危急值觀察要點

1、危急值觀察要點及護理措施、血糖危急值病人的病情觀察要點及護理措施低血糖（血糖彳軒 2.2mmol/L ）病情觀察要點：、早期低血糖僅有心慌、乏力、饑餓、皮膚蒼白、出汗、手足顫抖等癥狀、 初時精神不集中、頭暈、視物不清、步態(tài)不穩(wěn), 有時出現(xiàn)躁動、幻覺、 繼之神志不清, 肌肉顫動，最后出現(xiàn)昏迷、癲癇樣抽搐、癱瘓等。護理措施：、 神志清醒時，可給病人飲用糖水, 或進食含糖較多的餅干或點心、 如病人神志已經(jīng)發(fā)生改變，應該用 50%葡萄糖 40-60ml 靜脈注射 , 更 嚴重 時, 可用 10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。、 健康宣教：指導病人口袋經(jīng)常放一些糖果之類的食品，以便在發(fā)作開始 時 沖一杯糖水或口含

2、一些糖果之類的食品。高血糖（血糖高于 25mmol/L ）病情觀察要點：、尿多，皮膚干燥，脫水,極度口渴、疲乏無力、 惡心，嘔吐, 腹部不適、神志改變：早期感頭暈,頭疼, 精神萎靡，漸漸出現(xiàn)嗜睡，煩躁，遲鈍，腱反射消失 , 甚至昏迷、心跳快速, 血壓下降，四肢厥冷、呼吸深而快，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅，呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）護理措施：、 立即協(xié)助患者絕對臥床 （昏迷者取平臥位， 頭偏向一側(cè)， 保持呼吸道通暢）、吸氧、快速建立2 條靜脈通道：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補液， 抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡、 合理安掃俅卜液量、速度和順序：通常首先使用 NS , 開始時補液速度宜

3、快，對有心臟病患者應在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)整輸液量和速度。、及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1U/h/kg ） , 根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素的劑量和速度。、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。、鼓勵患者多飲水。、密切監(jiān)測病情：注意觀察患者神志，呼吸，血壓，心率體溫及脫水狀況，記出入量，每1-2 小時觀察血糖, 電解質(zhì) , 尿量 , 尿糖，尿酮，并做好護理記錄。、心理護理、健康教育：教育患者及家屬注意彳瑚飲食，控制血糖。認識糖尿病酮癥酸中毒的先兆癥狀及預防方法。:、血鉀危急值病人的病情觀察要點及護理措施低血鉀（血鉀低于 2.6mmol/L ）病情觀察要點：、四肢軟弱無力，軟癱，腱

4、反射遲鈍或消失，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。、神志淡漠，目光呆滯，嗜睡 , 神志不清。、惡心嘔吐，腸麻痹、心悸 , 心率失常。護理措施：、去除引起低血鉀的原因, 如止吐、止瀉等，病情允許盡快恢復飲食。、補鉀治療：口服補鉀及靜脈補鉀、 補鉀原則：（ 1 ）見尿補鉀，一般以尿量超過40ml/h 方可補鉀（ 2 ）補 鉀量依血清鉀水平而定。（ 3 ）補鉀濃度: 不宜超過 40mmol/L （氯化 鉀 3g兒），應稀釋后經(jīng)靜脈滴注, 禁止直接靜脈推注（ 4 ）補鉀速度: 成人靜脈滴注速度不超過80 滴/ 分、 健康宣教：指導病人進食含鉀豐富的食物。如香蕉，橙子。血鉀（血鉀高 6.2mmol/L ）病情觀察要點

5、：極度疲倦，肌肉無力，四肢末梢厥冷, 腱反射消失2、可出現(xiàn)動作遲鈍, 嗜睡等中樞神經(jīng)癥狀。、 心音低鈍，心率減慢, 室性期前收縮, 房室傳導阻滯, 心室纖顫或匕 臟 停博護理措施：Is停用含鉀的食物或藥物、供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養(yǎng)、避免使用庫存血、治療脫水、酸中毒、對腎功能衰竭所引起的高血鉀 , 可采用腹膜或血液透析療法、解除高鉀對心肌的有害作用, 可反復靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液或氯化鈣溶液 5-10ml , 因為鈣可拮抗鉀對心肌的作用、 健康宣教：指導病人禁止進食含鉀豐富的食物：如，香蕉，橙子等?？?進 食含鉀低的食物，如，南瓜，冬瓜，蘋果，西瓜，葡萄等:、血鈉危急值病人的病情觀察

6、要點及護理措施低血鈉（血鈉低于 120mmol/L ）病情觀察要點：、早期可有軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào)等、低血鈉持續(xù)發(fā)展可有腦水腫的癥狀：抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高。在糾正低鈉血癥過分或過快時易于發(fā)生血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭護理措施：、病因治療：去除引起低鈉血癥的原因、遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)及鈉的攝入量, 并定時監(jiān)測、健康宣教：指導病人進含鹽高的飲食高血鈉（血鈉高于 160mmol/L ）病情觀察要點：、口渴、水腫、血壓上升、血漿膽固醇升高、月旨肪清除率降低、胃黏膜上皮細胞受損等護理措施：、限制鹽的攝入量水平頭、高鈉血癥通常是大量失水所致 , 在補充

7、體液時定時監(jiān)測（因心衰病人的衡不穩(wěn)定，變化很快）、 健康宣教：指導病人進低鹽或無鹽飲食 , 盡量避免進含鈉過高的食品罐四、血鈣危急值病人的病情觀察要點及護理措施低血鈣（血鈣低于 1.5mmol/L ）病情觀察要點：、神經(jīng) ?肌肉興奮性增高，抽筋常是最突出的臨床表現(xiàn)、精神異常：如煩躁、易怒、焦慮、失眠、抑郁以至精神錯亂、也可發(fā)生椎體外系的表現(xiàn)，如震顫麻痹、舞蹈病等護理措施：、靜脈補鈣是維持血鈣濃度的首選方法、在以后要注意長期服用易吸收的鈣制劑，特別汪意血糖的控制3、健康宣教：指導病人進含鈣豐富的食物 , 如蝦皮，牛奶等五、APTT危急值病人的病情觀察要點及護理措施APTT 縮短 （ APTT 低

8、于 20s ）病情觀察要點：、血液呈高凝狀態(tài)：引流液有血塊、血栓性疾病, 如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等護理措施：1、按醫(yī)囑補液治療，保持出入平衡病情觀察要點 :、 觀察有無深靜脈血栓形成的癥狀, 如下肢腫脹，疼痛等、觀察有無心、肺、腦梗塞的癥狀：呼吸困難、心前區(qū)疼痛、神志變化、偏癱等、健康宣教：指導病人多飲水APTT 延長 （ APTT 高于 80s ）病情觀察要點：、出血癥狀：如牙齦出血、鼻毗、血尿、血便等、低血壓、休克的癥狀護理措施：、按醫(yī)囑輸入凝血因子、嚴密觀察出血的癥狀、監(jiān)測生命體征，記出入量、盡量減少穿刺健康宣教： 指

9、導病人臥床休息 , 防碰撞 , 減少穿刺 , 穿刺后按壓時間 5- 10 分鐘。六、FIB 危急值病人的病情觀察要點及護理措施FIB 減少（ FIB 低于lg/L ）、 出 血癥狀：如牙齦出血，鼻岫 , 血尿 , 血便等、 低 血壓、 休 克的癥狀護理措施：、 按 醫(yī)囑輸入纖維蛋白原、 嚴 密觀察出血的癥狀、 監(jiān) 測生命體征，記出入量、 盡 量減少穿刺、 健康宣教：指導病人臥床休息 , 防碰撞 , 減少穿刺，穿刺后按壓時間 5-10 分 鐘FIB 增加（ FIB 高于 10g/L ）病情觀察要點：、 感 染的癥狀：體溫、心率、 局 部癥狀：傷口有無紅 B 中護理措施：、 監(jiān) 測生命體征，記出入

10、量、 按 醫(yī)囑抗感染治療、 健 康宣教：指導病人防寒保暖, 預防感冒七、 PT 危急值病人的病情觀察要點及護理措施PT 縮短 （ PT 低于 8s ）病情觀察要點：、 血 液呈高凝狀態(tài)，引流液有血塊、 血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等護理措施：、 按 醫(yī)囑補液治療，保持出入量平衡、 觀 察有無深靜脈血栓形成的癥狀, 如下肢腫脹，疼痛等、 觀 察有無心、月市、腦梗塞的癥狀：如呼吸困難、心前區(qū)疼痛、神志變化、偏癱等、 健 康宣教：指導病人多飲水PT 延長（ PT 高于 30s , 口服抗凝藥者為 40s ）病情觀察要點：、

11、出 血癥狀：如牙齦出血、鼻10 、血尿、血便等、 低 血壓、 休 克的癥狀護理措施：、 按 醫(yī)囑輸入凝血因子、 嚴 密觀察出血的癥狀、 監(jiān) 測生命體征，記出入量、 盡 量減少穿刺、 健 康宣教：指導病人臥床休息，防碰撞，減少穿刺，穿刺后按壓時間 5-lOs八、HGB危急值病人的病情觀察要點及護理措施HGB 降低（ HGB 低于 50g/L ）病情觀察要點：、 軟 弱無力：疲乏、困倦、 皮 膚、粘膜蒼白、 心 血管系統(tǒng)：心悸為最突出的癥狀之一、 呼 吸系統(tǒng)：氣急或呼吸困難、 中 樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、汪意力不集中、嗜睡等均為常見癥狀、 消 化系統(tǒng)：食欲減退、腹部脹氣、惡心、便秘等為

12、最多見的癥狀護理措施：、 臥 床休息、 吸氧、 按 醫(yī)囑輸血、補液治療、 健 康宣教：指導病人進食高蛋白、高維生素、富有營養(yǎng)的食物，如豬肝、菠菜、黑木耳等、 協(xié) 助基礎護理HGB 增高（ HGB 高于 200g/L ）病情觀察要點：1 、血液濃縮2 、嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗、 尿 量多，補液量不足，出入量不平衡、 甲 狀腺功能亢進危象癥狀、 糖 尿病酸中毒癥狀護理措施：、 按 醫(yī)囑輸入補液、 保 持出入量平衡、 治 療原發(fā)病、 健 康宣教：指導病人多飲水九、 WBC 危急值病人的病情觀察要點及護理措施WBC 降低（ WBC 低于 *iO9/L ）病情觀察要點： 1 、 氣 短乏力 , 頭暈、四 肢酸軟,食欲減退，失眠多夢，或極度衰弱、感 冒或其他感染癥群、舌 淡苔白,脈細無力護理措施：、 按 醫(yī)囑使用升白細胞的藥物、 汪 意飲食：避免生冷及不潔飲食以免消化系統(tǒng)感染、 盡 量避免去公共場所, 以防止呼吸道感染、 避 免服用造成骨髓損害或白細胞減少的藥物、 停 用化療藥物，避免接觸造成骨髓損害的化學物質(zhì)及放射性物質(zhì)