壓瘡的預(yù)防和處置課件

1、主要內(nèi)容：1234壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預(yù)防 更新的背景及意義 2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語。 最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義 壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力

2、和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。壓瘡的好發(fā)部位骶尾部（23%） 壓瘡發(fā)生部位坐骨（24%）足跟（11%） 外踝（7%）髂前上棘（4%）NPUAP 2007壓瘡分期深部組織損傷Deep Tissue Pressure Injury期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 Unstageable Pressure Injury1234深部組織損傷患者照片皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色 完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深

3、色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。 深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)1期壓瘡剖面圖和模型1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損

4、傷。2期壓瘡組織剖面圖和患者照片2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad

5、ipisicing elit.3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷： 全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如

6、果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.不明確分期的患者照片全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3 期或4 期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。不明確分期的壓力性損傷(Unstageable)壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：

7、住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系 做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！如 何 預(yù) 防？Braden評分表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題評估頻率首次評估：患者入院后8小時內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄。評分結(jié)果Braden12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表。再次評估：Braden評分結(jié)

8、果18分每周評估1次，此后根據(jù)病情進(jìn)行動態(tài)評估 病重或Braden評分結(jié)果9分評分需每天評估記錄。病情變化時要隨時評估1解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步2使用特殊的保護(hù)器具支持身體3擺放合適的體位4經(jīng)常更換體位預(yù)防措施-減 壓避免局部組織長期受壓定時翻身保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.正確使用石膏、夾板及繃帶固定避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。加強(qiáng)

9、營養(yǎng)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。壓瘡治療-敷料的選擇選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：傷口大小、

10、深度和位置傷口床情況滲液水平傷口周圍皮膚情況出現(xiàn)瘺管或潛行敷料更換頻率疼痛和舒適度病人的頭病人的腳深傷口三維面積長寬深（使用探針）結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測得深度傷口體積：傷口注水拍照傷口測量面積和體積傷口尺 棉 棒 換藥器械使用測量工具或參照物壓瘡的處理 1期1、解除局部受壓，增加翻身次數(shù)2、避免再次摩擦、潮濕及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明貼保護(hù)壓瘡的處理 2期1、水皰直徑小于5mm：不需特殊處理，使用水膠體敷料或泡沫敷料至水皰自行吸收。直徑大于5mm：用注射器抽出皰內(nèi)液體后，粘貼水膠體敷料或泡沫敷料。2、淺表潰瘍滲液少：水膠體敷料滲液多：泡沫敷料TIME原則T：清除壞死組織

11、I：抗感染M：吸收滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長E：促進(jìn)上皮形成壓瘡的處理 3期、4期、不可分期康惠爾山根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼外層敷料內(nèi)層敷料壓瘡的處理 3期、4期、不可分期壓瘡的處理 3期、4期、不可分期干性壞死期：焦痂：生理鹽水清洗用刀片在焦痂上畫“#”字形涂上清創(chuàng)膠外貼泡沫敷料或水膠體敷料焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。 黑色壞死組織：生理鹽水清洗外科清創(chuàng)涂上清創(chuàng)膠外貼泡沫敷料 黑色期泡沫敷料清創(chuàng)膠炎癥反應(yīng)期（黃色腐肉）：清創(chuàng)膠+泡沫敷料或傷口粘貼敷料伴大量滲液時，使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料傷口合并感染時，使用銀離子敷料 黃色