屬限制應(yīng)用抗菌藥物，用于泌尿系治療，醫(yī)囑由簽字，符合要求。用藥時(shí)間：術(shù)前 1 小時(shí)開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 7 天），但病志中未延長(zhǎng)使用的理由。術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：7 月 1 尿常規(guī) WBC 計(jì)數(shù) 82.9/ul。應(yīng)用征”。未：7

12、月 7 日術(shù)后“術(shù)后注意：、生命體抗菌藥物名稱，停用、更換抗菌藥物無(wú)。下單、-5 分3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：439840，2010 年 7 月 6 日 11：00 入院，（1） 住院病志 2010 年 7 月 6 日 11：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程2010 年 7 月 6 日患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。（3）2010 年 7 月 7、15 日，院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 9 日術(shù)前主治醫(yī)首次查房、術(shù)前小結(jié)，患者入7 月 12 日術(shù)后， 13、16 日有病程。（4）2010 年 7 月 8、9、14 日，李泉林教授查房。二級(jí)護(hù)

13、理新入院患者：院， 級(jí)護(hù)理。3 天內(nèi)、手術(shù)一次符合要求，連續(xù)三天病程符合要求。，住院號(hào)：496996，2010 年 7 月 13 日 10：30 入（1）住院病志 2010 年 7 月 13 日 10：45 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程2010 年 7 月 13 日 11：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。（3）2010 年 7 月 14 日，9：00教授代主治醫(yī)首次查房記錄，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 18 日有病程。（4）2010 年 7 月 15 日，教授查房符合要求。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程符合要求。本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后4、醫(yī)師交班本、疑難

14、病例本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，偶發(fā)現(xiàn) 5.31 夜交，余符合要求。3 例，符合要疑難危重病例：2010.7.1（2）、7.15求。病例手術(shù)前：2010.4.81 例，符合要求。：2010.4.29、5.6、5.13（3）、5.20、6.3（2）、6.10（2）、6.17、6.24、7.1、7.5（3）共14 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登記本，沒(méi)有接到危急值的已請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。通知，（三）骨外科一（檢查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)

15、（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487899：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)，術(shù)前及術(shù)后僅寫“術(shù)后治療：抗炎”，未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及延長(zhǎng)使用時(shí)間理由。驗(yàn)證結(jié)果：（老師檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 488120：3 月 30 日住院病志、首次病程記錄、3 月 31 日查房本院醫(yī)及時(shí)簽字，僅有簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 496967：住院中的初步無(wú)醫(yī)師簽字，）。下單、只有/-5 分簽字，其他簽字完整（醫(yī)生：驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 431488：3 月 26 日請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診未寫到時(shí)、分。時(shí)間驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 496967：7 月 16 日 23：25 急請(qǐng)普外科會(huì)診；7月 16 日

16、23：35 普外科來(lái)會(huì)診，時(shí)間均寫到時(shí)、分，且未超過(guò) 10 分鐘。驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.2期間有 7 個(gè)白班、4 個(gè)夜交班。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。本（2）會(huì)議情況：與骨科二共用一本。問(wèn)題。醫(yī)生說(shuō)每月召開一次下單（骨科）2.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求會(huì)議，內(nèi)容關(guān)于1 例在院病志/）。（潘）：新，住院號(hào)：496416，：腰椎管狹窄，入院時(shí)間：6 月 24 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 8 日 9：00-14：00，腰 4-5 椎板切除、椎管擴(kuò)大、根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)。7 月 7 日臨時(shí)醫(yī)囑：美洛西林 3.0 術(shù)前 2 小時(shí) iv，7 月 8 日術(shù)后醫(yī)囑

17、：美洛西林4.5 Bid iv，7 月 11 日停用。分級(jí)管理：應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)用美洛西林屬限制使用青霉素類抗菌藥物，醫(yī)囑由簽字，符合要求。預(yù)防用藥：術(shù)前 2 小時(shí)開始應(yīng)用。清潔手術(shù)（異物植入），預(yù)防用藥時(shí)間約 72 小時(shí)。應(yīng)用：7 月 8 日術(shù)后“術(shù)后予脫水、抗炎、保護(hù)胃粘膜治療”。7 月 11 日病程名稱。下單“今日?？咕仂o點(diǎn)”，未抗菌藥物3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：475766，2010 年 7 月 6 日 18：00 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 6 日 13：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。20

18、10 年 7 月 6 日 18：50 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 7、13 日，入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 9 日術(shù)前主治醫(yī)首次查房，患者、術(shù)前小結(jié)，7 月 11、14 日病程、7 月 12 日術(shù)后。（4）2010 年 7 月 8、15 日，教授查房一次符合要求。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)、手術(shù)連續(xù)三天病程符合要求?；颊撸杭?jí)護(hù)理。，住院號(hào)：744532，2010 年 7 月 1 日 13：25 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 1 日 13：30 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 1 日 14：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2

19、010 年 7 月 3、4、14 日，8：30患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)首次查房，2010 年 7 月 8 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 6、7、16 日病程，7 月 9 日術(shù)后，轉(zhuǎn)心外科，（4）2010 年 7 月 2、5、12、19 日，教授查房。7 月10、11教授查房，7 月 12 日轉(zhuǎn)入（5）二級(jí)護(hù)理3 天內(nèi)符合要求。（6）新入院、手術(shù)連續(xù)三天病程符合要求。4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，發(fā)現(xiàn) 7.5 夜、7.8 夜、7.11 夜、7.14白、7.16 白、

20、7.17 白、夜交；共有 7 個(gè)班次未交班，-14 分7.6 未寫日期，-1 分.余符合要求。下單疑難危重病例符合要求。病例手術(shù)前5.8（2）、5.10（2）、：2010.4.3、5.10、6.12、6.25 共4 例，：2010.4.1-7.19 無(wú)病例。：2010.4.6、4.9、4.12、4.20、54.28（3）、5.1（2）、5.11（3）、5.12（3）、5.14、5.27（2）、5.3（3）、6.1、6.2、6.3、6.4、6.7、6.9、6.10、6.11、6.13、6.16、6.18、6.21、6.22、6.23、6.26、7.2、7.14 共42 例，符合要求。5、危急值：

21、建立了危急值登記本，沒(méi)有接到危急值的已請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。通知，（四）骨外科二（檢查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：疑難病例有 3 例管床醫(yī)生未簽字、6 例科本：2009 年 12 月-2010 年 4 月未簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查驗(yàn)證內(nèi)容：術(shù)前）。本：2009 年 12 月-2010 年 4 月有 8例管床醫(yī)生、科未簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。：住院號(hào) 496534：7 月 5 日、7 月 15 日、7 月 16 日、7月 17 日病程日、7 月 14 日無(wú)

22、醫(yī)師簽字，僅有/簽字；7 月 8簽字；7 月簽字；簽字。（上查房無(wú)簽字，僅有/醫(yī)師簽字，僅有/15 日、7 月 17 日長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)7 月 17 日臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)級(jí)醫(yī)師：葛全勝，醫(yī)師簽字，僅有/：）。下單、乙級(jí)病志、-15 分住院號(hào) 497020：7 月 14 日、7 月 15 日臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽字，僅醫(yī)師簽字，僅有/有/進(jìn)修醫(yī)生簽字；7 月 16 日長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)進(jìn)修醫(yī)生簽字；7 月 15 日、7 月 18 日查房無(wú)長(zhǎng)條印，無(wú)主任簽字，僅有/簽字，僅有/下單進(jìn)修醫(yī)生簽字；7 月 17 日教授查房無(wú)長(zhǎng)條印，無(wú)進(jìn)修醫(yī)生簽字。（醫(yī)師：，：）。住院號(hào)：497014：住院；7 月 15 日中確診醫(yī)師只寫“”兩字

23、，不寫查房無(wú)簽字，僅有/簽字；下單 病志中劃痕不規(guī)范。（2）會(huì)議本情況：未找到，醫(yī)生稱在處。2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：橋，住院號(hào)：494710，：右膝前交叉韌帶損傷、半月板損傷，入院時(shí)間：7 月 2 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 13 日 9：00-10：40，右膝關(guān)節(jié)鏡檢、前交叉韌帶重建、外側(cè)半月板部分切除術(shù)。7 月12 日臨時(shí)醫(yī)囑：美洛西林3.75 術(shù)前 2 小時(shí) iv，7 月 13 日術(shù)后醫(yī)囑：美洛西林3.75 Bid iv 至今（19/7）。分級(jí)管理：一般骨科手術(shù)應(yīng)用美洛西林屬特殊使用青霉素類抗菌藥物，醫(yī)囑由下單、-5 分主治醫(yī)師簽字，無(wú)科同意使用。用藥時(shí)

24、間：術(shù)前 2 小時(shí)開始應(yīng)用。清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)（靜點(diǎn)已 6 天仍在使用），病志中未延長(zhǎng)使用的理由。下單應(yīng)用稱。下單：7 月 13 日術(shù)后7 月 15 日“預(yù)防查房”，未抗菌藥物名“治療同前”。(呂)3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/患者：院，級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：499615，2010 年 7 月 15 日 13：00 入（1）住院病志 2010 年 7 月 15 日 13：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 15 日 14：30 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 16 日 8：00，葛全勝主治醫(yī)首次查房，患者入/院 48

25、 小時(shí)內(nèi)完成。（未蓋長(zhǎng)條印，無(wú)醫(yī)師簽字，只有（簽字）責(zé)任人：葛全勝（4）2010 年 7 月 17 日，下單、-5 分教授查房。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求，符合要求?；颊撸涸?， 級(jí)護(hù)理。鈞，住院號(hào)：496941，2010 年 7 月 12 日 10：48 入（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 10：48 入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)醫(yī)師簽字，只有（2）首次病程/洋陽(yáng)（簽字）責(zé)任人：。下單2010 年 7 月 12 日 11：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)醫(yī)師簽字，只有 /（簽字）責(zé)任人：生。下單、乙級(jí)病志、-15 分（3）2010 年 7 月 13 日，8：0

26、0，主治醫(yī)首次查房，患者簽字）入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)醫(yī)師簽字，只有/（責(zé)任人：。下單（4）2010 年 7 月 14 日，教授查房，無(wú)醫(yī)師簽字，只有/（簽字）責(zé)任人：。下單二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程符合要求。符合要求。 本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，符合要求。疑難危重病例6 例，符合要求。：2010.4.6、4.8、6.18、6.23、7.6、7.16共病例手術(shù)前4.16、4.20（5）、：2010.4.1-7.19 無(wú)：2010.4.1、4.6（2）、4.

27、26（2）、4.29、5.5（2）、病例。4.9（3）、4.10（2）、4.11、5.9、5.11（3）、5.17、5.18（3）、5.24、5.25（3）、6.1（2）、6.5、6.6、6.7、6.18、6.21（3）、6.22、6.30（2）、7.2（2）、7.5、7.6（2）、7.12、7.15、7.16、共53 例，從 6.18-7.16 有 16 例科未簽字，余符合要求。下單5、危急值：建立了危急值登記本，2010.6.15 護(hù)士接到危急值的通知：3 床患者：，右膝骨性關(guān)節(jié)炎，血鉀：2.98MNOL/L,立即通知值班醫(yī)師。（五）普外二科 1（檢查日期 7 月 19 日）1、2010

28、年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487759：兩次手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，停藥時(shí)未。驗(yàn)證結(jié)果：（老師檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 488218：4 月 1 日請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診未寫到時(shí)、分。時(shí)間驗(yàn)證結(jié)果：未找到請(qǐng)會(huì)診病志。驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6 期間有 10 個(gè)白班、2 個(gè)夜交班。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。情況：每周術(shù)前處。下單（2）安全問(wèn)題，會(huì)議本在本會(huì)同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院號(hào)：496673，：胃癌，入院時(shí)間：6

29、月 30 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 5 日 9：00-12：00，根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。7 月 4 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢地嗪 3.0 術(shù)前 1 小時(shí) iv，7 月 5 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢地嗪 3.0 Bid iv，7 月 11 日停用。7 月 14 日莫西沙星 0.4 Qd iv，7 月 17 日停用。分級(jí)管理：頭孢地嗪（三代頭孢）屬特殊使用抗菌藥物，胃十二指腸手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)使用第一、二代頭孢。莫西沙星（喹諾酮類）屬特殊使用抗菌藥物，應(yīng)用頭孢地嗪預(yù)防教授同意使用，醫(yī)囑由峰簽字。、莫西沙星控制應(yīng)有科同意用藥時(shí)間：術(shù)前 1 小時(shí)開始用藥。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)（5 天），但病志中未延長(zhǎng)使

30、用的理由。應(yīng)用月 11 日廣教授查房：7 月 5 日術(shù)后峰主治醫(yī)師查房 “ 術(shù)后第 9“術(shù)后應(yīng)用三代頭孢抗炎治療”。7“今日停用抗菌素”。7 月 14 日譚日，左下肺少許濕羅音， 血常規(guī)示W(wǎng)BC8.2X109/L，N87.31%，考慮存在，患者較大，體質(zhì)弱，。加用莫西沙星靜點(diǎn)抗”。應(yīng)用、停用抗菌藥物有3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：496499，2010 年 6 月 28 日 9：45 入院，（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 12：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 13：00 患者入院 8

31、小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 6 月 29 日，7 月 4、10、12、15 日，主治醫(yī)、術(shù)前首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 30 日術(shù)前小結(jié)，7 月 2 日術(shù)后。7 月 5、13、18 日病程、（4）2010 年 6 月 29 日，7 月 3、7、11、14、日王洪江教授查。房二級(jí)護(hù)理新入院患者：院， 級(jí)護(hù)理。3 天內(nèi)、手術(shù)一次符合要求。連續(xù)三天病程符合要求。，住院號(hào)：497088，2010 年 7 月 15 日 14：27 入（1）住院病志 2010 年 7 月 15 日 15：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 15 日 15：15 患者

32、入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 16小時(shí)內(nèi)完成。（4）2010 年 7 月 17 日，峰主治醫(yī)首次查房，患者入院 48教授查房符合要求。（5）二級(jí)護(hù)理3 天內(nèi)（6）新入院病連續(xù)三天病程4、醫(yī)師交班本、疑難病例符合要求。本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，符合要求。疑難危重病例：2010.5.5（2）、5.11、6.9（2）、7.14 共6 例，符合要求。病例例，符合要求。：2010.4.1、7.20，2010.5.5、6.23、7.73手術(shù)前6.30、7.7、共：2010.4.21、5.

33、5、5.12、5.19（2）、5.26、6.9（2）、10 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登記本，無(wú)危急值通知。（六）普外二科 2（檢查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 478458：3 月 30 日住院病志、首次病程記錄、3 月 31 日簽字，僅有查房簽字。、請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診醫(yī)及時(shí)驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 494300：病志簽字完整，無(wú)缺項(xiàng)。驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2010.4.5、1.16 白交班，醫(yī)生未簽字。交班；4.5 夜驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查驗(yàn)證內(nèi)容：及時(shí)簽

34、字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。本：2009.12.27病例科未）。部簽字。（2）：住院號(hào)、496548 四個(gè)病志全會(huì)議本情況：在存放，由于出差未找到。護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)每月均召開會(huì)議并有。）。（潘）2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（符合要求1 例在院病志/：，住院號(hào)：497054，：癌，入院時(shí)間：7 月 4 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 16 日 9：10-11：25，癌根治術(shù)。7 月15 日臨時(shí)醫(yī)囑：萘夫西林 2.0 術(shù)前 1 小時(shí) iv，7 月 16 日術(shù)后醫(yī)囑：萘夫西林 2.0 Bid iv，7 月 19 日停用。分級(jí)管理：乳腺手術(shù)應(yīng)用萘夫西林（廣譜青霉素），醫(yī)囑由教授同意、開主治醫(yī)師簽字，符合要求。預(yù)防用藥：

35、術(shù)前 1 小時(shí)開始用藥，預(yù)防用藥時(shí)間約 72 小時(shí)。應(yīng)用：7 月 15 日術(shù)前小結(jié)“術(shù)后積極預(yù)防”，7 月 16 日術(shù)后“術(shù)后處理及注意：預(yù)防：萘夫西林”。7 月 17 日代主治醫(yī)師查房“繼續(xù)抗治療”。應(yīng)用抗菌藥物有。3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：戴臣安，住院號(hào)：494300，2010 年 7 月 7 日 9：45 入院，級(jí)護(hù)理。（1）住院病志 2010 年 7 月 7 日 9：50 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 7 日 10：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 8、10、14 日，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7

36、月 11 日術(shù)前主治醫(yī)首次查房，、術(shù)前小結(jié)，7 月 12 日術(shù)后。7 月 17 日病程、（4）2010 年 7 月 9、13 日，教授查房一次符合要求。二級(jí)護(hù)理新入院患者：院， 級(jí)護(hù)理。3 天內(nèi)、手術(shù)連續(xù)三天病程符合要求。，住院號(hào)：496752，2010 年 7 月 5 日 13：25 入（1）住院病志 2010 年 7 月 5 日 14：30 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 5 日 15：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 6、10、15院 48 小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)首次查房，患者入2010 年 7 月 7 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 8

37、日術(shù)后。（4）2010 年 7 月 9、12 日，教授查房符合要求。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)、手術(shù)連續(xù)三天病程符合要求。4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.19，偶發(fā)現(xiàn) 4.16 白班醫(yī)未交，余符合要求。下單、-3 分簽字；6.18 夜班疑難危重病例6 例，符合要求。病例例，符合要求。：2010.5.5（2）、5.11、6.9（2）、7.14 共：2010.4.1、7.20，2010.5.5、6.23、7.73手術(shù)前6.30、7.7、共：2010.4.21、5.5、5.12、5.19

38、（2）、5.26、6.9（2）、10 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登記本，2010.6.24 護(hù)士接到通知：26 床患者：班醫(yī)師。（未寫住院號(hào)）尿素：19.3mmol/L,立即通知值（七）普外一科 1（檢查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 488130：4 月 3 日主治醫(yī)師查房、4 月4 日教授查房本院醫(yī)及時(shí)簽字，僅有簽字。醫(yī)師驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 429274：7 月 9 日、7 月 15 日病程未簽字，僅有/王彬彬簽字，僅有/王彬彬病志、-15 分簽字；

39、7 月 6 日、7 月 12 日主治醫(yī)師查簽字（醫(yī)師：）。下單、乙級(jí)驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 463010：3 月 25 日請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分，3 月 28-30 日病程有時(shí)間、有醫(yī)生名字、無(wú)內(nèi)容。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 429274：6 月 19 日 15：40 急請(qǐng)介入科會(huì)診；6 月19 日 15：50 介入科來(lái)會(huì)診，時(shí)間均寫到時(shí)、分，且未超時(shí)。驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6 期間有 10 個(gè)白班、5 個(gè)夜交班。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查驗(yàn)證內(nèi)容：疑難病例）。本、本、術(shù)前本：部分病例管床醫(yī)生未簽字或科未簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。建議：1、醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)療事故2、

40、抗菌藥物到醫(yī)療組責(zé)任人。（2）會(huì)議本本。下單情況：不在，未找到。醫(yī)生不確定是否有此2.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院號(hào)：496787，：，入院時(shí)間：癌改良根治術(shù)。7 月 5 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 7 日 12：20-15：00，7 月 6 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢替唑 2.0 術(shù)前 30 分鐘 iv，7 月 7 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢替唑 2.0 Bid iv，7 月 9 日 8：00 停用。分級(jí)管理：乳腺手術(shù)應(yīng)用頭孢替唑（頭孢一代）屬非限制性抗菌藥物，醫(yī)囑由教授簽字，符合要求。用藥時(shí)間：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間小于 48 小時(shí)。應(yīng)用：7 月 6 日術(shù)前小結(jié)“術(shù)后避免等并發(fā)癥

41、”。7 月 7日術(shù)后“術(shù)后注意：應(yīng)用抗生素”。7 月 9 日主治醫(yī)師查房“停用靜點(diǎn)抗生素，繼續(xù)支持、對(duì)癥治療”。應(yīng)用、停用均有記錄，但未應(yīng)用抗菌藥物的名稱。教授：“作為一名臨床醫(yī)生，就應(yīng)該懂得如何應(yīng)用抗菌素，應(yīng)該從基礎(chǔ)做起，不用檢查就應(yīng)該做到。檢查時(shí)醫(yī)生和應(yīng)該跟著看問(wèn)題好及時(shí)糾正”。3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：496827，2010 年 7 月 12 日 7：56 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 10：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 12 日 10：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）201

42、0 年 7 月 13、15、19教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 13 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 14 日術(shù)后。7 月 16、20 日病程、（4）2010 年 7 月 13、17 日教授查房一次符合要求。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求?；颊撸河谛孪?，住院號(hào)：488352，2010 年 6 月 25 日 14：20 入院， 級(jí)護(hù)理。（1）住院病志 2010 年 6 月 25 日 15：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 25 日 15：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 6 月 26 日、7 月 7、15

43、 日主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。6 月 28、29、30 請(qǐng)會(huì)診、7 月 2、4、9 日病程月 13 日術(shù)后， 2010 年 7 月 11 日術(shù)前。、7 月 12 日術(shù)前小結(jié)，7（4）2010 年 6 月 27 日，清教授查房。7 月 14 日清教授查房未蓋長(zhǎng)條印。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)、手術(shù)符合要求。連續(xù)三天病程符合要求。4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.20，偶發(fā)現(xiàn) 2010.5.21 未寫時(shí)間，余符合要求。下單、-1 分疑難危重病例馬醫(yī)生）病例手術(shù)前：201

44、0.4.1-7.20 無(wú)。（。：2010.4.1、7.20，無(wú)病例。：2010.4.1-7.20，2010.7.6（6）、7.20 共7例，科均未簽字。（2010.4.1-7.5 未找到本） 下單5、危急值：未建立危急值登記本。通知護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。（八）普外一科 2（檢查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 429476：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物頭孢，4 月 4 日更改為氨曲南，未見病程，未說(shuō)明理由。驗(yàn)證結(jié)果：（老師檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 429476：3 月

45、29 日臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)及時(shí)簽字，僅有簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 728259：臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)師已簽字。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487516：3 月 24 日請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診無(wú)請(qǐng)會(huì)診的標(biāo)題。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 496884：7 月 8 日 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診（）；7 月 9日 心內(nèi)科來(lái)會(huì)診（），會(huì)診都有標(biāo)題，但是兩個(gè)時(shí)間均沒(méi)有寫到時(shí)、分。下單、-2 分驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6 期間有 25 個(gè)白班、8 個(gè)夜交班。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查驗(yàn)證內(nèi)容：疑難病例）。本、本、術(shù)前本：部分病例管床醫(yī)生未簽字或科未簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。（2）下單會(huì)議本情況：在普一1 白處存放。2、抗菌藥物應(yīng)用是

46、否規(guī)范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院號(hào)：496892，：，入院時(shí)間：7 月 7 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 9 日，癌改良根治術(shù)。7 月 8 日臨時(shí)醫(yī)囑：哌拉西林5.0 術(shù)前 30 分鐘 iv，7 月 9 日術(shù)后醫(yī)囑：哌拉西林5.0 Bid iv，7 月 14 日停用，改為頭孢500mg tidpo 至今（20/7）。分級(jí)管理：乳腺手術(shù)預(yù)防應(yīng)使用第一代頭孢。應(yīng)用哌拉西林屬特殊使用抗菌藥物，頭孢（頭孢二代）屬限制應(yīng)用抗菌藥物，醫(yī)囑由本院醫(yī)師下單簽字，未見和科同意。用藥時(shí)間：術(shù)前 30 分鐘開始用藥。清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 5 天、口服 6 天仍在使用），但病志中未

47、延長(zhǎng)使用的理由（醫(yī)師介紹說(shuō)該患者術(shù)后術(shù)區(qū)持續(xù)有滲血，有，所以延長(zhǎng)應(yīng)用抗菌藥物）。應(yīng)用：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后及其他病程中未見應(yīng)用抗菌藥物的。下單、-5 分3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：497017，2010 年 7 月 13 日 14：32 入（1）住院病志 2010 年 7 月 13 日 16：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 13 日 16：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 14 沈忠義教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 16 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 19 日術(shù)后。7

48、月 20 日病程、（4）2010 年 7 月 15 日沈忠義教授查房。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求。符合要求?；颊撸黑w全新，住院號(hào)：496964，2010 年 7 月 12 日 14：58 入院， 級(jí)護(hù)理。（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 16：00 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 12 日 16：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 13 日沈忠義教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 14、20 日病程， 2010 年 7 月 16 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 19 日術(shù)后。（4）2010

49、 年 7 月 15、日，沈忠義教授查房。（5）二級(jí)護(hù)理3 天內(nèi)符合要求。（6）新入院、手術(shù)連續(xù)三天病程符合要求。4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)師交班本：2010.4.1-7.20，偶發(fā)現(xiàn) 2010.7.7、7.8 未寫時(shí)間，余符合要求。疑難危重病例馬醫(yī)生）病例手術(shù)前：2010.4.1-7.20 無(wú)。（。：2010.4.1、7.20，無(wú)病例。：2010.4.1-7.20，2010.7.6（6）、7.20 共7例，科均未簽字。（2010.4.1-7.5 未找到本） 下單5、危急值：未建立危急值登記本。通知護(hù)士長(zhǎng)

50、請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。（九）神外科一（檢查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。情況（袁、王）會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 482148：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物頭孢匹胺屬限制使用，醫(yī)囑是由主治醫(yī)師簽字而不是副以上醫(yī)師簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（2）老師檢查會(huì)議）。本情況：出診，未找到。白醫(yī)生稱不知道是否有此本，會(huì)將文件精神及安全會(huì)議本要求向轉(zhuǎn)達(dá)。下單2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：谷建國(guó)，住院號(hào)：497175，：凹底腦膜瘤，入院時(shí)間：7 月 9 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 15 日 9：10-12：5

51、0，凹底腦膜瘤切除術(shù)。7 月 14 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢匹胺 2.0 術(shù)前 1 小時(shí)iv，7 月 15 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢匹胺 2.0 Bid iv 至今（20/7）。分級(jí)管理：顱腦手術(shù)應(yīng)用頭孢匹胺（頭孢三代）屬限制應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)該用頭孢 1-2 代或頭孢曲松，由同意使用，醫(yī)囑由簽字，符合要求。下單用藥時(shí)間：術(shù)前 1 小時(shí)開始用藥。顱內(nèi)清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 5 天仍在使用），但病志中未下單、-5 分延長(zhǎng)使用的理由。應(yīng)用16 日。：7 月 14 日術(shù)前小結(jié)“注意事項(xiàng)：術(shù)后抗”。7 月查房“給與頭孢匹胺抗”。應(yīng)用抗菌藥物有3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級(jí)護(hù)

52、理。，住院號(hào)：444773，2010 年 7 月 9 日 15：09 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 9 日 15：20 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。（3）7 月 12 日病程2010 年 7 月 9 日 16：30 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)，7 月 13 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月14 日術(shù)后。（4）2010 年 7 月 11存在問(wèn)題：教授查房。1、新入院2、術(shù)后缺 7 月 10 日 1 天病程減 2 分。下單減 分。（未蓋長(zhǎng)條?。?。下缺 7 月月 11、日兩天病程教授查房、單、-0.5 分患者：年，住院號(hào)：496964，2010 年 7 月 6 日 10：31 入

53、院， 級(jí)護(hù)理。（1）住院病志 2010 年 7 月 6 日 11：30 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 6 日 11：30 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 7、14 日 8：30主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。7 月 9、11、15、16 日病程，2010 年 7月 16 日術(shù)前、術(shù)前小結(jié)，7 月 19 日術(shù)后。（4）2010 年 7 月 8、17教授查房符合要求。符合要求。 本、術(shù)前病例2010 年 4 月以后。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程4、醫(yī)師交班本、疑難病例本、）危急值病例本規(guī)范（情況。（2010 年 1）（張）醫(yī)

54、師交班本：2010.4.1-7.20，發(fā)現(xiàn) 2010.5.5 醫(yī)簽字；5.28 白、夜、6.18 白、6.25 白、夜 7.4 白未寫時(shí)間。下單、-14 分交班；共有 6 個(gè)班次未交班，5.21疑難危重病例病例手術(shù)前：2010.3.28：2010.4.1-7.20，無(wú)1 例，符合要求。病例。：2010.4.1-7.20，2010.4.6、4.7、4.8、4.9、4.10、4.12、4.14、4.15（2）、4.16、4.17、4.29、4.30（3）、5.8、5.？（6）、6？（3）共29 例，其中有 9 例未寫到日。下單5、危急值：未建立危急值登記本。通知護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)領(lǐng)新的醫(yī)師交班本。（十）胸外

55、科（檢查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次內(nèi)審存在情況。（袁、王）減 15 分。會(huì)議情況，無(wú)（1）2010 年第二次內(nèi)審存在問(wèn)題情況（袁、王）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 487977：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)，頭孢甲肟屬限制使用，醫(yī)囑由培訓(xùn)醫(yī)師簽字，術(shù)前、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后驗(yàn)證結(jié)果：（及病程老師檢查中未見應(yīng)用抗菌藥物）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 482162：3 月日主治醫(yī)師查房、月日查房月日術(shù)前月日術(shù)后簽字，上及 4 月 1 日病程本院醫(yī)及時(shí)簽字，僅有級(jí)醫(yī)師查蓋長(zhǎng)條印。驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 497211：主治醫(yī)師查房、查房、術(shù)前、術(shù)后及病程醫(yī)師已簽字。驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1

56、-2010.4.7期間有 3 個(gè)白班、1 個(gè)夜交班。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查驗(yàn)證內(nèi)容：術(shù)前）。本：2009.12.1-2010.4.7 期間 26 例科未及時(shí)簽字。驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長(zhǎng)檢查）。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號(hào) 468075、485465：2 月 1 日 11:00 重癥醫(yī)學(xué)科請(qǐng)胸外科會(huì)診、3 月 6 日 9：00時(shí)間未寫到時(shí)、分。科請(qǐng)胸外科會(huì)診，胸外科會(huì)診驗(yàn)證結(jié)果：住院號(hào) 497211:7 月 19 日 8：00 請(qǐng)介入科會(huì)診；7 月 19日 11：00 介入科來(lái)會(huì)診，時(shí)間均寫到時(shí)、分。（2）組會(huì)議本情況：09 年 12 月，10 年 1 月、2月、5 月、6 月有會(huì)議。內(nèi)容大體如下：1 月

57、6 日：科內(nèi)組會(huì)議：大外科年會(huì)、科內(nèi)總結(jié)及表獎(jiǎng)2 月 25 日：有關(guān)醫(yī)生年度考核評(píng)分的5 月 5 日：關(guān)于醫(yī)療護(hù)理等級(jí)評(píng)定的情況；下一步治療組工作安排的條件6 月 9 日詳細(xì)如下：關(guān)于胸外科學(xué)科建設(shè)的設(shè)想，今后的打算：1、肺癌的規(guī)范化治療，專設(shè)一個(gè)，其他病種收治到另一個(gè)2、與其他科室進(jìn)行整合，橫向聯(lián)合 3、下一季度安排 4、關(guān)于夜班二叫沒(méi)有到位受到院里批評(píng)，因?yàn)閭€(gè)人對(duì)此問(wèn)題認(rèn)識(shí)較深，故繼續(xù)留用。2、抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：儀開太，住院號(hào)：496571，：食管癌、胃癌，入院時(shí)間：6 月 29 日，手術(shù)時(shí)間：7 月 8 日 9：20-17：00，上腹、右胸二切口

58、、胃癌、食管癌切除、胃代食管胸膜頂吻合術(shù)。7 月 7 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢哌酮他唑3.375 術(shù)中 iv，7 月 8 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢哌酮他唑3.375 Bid iv，7 月 16 日 8：00 停用，7 月 8300mg Qd iv，7 月 15 日停用，改為頭孢516mg tid po 至今。分級(jí)管理：胸外科手術(shù)應(yīng)使用第一、二代頭孢、頭孢曲松預(yù)防感染，頭孢哌酮他唑?qū)偬厥鈶?yīng)用抗菌藥物，醫(yī)囑由主治醫(yī)師簽字，未見科同意使用。下單、-5 分用藥時(shí)間：術(shù)中開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)（靜點(diǎn) 8 天、口服第 5 天），但病志中未延長(zhǎng)使用的理由。下單應(yīng)用： 7 月 8 日術(shù)后“術(shù)后注

59、意：頭孢哌酮他唑預(yù)防”。更換、停用抗菌藥物未。3、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：張英豪，住院號(hào)：496318，2010 年 6 月 22 日入院，級(jí)護(hù)理。（1）住院病志 2010 年 6 月 22 日患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 22 日 13：00 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 6 月 28 日，7 月 7、12 日，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。6 月 23 日術(shù)前主治醫(yī)首次查房、術(shù)前小結(jié)，6月 24 日術(shù)后。6 月 25、27 日，7 月 1、10、15、18 日病程、（4）2010 年 6 月 23、25 日，7 月 4

60、 日教授查房。二級(jí)護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求。符合要求。存在1、術(shù)后分。下單：缺 1 天（應(yīng)連續(xù)3 天）6 月 26 日病程減 22、7 月 10 病程簽字。下單、-5 分7 月 15、18 日病程簽字。減 15 分。下單無(wú)醫(yī)師簽字只有/（）無(wú)醫(yī)師簽字只有/）患者：院， 級(jí)護(hù)理。，住院號(hào)：497129，2010 年 7 月 7 日 16：40 入（1）住院病志 2010 年 7 月 7 日 16：40 患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 7 日 16：40 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)（3）2010 年 7 月 8、12、日主治醫(yī)首次查房，患者入院 4