護(hù)理不良事件分析會(huì)

1、護(hù)理不良事件分析討論會(huì) 2011 年 8 月護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。事件1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置 不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8

2、點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操 作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑 主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑 護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼 治療班護(hù)士查

3、對(duì)姓名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間 護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間 液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、是未及時(shí)巡視病房。1、2010年6月29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未

4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3、一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。2

5、、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。根本問題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士