中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康調(diào)養(yǎng)咨詢項目評估表

1、中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康調(diào)養(yǎng)咨詢工程評估表一、個人基本信息姓名：性別： 年齡： 民族：單位或住址：職業(yè)：聯(lián)系 ：住院號（或編號）：二、中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準1、判定方法：回答中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表中的全部問題，每一問題按 5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標準判定體質(zhì)類型。原始分工各個條目的分值相加轉(zhuǎn)化分數(shù)二（原始分一條目數(shù)）/ （條目X4） X1002、判定標準：XX質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。判定標準見下表。體質(zhì)類型條件判XX果XX質(zhì)轉(zhuǎn)化分工60分是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均30分轉(zhuǎn)化分占60分基本是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均 40分不滿足上述條件者否偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分三40分是轉(zhuǎn)化分3039分傾向是轉(zhuǎn)化

2、分30分否3、評分例如：例如1：某人各體質(zhì)類型轉(zhuǎn)化分如下：XX質(zhì)75分，氣虛質(zhì) 56分，陽虛質(zhì)27分，陰虛質(zhì)25分，痰濕質(zhì)12分，濕熱質(zhì)15 分，血瘀質(zhì)20分，氣郁質(zhì)18分，特稟質(zhì)10分。根據(jù)判定標準, 雖然XX質(zhì)轉(zhuǎn)化分三60分，但其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分并未全部40 分，其中氣虛轉(zhuǎn)化分三40分，故此人不能判定XX質(zhì)，應判定為 是氣虛質(zhì)。例如2：某人各體質(zhì)類型轉(zhuǎn)化分如下：XX質(zhì)75分，氣虛質(zhì) 16分，陽虛質(zhì)27分，陰虛質(zhì)25分，痰濕質(zhì)32分，濕熱質(zhì)25 分，血瘀質(zhì)10分，氣郁質(zhì)18分，特稟質(zhì)10分。根據(jù)判定標準, XX質(zhì)轉(zhuǎn)化分60分，且其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均V40分，可判定 為基本是XX質(zhì)，同時，痰濕

3、質(zhì)轉(zhuǎn)化分在3039分之間，可判定 為痰濕質(zhì)傾向，故此人最終體質(zhì)判XX果基本是XX質(zhì)，有痰濕質(zhì) 傾向。(注：標有*的條目需先逆向計分，即：1-5, 2f4, 3f3, 4f2, 51,再用公式轉(zhuǎn)化分)三、中醫(yī)體質(zhì)分類判定表XX質(zhì)(A型)氣虛質(zhì)(B型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您體力充分嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？ *12345(3)您說話聲音低弱無力嗎？ 12345(4)您感覺胸悶不樂，情緒消沉嗎？ 12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天是寒冷， 夏天的冷空調(diào)。電扇等)嗎？ *12345(6)您能適應外界自然和社會

4、環(huán)境變化嗎？12345(7)您容易失眠嗎？ *12345(8)您容易忘事(健忘)嗎?*12345判斷結(jié)果：口是 基本是 口否請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您容易疲乏嗎？ ？12345(2)您容易氣短(呼吸短促，喘不上氣)嗎？12345(3)您容易心慌嗎？12345(4)您容易頭暈或站起時眩暈嗎？12345(5)您比別人容易患感冒嗎？12345(6)您喜歡安靜，懶得說話嗎？12345(7)您說話聲音低弱無力嗎？12345(8)您活動量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結(jié)果：口是 口傾向是 口否陽虛質(zhì)(C型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺

5、，回答以下問題無 有本 沒根很少有一點有時有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您手腳發(fā)涼嗎？12345(2)您胃腕部、背部、腰膝部怕冷嗎？ *12345(3)您感到怕冷，衣服比別人穿得多嗎？ 12345(4)您冬天更怕冷，夏天不喜歡冷空調(diào)、 電扇等)嗎？ *12345(5)您比別人更容易患感冒嗎？ *12345(6)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或 者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(7)您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易 腹瀉拉肚子嗎？ *12345判斷結(jié)果：口是口傾向是口否陰虛質(zhì)(D型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您感到腳心發(fā)熱嗎

6、？ ？12345(2)您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？12345(3)您皮膚或口唇干嗎？12345(4)您口唇的顏色比一般人紅嗎？12345(5)您容易便秘或大便干燥嗎？12345(6)您面部兩頰潮紅或偏紅嗎？12345(7)您感到眼睛干澀嗎？12345(8)您感到口干咽燥，總想喝水嗎？12345判斷結(jié)果：口是口傾向是 口否痰濕型(E型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345(2)您感覺身體沉重不輕松或不爽快嗎？12345(3)您腹部肥滿松軟嗎？12345(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345(5)您上眼

7、瞼比別人腫(上眼瞼有輕微隆起 的現(xiàn)象)嗎？12345(6)您嘴里有黏黏的感覺嗎？12345(7)您平時痰多，特別是感到咽喉部總有痰 堵著嗎？12345(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？12345判斷結(jié)果：口是 口傾向是 口否濕熱型(F型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光 嗎？12345(2)您臉上容易生座瘡或皮膚容易生瘡病 嗎？12345(3)您感到口苦或嘴里有苦味嗎？12345(4)您大便有粘滯不爽，有解不盡的感覺 嗎？12345(5)您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深) 嗎？12345(6)您

8、帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎？(限 女性回答)12345(7)您的陰囊潮濕嗎？(限男性回答)12345判斷結(jié)果：口是 口傾向是 口否血瘀(G型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑 (皮下出血)嗎？12345(2)您兩額部有細微紅斑嗎？12345(3)您身上有哪里疼痛嗎？12345(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345(5)您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？12345(6)您會出現(xiàn)黑眼圈嗎？12345(7)您容易忘事(健忘)嗎？12345(8)您口唇顏色偏黯嗎？12345判斷結(jié)果：口是 口傾向是 口否氣

9、郁型(H型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您感到悶悶不樂。情緒消沉嗎？12345(2)您精神緊張、焦慮不安嗎？12345(3)您多愁善感、感情脆弱嗎？12345(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345(5)您脅肋部或乳房脹痛嗎？12345(6)您無緣無故嘆氣嗎？12345(7)您咽喉部有異物感，口吐之不出，咽之 不下嗎？12345判斷結(jié)果：是 口傾向是 口否特稟型(I型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有 根本無很少有一點有時 有些經(jīng)常 相當總是 非常(1)您沒有感冒也會打噴嚏嗎？12345(2)您沒有感冒也會鼻癢。

10、流鼻涕嗎？12345(3)您有因季節(jié)變化、地理變化或異味等原 因而喘促的現(xiàn)象嗎？12345(4)您容易過敏(藥物、食物、氣味、花粉、 季節(jié)交替時、氣候變化)嗎？12345(5)您的皮膚起尊麻疹(風團、風疹塊、風 疙瘩)嗎？12345(6)您的皮膚因過敏出現(xiàn)紫瘢(紫紅色瘀點、 瘀斑)嗎？12345(7)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？12345判斷結(jié)果：口是 口傾向是 口否四、初步判斷受檢者體質(zhì)類型：(一)體質(zhì)辨識相關重要信息(舌象脈象等):(二)受檢者體質(zhì)類型轉(zhuǎn)化分：XX質(zhì)分，氣虛質(zhì)分, 陽虛質(zhì)分，陰虛質(zhì)分，痰濕質(zhì)分，濕熱質(zhì)分，血瘀 質(zhì) 分，氣郁質(zhì) 分，特稟質(zhì) 分。(三)受檢者體質(zhì)類型：DXX質(zhì) 口氣虛質(zhì) 口血虛質(zhì)口陽 虛質(zhì) 口陰虛質(zhì) 口痰濕質(zhì) 口濕熱質(zhì) 口瘀血質(zhì) 口氣 郁質(zhì)口特稟質(zhì)甘師簽名:五、中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢記錄（一）首次中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢記錄：根據(jù)受檢者體質(zhì)類型，制訂健康調(diào)養(yǎng)方案