伍嚴(yán)安 20140711檢驗(yàn)前質(zhì)量控制打印版

1、檢驗(yàn)前質(zhì)量控制福建省立醫(yī)院檢驗(yàn)科 伍嚴(yán)安一、什么是檢驗(yàn)前質(zhì)量控制二、為什么要進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制三、檢驗(yàn)前質(zhì)量控制常見問題與改進(jìn)措施四、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制中的危急值報(bào)告問題質(zhì)量問題是臨床實(shí)驗(yàn)室的核心。全面質(zhì)量控制(TQC)新概念:是指對(duì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制的過程。包括檢驗(yàn)前,中,后三個(gè)環(huán)節(jié)。 檢驗(yàn)前質(zhì)量控制：標(biāo)本的正確采集及轉(zhuǎn)送 檢驗(yàn)中質(zhì)量控制：標(biāo)本的測(cè)定 檢驗(yàn)后質(zhì)量控制：報(bào)告的規(guī)范、審核、及時(shí)發(fā)出一、什么是檢驗(yàn)前質(zhì)量控制二、為什么要進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制1、檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是檢驗(yàn)質(zhì)量控制的重要組成部分。為什么要進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制以上可見,檢驗(yàn)誤差原因中，檢驗(yàn)前（分析前）因素可達(dá)到近2

2、/3。為什么要進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制2、目前本院檢驗(yàn)科已通過醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可（ISO15189），這一體系就是包括檢驗(yàn)前,中,后全過程的質(zhì)量控制體系。今后還要定期復(fù)審。 通過醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可（ISO 15189）是衡量醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室水平，申請(qǐng)國(guó)家重點(diǎn)檢驗(yàn)?？频谋貍錀l件。三、檢驗(yàn)前質(zhì)量控制常見問題與改進(jìn)措施（一）我院目前檢驗(yàn)流程檢驗(yàn)流程：1.檢驗(yàn)申請(qǐng)：病房與門診大部分項(xiàng)目-醫(yī)生在醫(yī)生工作站上申請(qǐng)。細(xì)菌培養(yǎng)、骨髓象、染色體、產(chǎn)前篩查等除電腦申請(qǐng)外，還要開紙質(zhì)申請(qǐng)單，要求填寫清楚。2.檢驗(yàn)前準(zhǔn)備：患者；護(hù)士；醫(yī)師3.采集標(biāo)本： （1）布管：在電腦上將試管條碼與患者信息、項(xiàng)目綁定，并在試管上寫

3、上患者姓名、病區(qū)、床位。 （2）確定采集時(shí)間：采集標(biāo)本后再次掃描或統(tǒng)一回車以確定采集時(shí)間。檢驗(yàn)流程：4.標(biāo)本送檢驗(yàn)科:工人或醫(yī)務(wù)人員與檢驗(yàn)科人員當(dāng)面簽收交接。5.檢驗(yàn)科檢測(cè)標(biāo)本。6.檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告:電腦統(tǒng)一格式。部分檢驗(yàn)報(bào)告有專門格式。是危急值的要進(jìn)行危急值報(bào)告。檢驗(yàn)流程：結(jié)果查詢7.檢驗(yàn)結(jié)果查詢：（1）檢驗(yàn)結(jié)果一旦審核發(fā)出，臨床科室就可在醫(yī)生工作站上可查詢檢驗(yàn)結(jié)果。（2）大部分紙質(zhì)報(bào)告由各病區(qū)自己打印。部分特殊報(bào)告單由檢驗(yàn)科打印，由各病區(qū)工人送到病區(qū)。（3）門診檢驗(yàn)報(bào)告單由門診病人在自助打印機(jī)上打印。（4）對(duì)血液標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告有疑問7天內(nèi)向檢驗(yàn)科提出。免疫室7895臨檢室7880生化室78

4、96微生物室6381PCR室6378二內(nèi)科化驗(yàn)室7895門診檢驗(yàn)科7823門診抽血室7821主任室7897檢驗(yàn)流程：結(jié)果查詢檢驗(yàn)科聯(lián)系電話急診化驗(yàn)室6127骨髓室7838檢驗(yàn)流程：檢驗(yàn)報(bào)告單申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)將患者信息填齊全，才能使檢驗(yàn)報(bào)告單上的信息完整：（二）醫(yī)生開單環(huán)節(jié)對(duì)需要填寫化驗(yàn)單的檢驗(yàn)項(xiàng)目，請(qǐng)醫(yī)生填清楚所有項(xiàng)目：患者：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、診斷盡量填清標(biāo)本：來源、檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)生：簽名日期其他必須的項(xiàng)目：如產(chǎn)前篩查的孕周等，骨髓檢查、染色體檢查的診斷、簡(jiǎn)要病史等。開乙型肝炎標(biāo)志物項(xiàng)目：HBsAg、乙肝兩對(duì)半、乙肝HBcAb IgM、乙肝PCR等需要患者簽知情同意書。（三）患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)

5、體力活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)）對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血液成分的改變，因此，檢驗(yàn)前要求患者處于良好的休息狀態(tài)或正?；顒?dòng)。 標(biāo)本收集時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：血液中很多物質(zhì)存在時(shí)間的周期變化。因此，標(biāo)本采集應(yīng)該相對(duì)固定時(shí)間，以減少時(shí)間變化所造成的結(jié)果波動(dòng)，便于結(jié)果的動(dòng)態(tài)觀察和比較。 患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其是血液生化檢驗(yàn)受飲食影響較大，因此要求采血前應(yīng)禁食12小時(shí)，次日晨空腹采血液標(biāo)本。 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：藥物影響主要表現(xiàn)為：一些藥物使體內(nèi)某些物質(zhì)濃度發(fā)生變化。藥物可干擾分析過程中的化學(xué)反應(yīng)。為此一般要求病人停用藥物天后才采集標(biāo)本，以免產(chǎn)生偏倚影響診斷和治療。 患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)生活習(xí)

6、慣對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：吸煙，醺酒，均可一起血液中某些物質(zhì)濃度的改變，因而要求患者在受檢前禁止吸煙飲酒。血脂測(cè)定前要求患者連續(xù)天素食后才能采集標(biāo)本。（四）標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士加強(qiáng)查對(duì)：避免張冠李戴。 采血體位對(duì)結(jié)果的影響：應(yīng)坐位或臥位標(biāo)本采用部位的選擇：血液標(biāo)本不可在輸液時(shí)同側(cè)采集，更不允許利用原有輸液針頭采血。止血帶的使用：止血帶壓迫時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過緊，采血時(shí)間力爭(zhēng)在一分鐘內(nèi)完成。 樣本質(zhì)量：迅速輕柔地混勻血液，要避免溶血和抗凝標(biāo)本形成凝塊。 輸入成分未完全代謝，造成該成分偏高；脂血干擾化學(xué)反應(yīng)，影響血小板、血脂的測(cè)定相似成分部分結(jié)果偏高其它成分結(jié)果偏低（稀釋）標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨

7、床護(hù)士與治療有關(guān)的錯(cuò)誤采血輸液（尤其是輸入葡萄糖或電解質(zhì)）同時(shí)同側(cè)采血危急時(shí)可選擇對(duì)側(cè)或其它部位靜脈輸液（常見為脂肪乳或葡萄糖）結(jié)束后即刻采血至少3h到5h之后，如不是危急標(biāo)本最好在24h后 K：8.09 mmol/L Na：133 mmol/L Cl：125 mmol/L ALT： 12 U/L AMY：14 U/L患者血生化結(jié)果：一個(gè)腹瀉的急診病人會(huì)有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請(qǐng)問患者是否在使用含鉀的治療藥物，是否有高鉀癥狀？患者正在輸入KCL！復(fù)查標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士Glu：45.83 mmol/L CO2 16 mmol/L K ： 2.0 mmol/L Na：1

8、17 mmol/L Cl： 85 mmol/L Ca2 ： 1.57 mmol/L患者血生化結(jié)果：一個(gè)清醒的病人會(huì)有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床：喂，你好，請(qǐng)問患者是否有糖尿病高滲性昏迷或酮癥酸中毒的癥狀？還是正在點(diǎn)滴葡萄糖，并從輸液側(cè)抽血？抽第一份血時(shí)患者正在點(diǎn)滴葡萄糖，并從輸液側(cè)抽血！復(fù)查標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士1小時(shí)20分鐘后第二份血標(biāo)本：Glu：4.73 mmol/L CO2 21 mmol/L K ： 3.2 mmol/L Na：132 mmol/L Cl： 98 mmol/L Ca2 ： 2.09 mmol/L K：7.8 mmol/L Na：140 mmol/L Cl：103 m

9、mol/L 患者血生化結(jié)果：一個(gè)正常待產(chǎn)的孕婦會(huì)有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床：報(bào)血鉀危急值！請(qǐng)問患者是否在輸鉀？護(hù)士將已抽進(jìn)血常規(guī)管（EDTAK2 抗凝）的血倒入生化管復(fù)查標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士回答：沒有??！有沒有用錯(cuò)試管后，又把血倒入生化管？標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士不能將已抽入含某種添加劑采血管的血再倒入其他采血管如： 生化管促凝劑血鉀血凝管枸櫞酸鈉生化管促凝劑血鈉血常規(guī)管EDTAK2Glu：0.00 mmol/L 患者血生化結(jié)果：一個(gè)清醒的病人會(huì)有這樣的結(jié)果嗎？致電臨床：喂，你好，請(qǐng)問患者目前是否清醒？將前一日無信息退回的標(biāo)本與患者信息綁定后再送檢，標(biāo)本自抽血已超過24小時(shí)！復(fù)查

10、標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題止血帶捆綁時(shí)間過長(zhǎng)捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)，不超過2min靜脈閉鎖1 3分鐘內(nèi)血清成分改變舉例 試驗(yàn) 增加（%） 總蛋白 鐵 總脂質(zhì) 膽固醇 AST 膽紅素 4.9 6.7 4.7 5.1 9.3 8.4標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題穿刺不順利，反復(fù)進(jìn)針出針反復(fù)拍打激活血管內(nèi)凝血，影響凝血結(jié)果引起血管收縮，紅細(xì)胞破壞，溶血皮下血腫一次性真空采血管標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士采血量不準(zhǔn)血量滿足不了檢測(cè)需求血量過少，真空采血管有殘存負(fù)壓，易造成溶血血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理。血量過

11、少造成標(biāo)本稀釋，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。采血量過多，抗凝效果受影響如血量較少，但基本滿足需求，可開蓋放去真空血常規(guī)、血凝管出現(xiàn)不易覺察小凝塊 凝血試驗(yàn)采血量過少，使 APTT、PT時(shí)間延長(zhǎng) 血沉采血量過少，血沉?xí)r間短（快） 標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士采血后處理不當(dāng)未充分搖勻 明顯凝塊， 小的纖維蛋白絲劇烈震蕩 溶血 細(xì)胞破裂輕柔地翻轉(zhuǎn)混勻58次ISO15189現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)要到病房看護(hù)士的抽血標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 關(guān)鍵要素臨床護(hù)士白天急診標(biāo)本請(qǐng)貼上“急診樣本”的紅色標(biāo)簽。標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 復(fù)雜的檢查要向病人交代清楚復(fù)雜的檢查要向病人交代清楚：如口服糖耐量、24小時(shí)尿蛋白、24小時(shí)尿鈉、尿鉀等項(xiàng)目。利用顏色及前綴區(qū)

12、分不同項(xiàng)目的容器。分組描述特殊步驟，減少差錯(cuò)。提示樣本檢測(cè)所需的樣本量。提示采集的樣本種類標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 利用條碼系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)前質(zhì)量控制標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 我院不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)本院檢驗(yàn)科對(duì)2011年8月至2012年7月的12個(gè)月688516份血液標(biāo)本進(jìn)行不合格標(biāo)本分析：不合格標(biāo)本約0.58%，其中 血漿標(biāo)本出現(xiàn)凝塊38.4% 無信息21.4% 量少6.0% 溶血15.8% 其他18.4%：標(biāo)本未及時(shí)送檢，造成嚴(yán)重誤差；應(yīng)附上紙質(zhì)申請(qǐng)單的填寫不合格；標(biāo)本送錯(cuò)地方等。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集（一）血培養(yǎng)標(biāo)本采集一般原則 1.發(fā)熱病人，應(yīng)在發(fā)熱初期、發(fā)熱前或發(fā)熱高峰期時(shí)采集。目前認(rèn)為在發(fā)熱前最好。2.在使用抗生素之

13、前。對(duì)已經(jīng)用抗生素而病情又不允許停藥的病人，也應(yīng)在下次用藥前采集。3. 多次多部位采集。4. 注明用何種培養(yǎng)瓶。標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本6. 注明采樣時(shí)間。7.任何部位的感染，伴有發(fā)熱時(shí)，應(yīng)做血培養(yǎng)。尤其是開放性的傷口伴發(fā)熱。結(jié)果不一致時(shí)，以血培養(yǎng)結(jié)果更可靠。標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本（二）呼吸道標(biāo)本的采集 2.痰標(biāo)本采集指南：清晨，清水漱口3次，深部咳出第一口痰?？人岳щy者可用霧化蒸氣吸入后咳痰。幼兒可用手指輕扣胸骨柄上方、或壓舌板、棉拭子刺激。（可靠的標(biāo)本應(yīng)為100個(gè)視野中鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，有大量白細(xì)胞。)不合格痰標(biāo)本易造成錯(cuò)誤的培養(yǎng)結(jié)果，易造成抗菌藥物的不合理應(yīng)用。標(biāo)本采集環(huán)節(jié) 細(xì)菌

14、培養(yǎng)標(biāo)本標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，及時(shí)處理：檢驗(yàn)標(biāo)本送檢的原則是減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡量及時(shí)檢測(cè)，以保證檢測(cè)質(zhì)量。5、標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)標(biāo)本運(yùn)送條件：轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)，不要讓患者家屬運(yùn)送標(biāo)本。標(biāo)本應(yīng)放置在抗摔防泄漏的塑料盒中運(yùn)送。塑料盒上有“生物危害”標(biāo)識(shí)。送往院外的標(biāo)本，如果已知是一、二類傳染病的，運(yùn)送時(shí)還要有進(jìn)一步的防護(hù)措施(防?？疲禾厥獍b、專車、專人）不能在2小時(shí)內(nèi)送檢的血液標(biāo)本、一般應(yīng)在小時(shí)內(nèi)分離血清，以減少血細(xì)胞生理代謝和物質(zhì)交換對(duì)血清成分的影響。分離血清后置4保存。尿液不能在2小時(shí)送檢的應(yīng)置4保存。四、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制 危急值報(bào)告項(xiàng)目范圍項(xiàng)目范圍血紅蛋白30g/L白細(xì)胞0.5*109/L0.310*9/L(血液科)血小板20*109/L1010*9/L(血液科)血糖22mmol/L10mmol/L(新生兒)PT40sAPTT120sFg0.8g/L血清鈣3.0mmol/L血鉀6.2mmol/L血清鈉160mmol/L血?dú)釶H7.5PO270mmHg血液、腦脊液、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性檢驗(yàn)后質(zhì)量控制 危急值報(bào)告出現(xiàn)危急值我們?cè)撛趺醋?檢驗(yàn)人員在確立危急值后,會(huì)立即電話通知經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生、或值班護(hù)士，同時(shí)做好記錄，記錄內(nèi)容包括患