護(hù)理診斷學(xué)物理診斷緒論知識

1、護(hù)理診斷學(xué)物理診斷緒論什么是診斷學(xué)？診斷學(xué)( diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科過渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課。 問診采集病史，全面系統(tǒng)地掌握患者的癥狀。視診、觸診、叩診和聽診。一些必要的實驗室檢查。揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個臨床表現(xiàn)。 提出可能性的診斷。 為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實習(xí)奠定基礎(chǔ)。診斷學(xué)的內(nèi)容 病史采集(history taking) 癥狀(symptom)是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗和感覺。 體征( sign)是患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變 體格檢查(physical

2、examination) 實驗室檢查(laboratory examination) 輔助檢查(assistant examination) 初步診斷(primary diagnosis)初步診斷或印象( impression) 建立和完善正確的診斷思維 流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)( evidence- based medicine) 去粗取精、去偽存真 局部和整體歷史和現(xiàn)實主要和次要人的社會、心理和生物屬性獨(dú)立思考和集體智慧功能診斷、影像診斷和病理學(xué)、病原學(xué)診斷周而復(fù)始、反復(fù)循環(huán)，逐步積累 學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求 獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診 以規(guī)范化手法系統(tǒng)、全面、重點、有序地體格檢查 熟悉常規(guī)項目實驗

3、室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗項目的目的和臨床意義 掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析 將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷 能根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出診斷印象或初步診斷 第二篇體格檢查體格檢查(physical examination)醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助于一些簡單的檢查工具,來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷為檢體診斷(physical diagnosis)。要想熟練地進(jìn)行全面、有序、重點、規(guī)范和

4、正確的體格檢查，既需要扎實的醫(yī)學(xué)知識，更需要反復(fù)的臨床實踐和豐富的臨床經(jīng)驗。體格檢查的過程既是基本技能的訓(xùn)練過程，也是臨床經(jīng)驗的積累過程，它也是與病人交流、溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。體檢時應(yīng)注意以病人為中心儀表，舉止，態(tài)度，禮貌，取得配合站在病人的右側(cè)光線，溫度，環(huán)境，手法，暴露全面，系統(tǒng)，有序，規(guī)范，正確對比結(jié)束時表示感謝病情變化時反復(fù)多次，補(bǔ)充，修正第一章基本方法視 診 inspection觸 診 palpation叩 診 percussion聽 診 auscultation嗅 診 Olfactory examination觸診palpation醫(yī)師用手觸摸或輕壓被檢查者身體可被觸及的

5、部位，通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。腹部觸診最常用，其他如體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、壓痛，以及包塊移動度、位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。手的敏感部位：指腹掌指關(guān)節(jié)部掌面手背皮膚觸診方法 淺部觸診法(light palpation) 深部觸診法(deep palpation)深部滑行觸診(deep slipping palpation)雙手觸診(bimanual palpation)深壓觸診(deep press palpation)沖擊觸診(ballottement)淺部觸診法(light palpation)用一手輕輕放在被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進(jìn)行

6、旋轉(zhuǎn)或滑動觸摸。腹部可觸及深度1厘米。適用于體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)等）。一般不應(yīng)引起病人痛苦，不致于引起肌肉緊張，因此更有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器等。淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診的心理準(zhǔn)備。深部觸診法(deep palpation)檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時可達(dá)45cm,主要用以察覺腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種：深部滑行觸診(deep slipping palpation)雙手觸診(bimanual palpa

7、tion)深壓觸診(deep press palpation)沖擊觸診(ballottement)雙手觸診法(bimanual palpation)檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，除可起固定作用外，同時又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 如肝臟雙手觸診時，檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指。 深壓觸診法(deep press palpation)以一二個手

8、指逐漸深壓，用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，若病人感覺疼痛加重或面部出現(xiàn)痛苦表情，即反跳痛（rebound tenderness）。 觸診注意事項觸診前應(yīng)向病人講清檢查目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合（腹式呼吸）。檢查時手要溫暖輕柔，避免引起病人精神和肌肉緊張。醫(yī)生站在病人的右側(cè)，隨時觀察病人的面部表情。病人取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時，囑病人排除大小便，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，或影響診斷。醫(yī)生要手腦并用，以判斷病

9、變的性質(zhì)和來源。 叩診 percussion叩診是醫(yī)生用手指叩擊病人某部位的表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。叩診時應(yīng)囑病人充分暴露被檢部位，肌肉放松，注意對稱部位音響的異同。胸部 確定肺尖的寬度、肺下緣的邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)；縱隔的寬度，心界的大小與形狀等。腹部 肝脾的邊界、腹水的有無與多少。 盆腔 子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。叩診方法直接叩診法(direct percussion)間接叩診法(indirect percussion)直接叩診法(direct percussion)醫(yī)生用右手中間三

10、指并擾的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。此法主要適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量胸水或腹水等。間接叩診法(indirect percussion)左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，右手中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端或中指末端指關(guān)節(jié)，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動為主。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。同一個部位每次可連續(xù)叩擊2至3下。為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛，醫(yī)生將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感。叩診音 p

11、ercussion sound 清音（resonance） 鼓音（tympanitic resonance） 過清音（hyperresonance） 濁音（dullness）實音（flatness） 清音（resonance） 一種音調(diào)較低，音響較強(qiáng)，振動持續(xù)時間較長，音響不甚一致的非樂性音，是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。濁音（dullness） 一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生。除音響外，板指所感到的振動亦弱。叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。實

12、音（flatness） 亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短的非樂音，當(dāng)叩擊肌肉、實質(zhì)臟器如心或肝時即為實音。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。 鼓音（tympanitic resonance）一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，與清音相比音響更強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。過清音（hyperresonance） 是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，極易聽到，為一種類樂音。正常兒童可叩出相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、

13、彈性減弱時，如肺氣腫。叩診音及其特點叩診音強(qiáng)度音調(diào)時間部位清音強(qiáng)低長正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝鼓音強(qiáng)高較長胃、腹部實音弱高短實質(zhì)臟器過清音更強(qiáng)更低更長肺氣腫聽診 auscultation醫(yī)生用聽覺(或借助于聽診器)聽取身體各部發(fā)出的聲音,以此來判斷健康與否的診斷方法。廣義的聽診包括聽語音、咳嗽、呼吸、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭以及病人發(fā)出的任何聲音。直接聽診法(direct auscultation) 間接聽診法（聽診器）(indirect auscultation) Bell shape chest pieceearpieceDiaphragm shapechest pieceStethoscopehosepipe聽診注意事項環(huán)境 安靜、溫暖、避風(fēng)。適當(dāng)?shù)捏w位。聽診器的正確使用。 注意力要集中，排除干擾。 嗅診 Olfactory examination嗅診是醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種診斷方法。這些異常氣味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。臨床意義（一）汗液 酸性汗味風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。痰液味 血腥味大量咯血的病人；惡臭味支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿液味 惡臭氣性壞疽的可能。嘔吐物味 酸味過濃食物在胃內(nèi)滯留時