股骨粗隆周?chē)钦蹆?nèi)固定治療

1、股骨粗隆周?chē)钦蹆?nèi)固定治療的一些體會(huì)王 蕾AO臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2010年 1520 （65歲） 78.9%的股骨近端骨折病例均為年齡65歲的老年人 股骨近端骨折發(fā)生率 (1.22.0 ) 股骨近端骨折中: 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 35.7% ( 31-A1/A2 ) 股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折 7.3% ( 31-A3 ) 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 3.2%46.2%股骨近端骨折內(nèi)固定的目的 盡早施行手術(shù) 穩(wěn)定的內(nèi)固定 病人早期下床活動(dòng)有報(bào)道表明：如果骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間3天，患者一年內(nèi)的死亡率上升一倍。Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. Prospect

2、ive randomised study of an orthopaedic geriatric inpatient service. Br Med J 1988; 297:1116-8.Tinetti ME, Baker DI, McAvay G et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 821-7. WHO Study Group. Assessment of

3、fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report no. 843. Geneva: WHO, 1994.股骨近端骨折內(nèi)固定治療內(nèi)植入物的選擇骨折分類(lèi)對(duì)于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性 骨折的復(fù)位 固定方式及內(nèi)植入物的選擇 術(shù)后治療方案的確定Evans classification (1949)Boyd and Griffins classification (1949)Ramadiers classification (1956)Decoulx & Lavar

4、des classification (1969)Enders classification (1970)Tronzos classification (1973)Jensens classification (1975)Deburges classification (1976)Briots classification (1980)AO classification (1981)骨折分類(lèi)對(duì)于判斷骨折是否穩(wěn)定的重要性骨折分類(lèi)對(duì)于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性Evans 分類(lèi) 1949 EM Evans 骨折塊的數(shù)量 骨折移位 股骨近端后外側(cè) 股骨近端內(nèi)側(cè)（包括小轉(zhuǎn)子） 骨折線的走向Modified

5、Evans 分類(lèi) 19751980 Jensen & Michaelson 234DHS病例治療結(jié)果分析 骨折冠狀面、矢狀面的復(fù)位 未明確轉(zhuǎn)子下骨折相對(duì)穩(wěn)定不穩(wěn)定骨折分類(lèi)對(duì)于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性AO/ASIF 分類(lèi) 1980-1987 M.Mueller et al. 骨折線的方向（A1,2/A3） 內(nèi)側(cè)壁及小轉(zhuǎn)子 骨折塊的數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定不穩(wěn)定股骨近端骨折的治療方案和內(nèi)植入物選擇股骨近端骨折手術(shù)？否保守治療是關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定髓外固定髓內(nèi)固定DHSDCS角鋼板空心螺絲釘外固定支架其它Gamma釘股骨重建釘PFN其它內(nèi)固定失敗/骨關(guān)節(jié)炎Ender釘股骨近端骨折內(nèi)植入物的選擇股骨近端骨折內(nèi)植入物的選擇

6、股骨近端的生物力學(xué) Excentrical load between head and shaft Compression versus traction forces髓外固定: load sharing stable fracture髓內(nèi)固定: load bearing unstable fracture張力側(cè)壓力側(cè)Kim WY, Han CH, Park JI, Kim JY. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fractu

7、re stability and osteoporosis. Int Orthop. 2001;25:360-2.股骨近端骨折的整復(fù)和穩(wěn)定性 股骨近端內(nèi)側(cè)的支持喪失（小轉(zhuǎn)子和股骨距） 股骨后方骨的完整性（后側(cè)骨皮質(zhì)和大轉(zhuǎn)子） 股骨轉(zhuǎn)子下骨折Some authors think that medial stability is usually preserved if only the lesser trochanter is fractured, since the structure described as a massive cancellous apophysis behind the

8、 calcar does not have a major weight-bearing function. Franck Mabesoone Department of Orthopaedics and Traumatology,Hpital Piti-Salptrire- F-75013 Paris, France 股骨近端相對(duì)穩(wěn)定骨折的固定DHS是目前髓外固定方式中首選的動(dòng)力化釘板系統(tǒng) 鈍性粗大固定螺釘 通過(guò)滑動(dòng)產(chǎn)生骨折端動(dòng)力加壓 縮短力臂的作用、降低屈曲負(fù)荷 減少頭釘?shù)那懈盥识喟l(fā)性創(chuàng)傷，尤其合并有肺部挫傷的患者，髓外固定首選 廣泛使用、標(biāo)準(zhǔn)化操作Jacobs RR, McClain O

9、, Armstrong HJ. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study. Clin Orthop. 1980;146:62-70.股骨近端相對(duì)穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問(wèn)題 DHS主釘固定位置？ 小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？ DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？股骨近端相對(duì)穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問(wèn)題 DHS主釘固定位置？ 小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？ DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？Baumgaertner MR, Curti

10、n SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1059TAD- Tip Apex Distance 主釘必須盡可能到達(dá)軟骨下區(qū)域 主釘應(yīng)位于股骨頭的中心 DHS主釘固定位置？股骨近端相對(duì)穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問(wèn)題 DHS主釘固定位置？ 小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？ DHS是否還能用于不穩(wěn)定

11、骨折的固定？Some authors think that medial stability is usually preserved if only the lesser trochanter is fractured, since the structure described as a massive cancellous apophysis behind the calcar does not have a major weight-bearing function. Franck Mabesoone Department of Orthopaedics and Traumatolog

12、y,Hpital Piti-Salptrire- F-75013 Paris, France 小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？ 我院經(jīng)驗(yàn)：當(dāng)使用DHS固定股骨近端骨折時(shí) 小轉(zhuǎn)子不需要進(jìn)行復(fù)位和固定股骨近端相對(duì)穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問(wèn)題 DHS主釘固定位置？ 小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？ DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？ DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？ DHS的固定力學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)內(nèi)側(cè)的完整性要求較高。 DHS過(guò)度滑動(dòng)（15mm）臨床并發(fā)癥顯著增加。 骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移（該部位股骨直徑1/3，固定失敗率上升7倍）。張力側(cè)壓力側(cè)Steinberg GC, Desai SS, Kornwit

13、z NA, Sullivan TJ. The intertrochanteric hip fracture. A etrospective analysis. Orthopedics. 1988;11:265-73.Parker MJ, Pryor GA. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Metaanalysis of ten randomised trials. Int Orthop. 1996;20:163-8.Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, Serra V,Sa

14、nchez-Alepuz E, Gomez V, Martos F. A reinforced rigid fixation device for unstable Intertrochantericfractures. Clin Orthop. 1999; 361:205-15.Kim WY, Han CH, Park JI, Kim JY. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamichip screw in relation to pre-operative fracture stability and ost

15、eoporosis. Int Orthop. 2001;25:360-2.AO/ASIF分類(lèi) A3.3型不穩(wěn)定骨折AO/ASIF分類(lèi) A3.3型不穩(wěn)定骨折股骨近端不穩(wěn)定骨折的固定股骨近端髓內(nèi)釘是目前首選的髓內(nèi)固定系統(tǒng)（以Gamma釘和PFN為代表） 主釘粗大，機(jī)械強(qiáng)度高，固定牢固 位于髓腔中心線，有效降低髖關(guān)節(jié)和股骨機(jī)械軸心線之間的距離 可以通過(guò)滑動(dòng)產(chǎn)生骨折端動(dòng)力加壓（Gamma釘PFN） 手術(shù)切口小、不需擴(kuò)髓、出血少？Mahomed N, Harrington I, Kellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J. Biomechanical analy

16、sis of the Gamma nail and sliding hip screw. Clin Orthop. 1994;304:280-288. 股骨近端不穩(wěn)定骨折的固定股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床并發(fā)癥 骨折復(fù)位及術(shù)中維持的重要性 確定正確的髓內(nèi)釘入釘點(diǎn) 注意股骨頸內(nèi)固定釘?shù)奈恢?避免發(fā)生股骨內(nèi)植入物結(jié)構(gòu)周?chē)斑h(yuǎn)端的醫(yī)源性骨折 注意防止頭釘切割問(wèn)題 需要一定的學(xué)習(xí)曲線A3.3DHSDCSPFN95不穩(wěn)定骨折的固定方法Factors: personal experience, bone quality, patient expectations, availability of implant,

17、 cost我院1998年1月2003年5月手術(shù)治療股骨粗隆間骨折182例，其中采用135度DHS治療者148例，95度DCS治療8例，髓內(nèi)釘治療26例。患者平均年齡68歲（2187）。 隨訪時(shí)間平均兩年半。愈合平均時(shí)間3.2月，完全負(fù)重時(shí)間為5.8月。一例急性感染，該病人最終死亡。一例慢性感染。兩例感染病人均使用DHS護(hù)翼鋼板(TSP)。一例髓內(nèi)釘病人延遲愈合。超過(guò)70歲病人只有30的病人恢復(fù)到術(shù)前的活動(dòng)水平。 我院股骨近端骨折的治療結(jié)果 Koval等1996年提出髖部骨折的預(yù)后與患者的年齡、損傷前的狀況、活動(dòng)度有關(guān)，而與骨折的類(lèi)型無(wú)關(guān)。通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定，患者基本能達(dá)到較滿(mǎn)意的臨床效果。 The

18、 choice of implant used in stable two-fragment fractures (type 31-A1) should be guided by the lack of possible iatrogenic problems related to the implant, not the surgery, as such. When using an intramedullary fixation device, the most important implant-related iatrogenic problem is the fracture risk around or distal to the implant,during or after surgery. This repor