慢性阻塞性肺疾病急性加重期

1、關于慢性阻塞性肺疾病急性加重期第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD診治概述病因診斷、鑒別診斷和嚴重性評價 住院治療指征和分級治療一般治療機械通氣第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD概述AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。AECOPD的病因：最常見病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸人過敏原、外科手術、應用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發(fā)病

2、因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發(fā)細菌感染。但是，約1/3AECOPD病例原因難以確定。第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3 AECOPD的治療目標： AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情，預防再次急性加重的發(fā)生。4 AECOPD的治療： 單用短效受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物擴張支氣管；全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復時間，改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復發(fā)和治療失敗的風險，縮短住院時間。目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD概述第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD概述AEC

3、OPD的預防：戒煙；接種流感和肺炎疫苗；掌握包括吸人裝置用法在內(nèi)的治療知識；單用吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)用吸人糖皮質(zhì)激素；應用磷酸二酯酶抑制劑等。第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物學標志物可應用于A

4、ECOPD的臨床診斷和評估。第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價鑒別診斷：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高結合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū)分開來。第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價AECOPD嚴重性評估：AECOPD發(fā)生后應該與患者加重前的癥狀、體征、肺功能、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD的嚴重程度。對于AECOPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標，是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參

5、與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、紫紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴重程度。第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的評估：病史和體征病史體征FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重、住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應用機械通氣的資料輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定右心衰竭征象反應遲鈍第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價 AECOPD嚴重程度的分級目前常用2004年美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS

6、)推出的慢阻肺診斷和治療標準，將AECOPD的嚴重程度分為三級： 級，門診治療； 級，普通病房住院治療； 級，入住ICU治療（急性呼吸衰竭）第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價臨床檢查：常規(guī)實驗室檢查：血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。X線胸片：X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液氣胸與肺炎等。第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價動脈血氣分析：如PaO270mmHg，pH7. 30，提

7、示病情危重，需入住ICU治療嚴密監(jiān)控病情變化。肺功能測定：FEV11L提示肺功能損害極為嚴重，急性加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價心電圖和超聲心動圖：對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價痰培養(yǎng)及藥敏試驗：應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰標本行涂片及

8、細菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應欠佳，應及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導臨床治療。在肺功能為GOLD級和GOLD級的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經(jīng)較長時間使用抗菌藥物和反復全身應用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復加重的AECOPD患者。第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評價 對于重度AECOPD患者，推測可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷延。每年急性加重超過4次），推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機械通氣患者）進行細菌檢測

9、，或應用經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷從末端氣道獲得的標本進行實驗室檢查。第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療 AECOPD的治療目標為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預防再次急性加重的發(fā)生。 根據(jù)AECOPD嚴重程度的不同，可以采取門診治療或住院治療。當患者急診就診時要首先進行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療入住普通病房指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改

10、變、外周水腫）；有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失?。桓啐g患者；診斷不明確；院外治療無效或醫(yī)療條件差。第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療入住ICU指征：嚴重呼吸困難且對初始治療反應差；意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機械通氣(NIV)后，PaO240 mmHg 和（或）嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH60mmHg或SaO290%即可。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30 min后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸

11、性酸中毒。第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 （二）支氣管舒張劑 單一吸入短效2受體激動劑或短效2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能。 長效支氣管擴張劑合并不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。 茶堿不良反應較多，僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者。第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）： 該類藥物為二線用藥，適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD患者。如果在2

12、受體激動劑、抗膽堿能藥物治療1224h后，病情無改善則可加用茶堿。因為茶堿除有支氣管擴張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血濃度個體差異較大，治療窗較窄，茶堿過量時會產(chǎn)生嚴重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度5g/ml)。 2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同，藥代動力學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應用可獲得更大的支氣管舒張作用。第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、AECOPD患者的藥物治療 （三）呼吸興奮劑 目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時，可使用多沙普倫(Doxapram)。 （四）其他治療措施 注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾病（冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療（五）糖皮質(zhì)激素 AECOPD住院患者在應用支氣管舒張劑的基礎上，可加用糖皮質(zhì)激素治療以加快患者

14、的恢復，并改善肺功能( FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。推薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應該作為優(yōu)先的推薦途徑。 臨床上也可單獨霧化吸人布地奈德替代口服激素治療。注意：單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸人布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD ，需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。治療AECOPD霧化吸人布地奈德8 mg與全身應用潑尼松龍40mg療效相當。第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療（六）抗菌藥物的應用 1抗菌藥物的應用指征：現(xiàn)在推薦AECOPD患

15、者接受抗菌藥物治療的指征 在AECOPD時，以下三種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿； 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿； 嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 2抗菌藥物的類型： 臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重、嚴重氣流受限和（或）需要機械通氣的患者應該作痰培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療3抗菌藥物的應用途徑和

16、時間： 藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為510d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療4初始抗菌治療的建議： AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下幾點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能： 近期住院史； 經(jīng)常（4次年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史； 病情嚴重(FEV110 mg

17、/d）。 第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 若患者無銅綠假單胞菌危險因素，選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 若有銅綠假單胞菌危險因素，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750 mg/24h或500 mg，每日2次。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療5初始抗菌治療的療效： 抗菌治療既要關注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功

18、能，縮短康復時間；又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長兩次發(fā)作的間期。長期應用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。 第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 10%20%的AECOPD患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關：初始經(jīng)驗治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌；長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染；引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌

19、；進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的藥物治療 對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者，還應分析導致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、心力衰竭等。通常應采取處理措施?尋找治療無效的非感染因素； 重新評價可能的病原體； 更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學檢測結果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣 六、機械通氣目的 (1)糾正嚴重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改

20、善重要臟器的氧供應； (2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍； (3)緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀； (4)糾正呼吸肌群的疲勞； (5)降低全身或心肌的氧耗量：當AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣（一）無創(chuàng)正壓機械通氣( NIV)的適應證和相對禁忌證NIV的適應證：至少符合以下1個條件 呼吸性酸中毒動脈血pH7.35和（或）PaC02

21、45 mm Hg 嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞 呼吸功增加，例如應用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動或者肋間隙肌群收縮第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣NIV的相對禁忌證 呼吸暫?；蚝粑黠@抑制 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手術 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過度肥胖第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣 1無創(chuàng)呼吸機與患者的連接： 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決

22、定NIV成敗的關鍵。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣 2通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)： 最常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從24 cm H2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再

23、逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣NIV治療AECOPD時的監(jiān)測一般生命體征 一般狀態(tài)、神志改變等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、心律和血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等痰液引流 必須嚴密關注患者排痰能力，依據(jù)病情及痰量，定時去除面罩，進行痰液引流，鼓勵咳痰不良反應 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽

24、閉癥）、氣壓傷等第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣 （二）有創(chuàng)通氣指征 對于AECOPD患者，早期NIV的干預明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用有創(chuàng)通氣。第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣有創(chuàng)通氣指征:不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制嚴重誤吸長期不能排出呼吸道的分泌物心率60 L/min)，但有選用更高的吸氣流速(1

25、00 L/min)以改善氧合，增加通氣灌注匹配。吸呼比為1：2或1：3，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，陣低呼吸功耗，改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。第四十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD患者的機械通氣(4) PEEPe 加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺rPEEPe 一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設置46 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧濃度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可