系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例討論

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例討論主講人：莫祖艷、黃映芬、李小林指導(dǎo)老師：俞歡容老師、劉翠貞老師血液內(nèi)分泌科患者基本資料姓名：楊翠香性別：女年齡：35歲入院日期：2015年01月15日11時(shí)入院主訴：氣促胸悶行剖宮產(chǎn)術(shù)后7天，檢查提示“SLE”2+天現(xiàn)病史：患者有胸痛，胸悶伴氣促，不能平臥；偶有頭痛，間有干咳；有少量陰道流血。由外院帶入右鎖骨CVC管和尿管。患者基本資料月經(jīng)生育史：孕2產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)兩孩既往史：既往因“羊膜炎”行剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)可。曾有四肢關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，冬季曾發(fā)作雷諾現(xiàn)象家族史：母親曾患有干燥綜合征教育背景：大專以上，檢驗(yàn)科醫(yī)生入院診斷： 1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2、肺部感染 3、左肺不張

2、 4、肺栓塞輔助檢查一般檢查自身抗體補(bǔ)體影像學(xué)檢查狼瘡帶試驗(yàn)血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體C3C4CTMRISLE95%抗核抗體(+)，特異性較低；60%抗雙鏈DNA抗體(+)，特異性高；20% 30%抗Sm抗體陽性，特異性高實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕八項(xiàng)：抗U1-snRNP、抗SM抗體陽性，尿2微量球蛋白2.1mg/L,抗核抗體ANA（+ + +）斑點(diǎn)型，Sm抗體陽性（+ +），nRNp/Sm抗體陽性（+ + + +），狼瘡抗凝敏感41s。D-二聚體明顯升高，最高2.71mg/L,ESR116mm/h尿液分析無異常影像學(xué)檢查CT檢查提示：“右心室增大，心包積液，左胸腔積液，左下肺不張，右下肺炎?！毙呐K彩超：

3、“右房、右室增大，二尖瓣輕度返流，三尖瓣中-重度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓（中），左室舒張功能降低，少量心包積液，左側(cè)髂外靜脈血流速度明顯減慢”。 心電圖未排除肺栓塞。肺栓塞的緊急處理？呼吸費(fèi)力，急促脈快低血壓胸悶胸痛心電圖改變肺部陰影 肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞緊急處理（一）1、休息：發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高下肢，減少活動(dòng)。2、吸氧：一般給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要的時(shí)候用人工呼吸機(jī)或者高頻通氣。肺栓塞緊急處理（二）3、止痛：劇烈胸痛可皮下注射嗎啡510mg（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用

4、），亦可用杜冷丁50100mg肌注或者罌粟堿3060mg肌注;4、抗休克：嚴(yán)重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提示預(yù)后不良。用多巴胺2040mg或者（與）阿拉明2040mg加入100200mL5%葡萄糖液里靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整升壓藥物的濃度與滴注速度，使收縮壓保持在12Kp左右。治療經(jīng)過1月16號(hào)，10：45予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，患者HR103次/分，遵醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg洋地黃類藥物中毒的表現(xiàn)？洋地黃類藥物中毒的表現(xiàn)消化道反應(yīng)：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯(cuò)亂等；視覺障礙：如黃視、綠視、視力模糊、畏光等；心臟反應(yīng)：表現(xiàn)為各種心

5、律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。心率60次/分禁止服用！治療經(jīng)過1月15號(hào)，19：00使用靜脈輸液泵予人免疫丙種球蛋白10g維持24小時(shí)治療。1月16號(hào)，13：00患者訴胸痛不能平臥，呼吸時(shí)及變換體位疼痛明顯；雙上肢可見數(shù)個(gè)可疑出血點(diǎn)，壓之不褪色；1月20號(hào)，心臟彩超提示中重度肺動(dòng)脈高壓；腹部超聲提示宮腔積血。肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理要點(diǎn)？胸腔積液護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)患者臥床休息，給予舒適體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑給氧并保持輸氧裝置通暢。指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸；避免劇烈咳嗽。疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥

6、，并觀察用藥后反應(yīng)及療效。肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，乏力，胸痛，聲音嘶啞,水腫。肺動(dòng)脈高壓正常值：靜息狀態(tài)：25mmHg活動(dòng)狀態(tài)：30mmHg心臟彩超，超聲量得肺動(dòng)脈壓40mmHg病人肺動(dòng)脈值79mmHg肺動(dòng)脈高壓護(hù)理要點(diǎn)（一）絕對(duì)臥床休息，密切觀察生命體征，呼吸，心率及血氧飽和度變化；氧療護(hù)理：給予低流量吸氧2L/min,氧療可以降低患者肺動(dòng)脈壓，改善癥狀；肺動(dòng)脈高壓護(hù)理要點(diǎn)（二）3.抗凝藥物的護(hù)理：肺動(dòng)脈高壓患者多伴有不同狀態(tài)的高凝狀態(tài)與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)常規(guī)給予抗凝藥物治療。4.嚴(yán)密觀察患者有無出血現(xiàn)象，如牙齦，皮下，血尿血便，內(nèi)臟出血癥狀；注意觀察患者的意識(shí)，有無劇烈頭痛，

7、以防腦出血。病情經(jīng)過24h出入量1-15至1-161-16至1-171-17至1-181-18至1-191-19至1-20進(jìn)食+補(bǔ)液650+（400+150）1400+6201700+5503140+6703200+400尿量11001450198029402900記錄24h出入量的意義？決定治療方案了解病情協(xié)助診斷24小時(shí)出入量監(jiān)測意義護(hù)理要點(diǎn)？病史回顧現(xiàn)病史：患者有胸痛，胸悶伴氣促，不能平臥；偶有頭痛，間有干咳；有少量陰道流血。由外院帶入右鎖骨CVC管和尿管。CT檢查提示：“右心室增大，心包積液，左胸腔積液，左下肺不張，右下肺炎?！?月15號(hào)，19：00使用靜脈輸液泵予人免疫丙種球蛋白10

8、g維持24小時(shí)治療。1月16號(hào)，13：00患者訴胸痛不能平臥，呼吸時(shí)及變換體位疼痛明顯，予羅痛定針60mg肌注；雙上肢可見數(shù)個(gè)可疑出血點(diǎn)，壓之不褪色； 1月20號(hào)，心臟彩超提示中重度肺動(dòng)脈高壓；腹部超聲 提示宮腔積血。干咳氣促CVC管尿管胸悶胸痛陰道流血母嬰分離 肺部感染患者現(xiàn)存問題生活護(hù)理飲食：高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪，少食多餐，忌食含有補(bǔ)骨脂的食物，多飲水。休息：臥床休息，搖高床頭。皮膚護(hù)理：避日曬，指導(dǎo)患者保持皮膚干潔。禁用堿性過強(qiáng)的肥皂清潔皮膚，剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍的皮膚。 防治感染：注意個(gè)人衛(wèi)生, 勤換衛(wèi)生墊，保持皮膚的整潔, 衣服、床單要勤洗勤換。疼痛護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疼痛的耐受程度藥物護(hù)理系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素丙種球蛋白免疫抑制劑不良反應(yīng)：胃潰瘍、水鈉潴留、柯興氏綜合征類過敏反應(yīng)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)：WBC減少，胃腸道反應(yīng)、粘膜潰瘍、皮疹、肝功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎等管道護(hù)理CVC管道護(hù)理保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。防止發(fā)生局部穿刺處感染，定期洗管。導(dǎo)管固定牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入