2022醫(yī)學課件產(chǎn)后出血診治進展

1、產(chǎn)后出血的診治 第一頁，共六十七頁。全國31個省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計： 1996年 2000年產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦 死因構(gòu)成比 49.2% 40.5% 產(chǎn)后出血PPH 占產(chǎn)科出血 88.8% 85.8%第二頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血1990年美國CDC報道 1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%1990年WHO估計 全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%1990年WHO估計 在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中30%多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)90%第三頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血除引起死亡外垂體壞死不孕丟失器官ARDS凝血障礙休克產(chǎn)后出血第四頁，共六十七頁。很多高危因素與PPH有關(guān)，但也常發(fā)生在無預兆的婦女必須常備搶救所需的設(shè)備、儀器、

2、人力,以便隨時處理緊急情況時刻準備著！第五頁，共六十七頁。PPH定義產(chǎn)后出血的定義： 胎兒娩出后24小時內(nèi)500ml傳統(tǒng)產(chǎn)后出血的定義使我們在臨床上低估了失血量 WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%第六頁，共六十七頁。產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量的研究全國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計外陰出血量平均32.351.4ml產(chǎn)時出血量211.6184.3ml產(chǎn)后2小時內(nèi)53.967.5ml總計2小時內(nèi)總出血量297.6212.9ml24小時內(nèi)總出血量398.6238.0ml產(chǎn)后2小時內(nèi)出血占24小時內(nèi)總量的74.7%同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)，術(shù)中出血475.32263.2ml，

3、術(shù)后24小時內(nèi)總出血量598.71280.46ml第七頁，共六十七頁。36.0%產(chǎn)婦正常陰道分娩產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量400ml剖宮產(chǎn)要達600ml以上研究表明第八頁，共六十七頁。24小時內(nèi)陰道分娩后500l 剖宮產(chǎn)后1000l 再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml 急診子宮切除術(shù)3500ml國外有主張：失血引起了循環(huán)血容量減少的病癥 血球壓積下降大于10%和/或需要輸血 以此標準：陰道分娩中約占4%，剖宮產(chǎn)中約占6% 定義也許更客觀、準確、方便ACOG關(guān)于PPH的公報中（2006年10月）第九頁，共六十七頁。出血量的估計稱重法： 總量稱重-原紗布量/1.05(血液比重)面積法: 雙層單: 16cm

4、x17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 第十頁，共六十七頁。出血量的估計休克指數(shù)： SI=0.51 20% 500750mlSI=1 2030% 10001500mlSI=1.5 3050% 15002000mlSI=2 5070% 25003500ml血色素：每下降1g約失血500ml紅細胞：下降100萬血色素下降3g1500mlHCT：下降3%約失血500ml第十一頁，共六十七頁。不完全取決于出血的量和速度，還取決于婦女的健康狀態(tài)500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太

5、大的危險，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同有用的定義應(yīng)考慮失血引起的生理變化PPH導致死亡的危險第十二頁，共六十七頁。低血容量休克的臨床分級失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（1500ml）減少（肝、內(nèi)臟、腎臟）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難第十三頁，共六十七頁。動脈壓及脈壓：收縮壓在原根底下降20%時 組織灌注下降進入休克脈壓差1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者晚期產(chǎn)后出血一次達500ml，積極保守治療仍有出血傾向者禁忌證：合并有

6、其他臟器出血的患者生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人 第五十六頁，共六十七頁。子宮切除術(shù)文獻報道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù) 根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機 如休克,DIC(術(shù)前查凝血功能) 結(jié)合血源、出血2000-3000ml左右手術(shù)時機？時機第五十七頁，共六十七頁。子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切第五十八頁，共六十七頁。 子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法 爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能正常 控制出血第五十九頁，共六十七頁。不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明

7、顯的地區(qū)差異對于一個能看出的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化 第六十頁，共六十七頁。FIGO子宮乏力PPH行動標準 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH 呼救A 評估生命體征、出血量和復蘇E 尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源M 按摩子宮O 注射縮宮素、前列腺素S 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫T Tamponade氣球，子宮填紗A 予以壓迫縫合S 盆腔血流阻斷結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈I 介入干預，如子宮動脈栓塞S 次全或全子宮切除第六十一頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血的預防認識產(chǎn)后出血的高

8、危因素：子宮因素、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷及凝血障礙性出血的高危因素產(chǎn)前治療貧血正確處理產(chǎn)程、產(chǎn)程圖正確畫注及使用 第一產(chǎn)程：全面支持，保持良好宮縮。如有產(chǎn)程延長或傾向，應(yīng)及時查清原因，除外頭盆不稱后加強宮縮 第六十二頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血的預防第二產(chǎn)程：有產(chǎn)后出血高危因素者應(yīng)開放靜脈，胎兒娩出后可肌注及靜滴催產(chǎn)素10-20U。適宜接生技術(shù)，嚴格掌握手術(shù)助產(chǎn)的指征及時機，提高手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，切勿過度干預；側(cè)切不作為常規(guī)處理第三產(chǎn)程：出血 100ml或三程超過2030分鐘可行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，及時修補裂傷，準確收集產(chǎn)后出血量第六十三頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血的預防第

9、三產(chǎn)程以積極處理代替期待處理可減少產(chǎn)后出血 期待處理 積極處理等待胎盤剝離 胎肩或胎兒娩出后注催產(chǎn)素臍帶未及時鉗夾 早夾臍帶胎盤自行娩出 一手輕牽臍帶、一手恥上上推子宮胎盤娩出后注宮縮劑臍血管內(nèi)注射催產(chǎn)素20u+20ml第四產(chǎn)程：及時排空膀胱，觀察子宮收縮、出血量第六十四頁，共六十七頁。宮縮乏力的治療總結(jié)治療方法選擇原那么：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保存生育能力 宮縮劑+按摩子宮宮腔填塞或B-Lynch縫合子宮動脈結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮 循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別 第六十五頁，共六十七頁。謝 謝第六十六頁，共六十七頁。內(nèi)容總結(jié)產(chǎn)后出血的診治。以此標準：陰道分娩中約占4%，剖宮產(chǎn)中約占6%。大劑量時可導致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮。e.前