中國高血壓防治指導2010版-2

1、中國高血壓防治指南要點 基層指南編撰的背景我國高血壓流行趨勢我國高血壓防治現(xiàn)狀我國高血壓的危害和負擔全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗我國2億高血壓的分布 NCCD 高血壓患病率持續(xù)增長 NCCD 高血壓“三率”水平 我國城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素 (WHO)歸因危險度）SBP115mmHg 45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動11%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超

2、過3.8mmol/L 28%煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人數(shù)比例(%) 21 2

3、0 21 11 13 5 4 2 3 RR我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位 NCCDHCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人1.2 億人基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預防和

4、教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。我國高血壓防治的主要任務提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病

5、的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實。第一節(jié) 高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標：提高人群高血壓知曉率血壓測量標準方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再

6、次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。 自測血壓 自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。第二節(jié) 高血壓的診斷評估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 常見繼發(fā)性高血

7、壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓 以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 表1 血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或909

8、92級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表摘自2005中國高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。圖1 初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均

9、值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年基層版指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或BP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危高危 3個危險因素 靶器官損害 并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 簡化危險分層分層 低危中危高危 高血壓1級 RF=0分層 項目要點 高血壓2 級 或

10、 高血壓 1 級 伴 RF 1-2個 高血壓 3 級 或 高血壓1 級或 2級 伴RF3個 或 （3）靶器官損害 或 （4）臨床疾患 簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層 高血壓分級 危險因素項目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害 臨床疾患 1級：140-159 / 年齡55歲分層 90-99 吸煙 項目 2級：160-179 / 血脂異常內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史 3級：180/ 肥胖 110 缺乏體力活動 左室肥厚 腦血管病 頸動脈增厚 心臟病 腎功能受損 腎臟病 周圍血管病 視網(wǎng)膜病變 糖尿病 高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分

11、為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X線胸片超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動

12、脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查第三節(jié) 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療 1 堅持預防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡 非藥物療法內(nèi)容和目標內(nèi) 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周35次中量運動；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓治療目標 高血

13、壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治

14、療中國系列大型高血壓臨床研究時間試驗名稱 治療藥 心腦事件 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 CINT（CCB）1993PATS吲達帕胺 2000FEVERCCB+ 利尿劑 2007CHIEFCCB+ ARB ？ + Statin ？我國高血壓臨床研究的證據(jù)治療時考慮循證醫(yī)學證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實安全有效價格合理的藥物。我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患者，可降低腦卒中風險。CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復方阿米洛利治療高血壓，可明顯

15、改善血壓控制率。常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復方制劑C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、A

16、RB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥； 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預危險因素；治療糖尿?。?健康的生活方式：合理飲食、適當運動、控制體重、嚴格戒煙，限酒； 血糖不能達標，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（

17、75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血紅蛋白6.57.5%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個月隨診1次，監(jiān)測血壓。 BP140/90無心功能不全舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）第四節(jié) 高血壓預防和教育 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生； 倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提

18、高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個月測血壓一次。易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。第五節(jié) 高血壓分層分級管理內(nèi)容 項目 一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍140/90 即開始可隨訪1個月后仍140/90 即開始立即開始藥物治療血壓未達標隨訪3 周 一次2 周 一次1 周 一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI 、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時高血壓管理級別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。伴心腦血管病，糖尿病高危3級管理：長期不變伴靶器官損害 高危3級管理