無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭

1、關(guān)于無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月50年代90年代初 橡膠口鼻面罩密閉性差，短暫應(yīng)用(50、60年代） 經(jīng)口帶氣囊導(dǎo)管氣管插管（50年代-) 帶氣囊套管氣管切開（銀、塑料） (60-70年代) 經(jīng)鼻氣囊導(dǎo)管氣管插管(80年代）910年，面罩機(jī)械通氣（90年代） 第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月硅膠面膜通氣面（鼻）罩第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月硅膠面膜通氣面罩特點(diǎn)適合國(guó)人面型、死腔小硅膠優(yōu)良的組織相容性面膜與顏面、鼻部的軟性吻合頭套采用三點(diǎn)固定，拉力均勻密閉性好，O不漏氣長(zhǎng)期使用

2、很少損傷皮膚，依從性好面罩蓋上設(shè)有輸氧、測(cè)壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）使用方便、有效、價(jià)格為進(jìn)口的/第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械通氣（一）壓力流量傳感器性能呼吸流速實(shí)時(shí)跟蹤圖形觸發(fā)（AutoTrak）具漏氣補(bǔ)償，可達(dá)預(yù)設(shè)IPAP（BiPAP） 依從性面罩的密閉性（30cmH2O） 舒適性 硅膠面膜，半固態(tài)面罩 同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能， PaO2， SaO2BiPAP（PSVPEEP）機(jī)輕巧，宜早期應(yīng)用 （空氣PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械通氣（二）BiCPAP（51

3、5，1030cmH2O）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA與PACO2曲線， PaCO275mmHg，曲線處陡直段，稍VA， PaCO2會(huì)明顯，pH 。人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復(fù)呼吸道感染。）縮短MV和住院時(shí)間，省人力，物力和財(cái)力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼營(yíng)養(yǎng)。為搶救，預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對(duì)病人進(jìn)行胃減壓或鼻飼第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃管小腸管面罩機(jī)械通氣第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍預(yù)防呼吸衰竭，上腹部

4、手術(shù)的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生?？祻?fù)治療, COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。治療急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械通氣禁忌征 IPAP30cmH2O（健康者吸氣至TLC的PA為30-35cmH2O 頭面部畸形，外傷 打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻） 神志障礙、不合作，治療無效者（相對(duì)） 大量分泌物無力咳出（相對(duì)） 不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面

5、罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣 同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度，依從性 鼻、面部損傷 組織相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃脹氣 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械通氣操作順序(一) 帶上面罩，接上呼吸機(jī)戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。 2將呼吸機(jī)管道接上面罩。 3開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。 第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械

6、通氣操作順序(二) 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3 cmH2O。調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。第十五張，PP

7、T共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命）。 第十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng) (一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，

8、再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡(jiǎn)易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2

9、、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無輔助呼吸肌活動(dòng)、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯贀?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個(gè)體化的有效機(jī)械通氣。 第十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）監(jiān)護(hù)臨床參數(shù) 主觀反映： 呼吸困難、舒適度、神志 客觀反應(yīng)：F、HR、輔助呼吸肌的應(yīng)用 可能的并發(fā)癥：腹部、面

10、部第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中斷無創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)不舒適或疼痛，不能耐受面罩不能改善氣體交換或呼吸困難需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血或顯著室性心律失常嗜睡或煩躁不安，治療30分鐘無改善。第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力容積曲線（PV）VA與PACO2（ PaCO2）關(guān)系曲線PpeakPpause血紅蛋白氧解離曲線PaO260mmHg SaO290%PEEP與PEEPi第二十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力V曲線第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月VA與P

11、A CO2 曲線第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1 （100）11哮喘33/3 (100)13.5-20ARDS2815/28 (58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10 (80)1.0-6.0其他105/10 (50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者第二十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)性

12、能的不斷完善（通氣模式、同步性能）機(jī)械通氣連接方式的改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握患者疾病的病理、病理生理變化，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。第二十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣方式不斷優(yōu)化 1.控制通氣（CV）2.輔助通氣（AV）3.輔助控制通氣（A/CV）4.持續(xù)氣道內(nèi)壓（CPAP）5.間歇性指令通氣（IMV）和同步間歇性指令 通氣（SIMV）6.壓力支持通氣（PSV） PSVPEEPSIMV (Bi-PAP S/T 30cmH2O)8.雙水平氣道正壓通氣（Bi-CPAP） Bi-PAP+PSV第二十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月BiPAP的特點(diǎn)可減少通氣損傷和氣壓傷減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

13、的影響改善氣體交換功能減少鎮(zhèn)靜劑用量病人舒適便于停機(jī)易使用第二十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)壓力流量傳感器靈敏度不斷提高。流量自動(dòng)追蹤(auto track)觸發(fā)BiPAP有漏氣補(bǔ)償,易及時(shí)達(dá)到預(yù)置的壓力,有利于吸氣向呼氣切換.第三十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響同步的因素呼吸阻力 肺彈性阻力，氣道阻力，PEEPi （阻力時(shí)間） 人工氣道和聯(lián)接管路阻力觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)時(shí)間延遲阻力 信號(hào)采集，處理，傳導(dǎo)，按需閥開放 （延遲時(shí)間）第三十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣連接的密閉性呼吸機(jī)與呼吸系統(tǒng)必須密閉建立氣道口與肺泡壓力差確保良

14、好同步和有效的通氣換氣。第三十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD呼衰機(jī)械通氣第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD呼衰機(jī)械通氣氧療COPD缺氧原因Raw VA/QA失調(diào) 缺氧低FiO2DLCOCOPD使廣泛肺實(shí)變、不張或肺泡萎縮，PAP 、Qs/QT 缺氧+較高FiO2第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD 壓力V曲線第三十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD 流量容積關(guān)系Raw、 PV特點(diǎn) 較低吸入流量 較大VT 緩解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD急性呼

15、衰 Raw，F(xiàn)RC ，RV/TLC ，W ，吸肌疲勞 呼吸中樞對(duì)缺O(jiān)2和CO2潴留的敏感性 反應(yīng)性 P0.1 ,淺快呼吸 VD/VT ， VA ，PA CO2 第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月VA與PA CO2 曲線第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者的PSV值調(diào)節(jié)據(jù)Raw，CL和VA需求調(diào)節(jié)PSV從1015 2030cmH2O監(jiān)測(cè)VT，胸腹幅度和f明顯輔助呼吸肌活動(dòng)，PSV偏小自主呼吸存在，不會(huì)有明顯VA過度通氣監(jiān)測(cè)pH 7.357.457.48 首次面罩機(jī)械通氣監(jiān)測(cè) 2h（4h）第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者的PE

16、EPi的調(diào)節(jié)COPD急性發(fā)作的PEEPi4-8.9cmH2O， X 7cmH2OPEEP7或8cmH2O，PaCO2 ，CI ，BP DO2 ，影響組織氧供。第四十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者機(jī)械通氣免肺泡動(dòng)態(tài)性充氣PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O）PSVPEEP呼吸興奮劑（SAS）PSV SIMV PEEP （3-5cmH2O）A/C PEEP （3-5cmH2O）第四十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者機(jī)械通氣的吸入療法 2激動(dòng)劑 膽堿能阻止劑 （MDI儲(chǔ)霧器）或霧化吸入MV 糖皮質(zhì)激素 祛痰劑霧化吸入 第四十二張，PPT共八十

17、一頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩機(jī)械通氣使用時(shí)間急性期與人工氣道相同，24h應(yīng)用人工氣道拔除，即換面罩MV（24h）撤機(jī)，白天間斷，整晚使用II呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。第四十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣治療危重哮喘呼吸衰竭第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘發(fā)作的力學(xué)特點(diǎn)氣道阻力肺過度充氣、FRC 、TLC PEEPi P-V曲線平坦段第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道阻力增加的后果肺過度充氣FRC氣體分布不勻壓力分布不勻血流分布不勻通氣與血流比例失調(diào)第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重哮喘診斷依據(jù)深快淺弱性

18、呼吸困難前弓位、胸廓膨隆輔助呼吸肌參與活動(dòng)（三凹癥）胸腹矛盾呼吸哮鳴音由強(qiáng)弱消失發(fā)紺、精神神志障礙PaO260mmHg，SaO250mmHg pH 7.45pH 7.25 6.8（心跳停搏）第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危重哮喘機(jī)械通氣指征 經(jīng)積極治療，病情加重 PaO24045mmHg pH7.35第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月P-V曲線高位平坦段的特點(diǎn)單位容積增加，壓力顯著肺損傷機(jī)會(huì)循環(huán)功能受抑避免大VT機(jī)械通氣VT、VE 、VA 、PAO2 、PACO2 第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年

19、6月突發(fā)性危重哮喘治療 廣泛支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑、激素 急性 PaO2 高濃度氧窒息 急性PaCO2 機(jī)械通氣 pH LIP+2cmH2O)切變力減少不必要呼吸機(jī)斷離肺保護(hù)(允許PaCO2 )所謂小VTBi-CPAP第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS機(jī)械通氣 PEEP的選擇LIP（PV）以上cmH2O（表面活性物質(zhì) )PEEPi(氣道炎癥充血）HIPLIP VTPmaxPEEPPEEP 510 15cmH2O（15) SaO290%PEEP不影響CI，DO2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月重度ARDS

20、VT、PImax與死亡率的關(guān)系A(chǔ)RDS(早、中） VT700ml PImax30次/min PaO2 ,PaCO2 ，pH （PSV1520cmH2O、PEEP515cmH2O）VT（ml/Kg)PImax（cmH2O）死亡率（）ARDS6(300-360)3031.0美國(guó)心肺血液研究所組織多中心研究12（600720）3-5倍（LVI)VT（0.3L），VE ，VA ， PaCO2 ， pH 在維持正常pH與限制PImax和VT不能兼顧時(shí)，為減少LVI和對(duì)循環(huán)抑制，可允許高PaCO2和一定的酸血癥第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月重視不明原因氣急既往無呼吸病史反復(fù)證實(shí)PaO2

21、 ，SaO2 ， PaCO2 , pH 胸片無異常發(fā)現(xiàn)吸氧流量5L/分，f30次面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 減少多臟器功能不全。第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道機(jī)械通氣吸入氣壓氣體進(jìn)入食道，胃引起腹脹或腸梗阻嚴(yán)重腹脹者面罩機(jī)械通氣氧療（），改氣管插管需長(zhǎng)期氧療者，作氣管切開上呼吸道損傷，阻塞第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺水腫的常見因素心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負(fù)壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管過細(xì)嚴(yán)重肺間質(zhì)病變胸腔抽液第七十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月后負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系后負(fù)荷下降心輸出量增加后負(fù)荷心輸出量第七十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔負(fù)壓顯著增大前負(fù)荷基本不變、后負(fù)荷