血栓性抗磷脂綜合征相關(guān)血小板活性（綜述）

1、血栓性抗磷脂綜合征相關(guān)血小板活性（綜述）【摘要】抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一種常見的獲得性易栓癥，主要臨床表現(xiàn)為動靜脈血栓形成以及反復(fù)病理妊娠。盡管有大量相關(guān)研究深入探討APS的發(fā)病機(jī)制，但至今尚未完全闡明，目前被廣泛接受的理論包括抗磷脂抗體誘導(dǎo)促凝狀態(tài)及促炎狀態(tài)，血小板活性升高導(dǎo)致血栓形成。血小板是血栓形成的中心環(huán)節(jié)，其表面有多種受體與抗磷脂抗體復(fù)合物相互作用，多項(xiàng)研究證實(shí)血小板在抗磷脂綜合征患者中活性顯著高于正常人。本文整理近年來有關(guān)血小板活性與血栓性抗磷脂綜合征的相關(guān)證據(jù)，促進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步深入研究?？沽字C合征是一種非炎癥性自身免疫性

2、疾病，根據(jù)2006年的悉尼分類標(biāo)準(zhǔn)，需滿足持續(xù)12周，中高滴度IgG或IgM型的抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies, aCL)或抗2-糖蛋白(2-glycoprotein , 2-GPI)抗體陽性，或狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant, LA)陽性，同時有影像或病理支持的動脈或靜脈血栓形成，或有包括不明原因流產(chǎn)、早產(chǎn)等病理妊娠史。除此之外抗磷脂綜合征也可表現(xiàn)為眾多標(biāo)準(zhǔn)外癥狀，常見的包括血小板減少癥、皮膚網(wǎng)狀青斑、心臟瓣膜病變、腎臟損害及舞蹈癥等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等。血栓性抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)指在抗

3、磷脂抗體陽性的基礎(chǔ)上發(fā)生動脈或靜脈血栓事件。血栓事件作為APS最常見的臨床表現(xiàn)，輕則引起肢體腫脹行動不便，重則出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)栓塞事件危及生命，目前的抗凝、抗血小板治療仍不能完全預(yù)防血栓事件的出現(xiàn)及再發(fā)，為探索治療的新靶點(diǎn)，深入了解APS患者血栓形成的機(jī)制是必要的。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的機(jī)制為內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板活化導(dǎo)致高凝傾向。其中血小板作為血栓形成的主要參與者，既能夠與抗體相互作用，其膜表面又能為凝血過程提供反應(yīng)場所。本文深入探討APS血栓形成與血小板活性的關(guān)聯(lián)及可能機(jī)制，并梳理當(dāng)前亟待解決的問題。1、血小板是血栓形成重要因素之一循環(huán)中的血小板通過黏附、聚集形成血栓，血管內(nèi)

4、皮細(xì)胞則通過多種機(jī)制防止血小板的活化，包括血栓調(diào)節(jié)蛋白、前列腺素I2、一氧化氮等。當(dāng)出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、斑塊破裂或血管炎癥時，這些機(jī)制便被破壞，導(dǎo)致血小板黏附、聚集等行為。血液中的血管性血友病因子(vWF)與血管壁暴露的膠原結(jié)合使vWF構(gòu)象變化從而暴露A1結(jié)構(gòu)域的隱藏表位，血小板表面的糖蛋白Ib(glycoprotein Ib，GPIb)與之結(jié)合，GPIb是GPIb/V/IX復(fù)合物的一部分，它們結(jié)合后使局部血流速度變慢，使血小板表面另一種糖蛋白GPVI與膠原結(jié)合，進(jìn)一步使血小板流速減慢，給血栓形成提供了充足的時間。GPIb與vWF的結(jié)合導(dǎo)致血小板細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而激活了血小板表面的集成素

5、GPIIbIIIa，并促進(jìn)P-選擇素的分泌，使血小板活性升高，二磷酸腺苷、三磷酸腺苷、血栓素A2(TXA2)等下游的促凝因子分泌增加，活化循環(huán)中的其他血小板。GPIIbIIIa與纖維蛋白原結(jié)合，為血小板聚集提供新的場所。鈣離子濃度的升高還會使原本盤狀的血小板膨脹、形成大量的偽足并暴露表面的磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine，PS)。2、APS患者血小板活性顯著升高1992年，Lin等研究者測定了抗磷脂抗體陽性患者與健康對照體內(nèi)的TXA2等標(biāo)志血小板活性的分子，結(jié)果顯示抗體陽性患者的血小板活性較對照組顯著升高，由此開始證實(shí)APS患者存在血小板活性改變。CXCL4及它的非等位變位體

6、CXCL4L1是血小板活化后釋放的趨化因子，是血小板活化的標(biāo)志物，有研究發(fā)現(xiàn)對比對照組，這些趨化因子在APS患者體內(nèi)顯著升高，同時它們在三抗體陽性的患者中水平更高，尤其是災(zāi)難性抗磷脂綜合征患者，提示了盡管抗2GPI抗體是目前最被認(rèn)可與血小板活化相關(guān)抗體，aCL和LA在其中也有不可忽視的作用。一項(xiàng)更早的研究檢測了34位抗2GPI抗體陽性患者尿液中的血小板活化代謝產(chǎn)物11-DH-TXB2，發(fā)現(xiàn)含量遠(yuǎn)高于陰性對照組，且具有中高滴度抗體患者較低滴度抗體患者的尿液中11-DH-TXB2水平更高，而對比aCL或LA陽性患者與對照組卻沒有明顯差異。這些證據(jù)均提示血小板活性增加在與APS發(fā)病機(jī)制有密切聯(lián)系，抗

7、磷脂抗體在其中可能充當(dāng)了橋梁作用。3、抗磷脂抗體誘導(dǎo)血小板活性的可能機(jī)制抗磷脂抗體陽性是APS最顯著的血清學(xué)特點(diǎn)，已經(jīng)有大量研究表明抗2GPI抗體與血小板活性有密切的關(guān)系。Hollerbach等用3種不同抗原親和性的單克隆抗磷脂抗體激活血小板，發(fā)現(xiàn)僅有抗2GPI活性的抗體能夠激活血小板，而mTOR抑制劑能夠抑制這一過程，驗(yàn)證了抗2GPI能夠激活血小板，也提出了潛在的靶點(diǎn)應(yīng)用于APS的抗血小板治療，另有研究證實(shí)mTOR抑制劑可以抑制血管損傷及增生，在單核細(xì)胞中抗2GPI/2GPI復(fù)合物誘導(dǎo)的組織因子、IL-8表達(dá)與mTOR相關(guān)，但尚無mTOR與血小板活性的進(jìn) 一步研究。1990年，有三項(xiàng)獨(dú)立的研

8、究均證明了抗磷脂抗體通過2GPI與磷脂相互作用，2GPI是存在于血液循環(huán)中的血漿蛋白，它的具體生理作用并不清楚，有研究表明體內(nèi)缺乏這種蛋白的人和鼠均沒有明顯的健康問題?？?GPI抗體與2GPI形成復(fù)合物后通過血小板表面的受體載脂蛋白E受體2(apolipoprotein E receptor, ApoER2)和GPIb與血小板形成的血栓結(jié)合，激活p38絲裂原激活蛋白激酶(mitogen activated protein kinase, MAPK)使其磷酸化，使血小板表達(dá)GPIIbIIIa、P-選擇素等加強(qiáng)血小板活性，釋放TXB2等并使血管內(nèi)皮細(xì)胞活性增高，促進(jìn)纖維蛋白的產(chǎn)生，使血栓更加緊密、

9、牢固(圖1)。有體外實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)缺乏2GPI時，抗2GPI抗體本身并不能使血小板活化。血小板活化后膜表面暴露大量的PS可與2GPI結(jié)合，抗2GPI抗體的參與延長了2GPI/PS復(fù)合物的暴露時間，并抑制血小板失活以及吞噬細(xì)胞的清除作用。圖 1 抗2GPI激活血小板機(jī)制圖抗2GPI：抗2糖蛋白抗體；ApoER2：載脂蛋白E受體2；TXB2：血栓素B2；p38MAPK：p38絲裂原激活蛋白激酶在低濃度血小板激動劑存在下，aCL也可誘發(fā)血小板活性增加，與抗2GPI抗體相似，aCL同樣通過2GPI發(fā)揮作用，單克隆aCL本身并不能使血小板活化，但具體機(jī)制仍存在爭議，部分研究表明aCL與血小板表面PS結(jié)合的2

10、GPI作用加強(qiáng)血小板活化，還有研究者認(rèn)為循環(huán)中aCL/2GPI復(fù)合物直接與活化血小板表面暴露的PS結(jié)合。LA與血小板活性、血栓形成的關(guān)系尚不確切，有研究顯示LA不能引起血小板活化，F(xiàn)ield等則認(rèn)為LA對凝血酶原或凝血酶原/PS復(fù)合物有特異的親和性?？?GPI抗體是三種診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)抗體中被研究得較為透徹的一種，但仍有尚待解決的問題，如mTOR在血小板活化中的所處的環(huán)節(jié)及地位，mTOR抑制劑在體外、體內(nèi)能否有效阻斷血小板的活化，是否有手段抑制抗2GPI/2GPI復(fù)合物的形成從而阻斷APS患者的高凝狀態(tài)等。而aCL與LA，以及診斷標(biāo)準(zhǔn)外抗體如抗凝血酶原抗體等對血小板活化起的作用還需要進(jìn)一步的研究。4

11、、血小板活化可能預(yù)測APS患者血栓事件血小板活性顯著升高可能提示APS患者發(fā)生血栓事件的危險性增加。Jy等研究者發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體陽性的患者中標(biāo)志血小板活化的血小板微粒子、CD62P水平顯著升高者更易發(fā)生血栓事件。微粒子(microparticle，MP)是細(xì)胞活化或凋亡后從細(xì)胞表面脫離、釋放的小囊泡，承擔(dān)著細(xì)胞間信息交流的重要角色。從血小板表面釋放的微粒子為血小板微粒子(platelet-derived microparticle，PMP)，這些微粒子表面帶有負(fù)電荷磷脂和多種受體、酶，為凝血過程提供了場所，也可作為血小板活化的標(biāo)志。有研究表明PMP水平與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動度呈明顯正相關(guān)。檢

12、測APS患者血清發(fā)現(xiàn)，PMP水平較對照組明顯升高，且與IgG、IgM型抗2GPI抗體水平呈正相關(guān)，且發(fā)生過血栓事件的患者PMP水平升高更為明顯。PMP也與血小板體積有關(guān)，血小板活化后細(xì)胞膨脹、偽足形成，體積隨之增大，釋放PMP則可能使其體積縮小。檢測SLE患者發(fā)現(xiàn)血小板體積(MPV)明顯下降且與血小板活性、PMP水平呈負(fù)相關(guān)，而狼瘡繼發(fā)APS，aCL陽性患者較aCL陰性狼瘡患者M(jìn)PV減小。針對PAPS，多個研究表明發(fā)生血栓事件患者較無血栓事件患者及健康對照組MPV明顯升高,表明MPV有可能可以預(yù)測APS患者血栓事件發(fā)生，但仍需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。這些結(jié)論的不一致是否意味著SLE與PAPS發(fā)

13、病機(jī)制中血小板活性處于不同階段或不同水平，或抗磷脂抗體在其中起到了額外作用，其原因還需要更多研究開展深入探討。文獻(xiàn)中還有用于檢測血小板活性的標(biāo)記物，包括GPIIbIIIa、P-選擇素、磷酸化的p38MAPK、CD62P等，上述指標(biāo)往往對實(shí)驗(yàn)環(huán)境、儀器、試劑等有較高的要求，如考慮應(yīng)用于臨床，檢測的易得性、性價比仍需要考量。當(dāng)前，臨床中常用的血小板活性檢測方法，包括血小板聚集率、血栓彈力圖等，主要應(yīng)用于抗血小板藥物治療的療效評估，可以為接受抗血小板治療患者的個體化方案提供重要的信息，但在尚未接受抗栓治療的APS患者群體中通過檢測血小板聚集率及血栓彈力圖等評估患者的血栓前狀態(tài)尚有爭議，現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不足以支持該檢測能夠預(yù)測APS患者血栓事件發(fā)生。MPV包括其他血小板形態(tài)學(xué)指標(biāo)如血小板體積分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)等