-病歷寫作與臨床思維(諸蘭艷)

1、病歷寫作與臨床思維諸蘭艷中南大學(xué)湘雅第二臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納分析、整理而寫成的。既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反應(yīng)，又是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的基礎(chǔ)資料。健康保健檔案醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的依據(jù)一、概述二、病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容住院期間病歷門(急）診病歷住院期間病歷完整病歷入院記錄（再入院記錄）病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄手術(shù)記錄住院病歷一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、出生地、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、可靠程度

2、主訴：現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧：個(gè)人史：婚姻史：月經(jīng)史及生育史：家族史：內(nèi)容系統(tǒng)完整，入院24小時(shí)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況：皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)：腹部(肝、脾等)：外生殖器：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：?？魄闆r常用醫(yī)療文件入院記錄：為完整病歷的簡(jiǎn)要形式，要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可以簡(jiǎn)明記錄，免去摘要。入院24小時(shí)完成，一般由住院醫(yī)師書寫病程記錄：內(nèi)容包括患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房

3、意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。常用醫(yī)療文件首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病危病人首次病程記錄應(yīng)2小時(shí)內(nèi)完成。常用醫(yī)療文件首次病程記錄內(nèi)容包括： 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安

4、排。常用醫(yī)療文件日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次常用醫(yī)療文件會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診

5、的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。常用醫(yī)療文件轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名

6、等常用醫(yī)療文件出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。常用醫(yī)療文件死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。常用醫(yī)療文件其他;術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等常用醫(yī)療文件再次住院病歷表格式住院病歷門診病歷門(急)診病歷內(nèi)容包括封面：患者姓名、性別、出生年

7、月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。病歷記錄化驗(yàn)單醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷初診書寫內(nèi)容：封面就診日期（年月日）主訴病史 現(xiàn)病史、與本病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史（如哮喘）體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查初步診斷（右下角）處理意見醫(yī)生簽名(右下角）門診病歷復(fù)診書寫內(nèi)容：就診日期（年月日）重點(diǎn)記錄初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，也要記錄補(bǔ)充修正的病史、體征及檢查結(jié)果體格檢查：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化或新的陽性體征補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查診斷（修正診斷）處理意見醫(yī)生簽名(右下角）門（急診）病歷急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)

8、及時(shí)完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三、病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部昨日出臺(tái)病歷書寫基本規(guī)范并發(fā)出通知，從2010年3月1日起，全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范三、病歷書寫基本規(guī)范-基本要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納

9、、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫基本規(guī)范-基本要求3、要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范4、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。5、應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病歷書寫基本規(guī)范-基本要求6、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、病歷書寫基本規(guī)范-基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審

10、查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。8、按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。三、病歷書寫基本規(guī)范-基本要求 9、一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。10、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字三、病

11、歷書寫基本規(guī)范-基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。四、診斷疾病步驟與臨床思維一、收集資料：真實(shí)、系統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷 四、診斷疾病步驟與臨床思維二、綜合、歸納分析資料，得出初步診斷。 1.實(shí)是求是，尊重客觀。 2.“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。 3.先考慮常見病，后考慮少見病。 4.先

12、考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病。 5.先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。 6.簡(jiǎn)化思維程序原則四、診斷疾病步驟與臨床思維三、驗(yàn)證或修正診斷：急、門診:治療復(fù)雜病人，住院觀察，進(jìn)一步檢查，補(bǔ)充診斷更正診斷最后診斷出院診斷四、診斷疾病步驟與臨床思維臨床思維的兩大要素：臨床實(shí)踐和科學(xué)思維10個(gè)步驟：1.從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？2.從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？3.從病生的觀點(diǎn)，提出發(fā)病機(jī)制的可能性4.考慮幾個(gè)可能的致病原因5.考慮病情的輕重6.提出1-2個(gè)特殊的假說7.檢驗(yàn)假說的真?zhèn)危С峙c不支持的癥狀體征8.尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷9.縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性10.提出進(jìn)一步的檢查與處理措施臨床思維的誤區(qū)1.病史資料不完整，不確切2.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差3.先入為主，主觀臆斷4.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可以的藝術(shù)，主要原因是任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。成功：積累、積累。 實(shí)踐、實(shí)踐。四、完整的診斷包括：1