教學查房創(chuàng)傷性硬膜外血腫

1、關于教學查房創(chuàng)傷性硬膜外血腫第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、定義：硬膜外血腫：是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%，大多屬于急性血腫、其次亞急性，慢性較少。第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因： 與顱骨損傷有密切關系，可因骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，是血腫增大。由于顱蓋部的硬腦膜與

2、顱骨附著輕松，易于分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬膜外血腫多見于顱蓋骨折，以顳部多見。第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)：1、意識障礙：由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：（1）原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。（2）原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深

3、表現(xiàn)，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、顱內壓增高：隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushings反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3、 神經系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征。如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎于原發(fā)性腦損傷

4、。第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側瞳孔散大、對側偏癱；同側瞳孔散大、同側偏癱；或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即借助輔助檢查定位。第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、 并發(fā)癥：位于半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。幕上

5、血腫者大多先經歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、輔助檢查：1、CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85）都有典型的 CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、MRI表現(xiàn)：硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦

6、表面之間。第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療原則：1、非手術治療： 適用于神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計量小于40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識惡化、眼底水腫及新病征出現(xiàn)；非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下，采用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療，如丹參、川芎等，并利用CT作動態(tài)監(jiān)護，以策安全。2、 手術治療：通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由于CT掃描檢查的廣泛應用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動態(tài)地觀察血腫的變化，多采用顱骨鉆孔引

7、流硬膜外血腫。第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 病例匯報 一般資料：姓名：楊明鵬 性別：男 年齡：26歲 職業(yè)：農民 民族：漢 婚姻：已婚 入院方式：平車 入院時間：2014-10-15 03：50入院診斷：1、左顳部硬膜外血腫；2、左顳骨骨折；3、右側額頂部皮下軟組織腫脹。第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史：既往體健 ，否認高血壓 冠心病 糖尿病等病史，無結核 肝炎等傳染病史，無手術外傷史無輸血，獻血史，無食物藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：無長期外地旅居史，無疫區(qū)生活及疫水接觸史?；橛罚?1歲結婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身

8、體健康。家族史：父母尚在，身體健康，同胞4人，家族中無肝炎、結核等傳染病史，無家族遺傳疾病史。第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者緣于入院前2小時余，患者下班后回家路上不慎摔傷導致頭部受傷，當即出現(xiàn)意識模糊不清，頭部部多處軟組織挫擦傷滲血，之后出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐胃內容物1次，量中等，無口腔、外耳道出血，無胸悶、氣促、紫紺、呼吸困難，無腹脹、腹痛、血尿、便血，無四肢冰冷、出冷汗，無四肢抽搐、偏癱、失語、大小便失禁等。“莆田秀嶼區(qū)醫(yī)院120”接回并急查CT示：1、左顳部硬膜外血腫；2、左顳骨骨折；3、右側額頂部皮下軟組織腫脹；4、兩肺及縱膈未見明顯異常；5、上腹部CT未見明顯異

9、常。第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月左顳部硬膜外血腫CT第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月20141015 03：50擬診“創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫”急診入院，平車推入科室。護理查體：神志處于淺昏迷狀態(tài)，首測體溫：36.6，脈搏：60次/分，呼吸：18次/分，血壓：109/63mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應靈敏，腹部平軟，四肢可見活動，皮膚完整性好。帶入淺靜脈置管在位，通暢。入科后遵醫(yī)囑給予特級護理，禁食，抬高床頭15-30度，絕對臥床休息、吸氧、心電

10、監(jiān)測等處理，心電監(jiān)護示：竇性心律，率齊。入科宣教及安全告知已落實家屬。繼續(xù)密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。治療給予止血、消腫、脫水、營養(yǎng)神經等藥物治療。具體用藥：甘露醇、七葉皂苷鈉、醒腦靜針、蘭索拉唑、奧拉西坦粉針、氨甲環(huán)酸針、曲克蘆丁腦蛋白水解物針。第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估：10-15 04：00 患者處于淺昏迷狀態(tài)。護理診斷：意識障礙 與顱內血腫、顱內壓增高有關。護理目標：患者恢復清醒意識。護理措施：1 、病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。2、密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24 小時出人量。

11、3 、保持呼吸道通暢，要將衣領扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4、保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。護理評價：10-15 08：00 患者精神疲乏，神志較前好轉，呈嗜睡狀態(tài)。遵醫(yī)囑停特級護理、病危、禁食改為一級護理、病重、流質飲食。術前護理（一）第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估：2014-10-15 07：10 患者嘔吐胃內容物為墨綠色100ml。護理診斷：有窒息的危險 與嘔吐物誤吸有關。護理目標：病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸護理措施：1、保持呼吸道通暢，意識清醒者取斜坡臥位，以利于顱內靜脈回流。

12、昏迷或吞咽功能障礙者取側臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能 2、應及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。嘔吐時將頭轉向一側以免發(fā)生誤吸。護理評價：10-15 11：00患者未再嘔吐，未發(fā)生窒息。 10-24 08:00 未發(fā)生窒息。 術前護理（二）第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估：2014-10-15 10：00 患者訴偶有疼痛，評估等級為級，可忍受。護理診斷：疼痛 與創(chuàng)傷、局部炎癥反應有關。護理目標：患者疼痛減輕或消失。護理措施：1、疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，耐心細致地向患者解釋

13、。注重心理護理，消除患者的緊張心理。 2、執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛。遵醫(yī)囑給予藥物治療。 3、轉移患者注意力，多和他交流。護理評價：10-16 02：30 患者訴頭痛，評估等級為級，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予去痛片一片口服。 03：00患者頭痛較前緩解。 術前護理（三）第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月護理評估：患者絕對臥床，活動減少護理診斷：有壓瘡的危險護理目標：未發(fā)生壓瘡護理措施：1、避免長期局部受壓，更換臥位，保護骨隆突，注意保護皮膚，松緊適宜。2、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。3、保持床單位整潔，干凈，避免摩擦力和剪力，防止患者滑動。4、增進局部血液循

14、環(huán)，溫水擦洗、全身及局部按摩。5、加強營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡。6、雙下肢氣壓治療。護理評價：10-15 07：00 四肢可見活動，全身受壓皮膚情況良好。 10-24 09：00 四肢可見活動，全身受壓皮膚情況良好。術前護理（四）第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月10-18 08：30 床邊心電圖檢查。 09：00予備皮。 10：00患者擬急診在局麻下行顱骨鉆孔引流術，術前準備完善，與麻醉科護士交接。 11：10 患者在局麻下行顱骨鉆孔引流術，術中出血10ml，輸液500ml，術后返回病房，傷口敷料干燥，帶回一條切口引流管，淺靜脈置管均在位通暢，四肢可見活

15、動，受壓處皮膚情況好，術后遵醫(yī)囑予止血，抗感染，降顱內壓等處理，禁食，去枕平臥6小時，心電監(jiān)護：竇性心動過緩。手術準備第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月術后護理（一）護理評估：10-19 08：00 患者訴頭部切口疼痛護理診斷：疼痛 與頭部切口有關護理措施：1、耐心細致地向患者解釋。注重心理護理，消除患者的緊張心理。 2、執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛。遵醫(yī)囑給予藥物治療。 3、轉移患者注意力，多和他交流。護理評價：10-24 08：00患者訴切口疼痛較前減輕。第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月術后護理（二）護理評估：10-18 12：30 患者頭部

16、留有一條切口引流管，絕對6小時臥床。護理診斷：有血栓的危險護理措施：1、抬高頭部15-30度。2、進行肢體功能鍛煉，及雙下肢氣壓治療。3、予尿激酶2萬單位注入頭部傷口引流管內。護理評價：10-24 08：00 未發(fā)生血栓。第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月術后護理（三）護理評估：10-18 14：00 切口有少量滲血。護理診斷：有感染的危險護理措施：1、密切觀察生命體征，維持正常體溫。做好傷口和引流管的護理。 2、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。 3、加強靜脈留置針的護理，嚴格無菌操作。護理評價：10-24 08：00 未發(fā)生感染。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)

17、作于2022年6月健康教育1、活動與休息（1）絕對臥床休息4周左右頭部可抬高15-30度。（2） 病情許可每2小時翻身、叩背一次，防止壓瘡的發(fā)生。（3） 避免過早離床活動，保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。（4）注意安全，防止跌倒和損傷。 (5)患者躁動不安時應告知醫(yī)生，必要時予約束帶使用，床欄保護，約束帶應松緊適宜，以能伸入一指未宜，注意觀察約束處皮膚情況。第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、飲食指導 （1）進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒煙酒。 （2）有消化道出血者應禁食，經止

18、血后方可進食；嘔吐時應暫禁食，待緩解后方可進食以免發(fā)生誤吸。 （3）若持續(xù)昏迷24小時后應改為鼻飼流質飲食。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3、心理護理 主動講解疾病相關知識，緩解病人緊張情緒；了解病人有無因頭痛、嘔吐等不適所致煩躁不安，焦慮等心里反應。 告知患者保持心情舒暢，避免情緒激動，可聽輕音樂緩解壓力。第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、防止顱內壓驟然升高引發(fā)腦疝（1）臥床休息 保持病室安靜，清醒病人不要突然坐起。（2）穩(wěn)定病人情緒 避免情緒激動，以免血壓驟升，增加顱內壓。 (3)保持呼吸道通暢 呼吸道梗阻時，病人用力呼吸致胸腔內壓力增高，由于顱內靜脈無靜脈瓣，胸腔內壓力可直接逆行傳導到顱內靜脈，增加顱內壓。第三十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）避免劇烈咳嗽和便秘 劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然升高而導致腦疝。預防和及時治療感冒，避免咳嗽。顱