術(shù)后鎮(zhèn)痛共識(shí)

1、關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛共識(shí)第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容 為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物 術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？第三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月了解疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。術(shù)后疼痛(postoperative pain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛。第四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2002年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì) （IASP）指出：醫(yī)生有義務(wù)和責(zé)任對(duì)病人的疼痛進(jìn)行治療。任何情況下忽視對(duì)疼痛的治療，誤導(dǎo)病人進(jìn)行忍耐是醫(yī)生的失職！第五

2、張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定2004年10月11日為第一個(gè)世界鎮(zhèn)痛日中華疼痛學(xué)會(huì)將2004年10月11日至17日定為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利”的宣傳主題。 世界鎮(zhèn)痛日，中國(guó)鎮(zhèn)痛周： 重視疼痛，治療疼痛第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)已把疼痛稱(chēng)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類(lèi)第大生命體征（ 5th Vital Sign ）。即： T P R Bp Pain 第5生命體征第七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)的完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛疾病的治療癌性疼痛無(wú)痛腔鏡無(wú)痛分娩、無(wú)痛人流術(shù)、無(wú)痛助孕術(shù)有創(chuàng)性檢查與特殊操

3、作無(wú)痛醫(yī)院建設(shè)的需要第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然的事情將疼痛視為短期癥狀，無(wú)嚴(yán)重后果學(xué)著對(duì)病人的疼痛和焦慮視而不見(jiàn)期望病人能夠忍受疼痛，容易合作(Madjar, 1998)第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響術(shù)后疼痛的病理生理：術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。第十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響增加氧耗量。對(duì)心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧增加。對(duì)呼吸功能的影響：導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。對(duì)

4、胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 第十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留。對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，機(jī)體活動(dòng)受限并促進(jìn)深靜脈血栓形成。對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:44

5、7-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 第十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響對(duì)心理情緒的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁。睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 第十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)期不利影響術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)

6、因素。第十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月從急性到慢性術(shù)后疼痛研究表明，術(shù)后慢性痛形成的術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)；術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳和精神抑郁。周?chē)鷤Ω惺芷髅艋⑦M(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。第十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月從急性到慢性術(shù)后疼痛手 術(shù)發(fā)生率（）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nie

7、nhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica第十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片/弱阿片類(lèi)藥

8、物 NSAIDs類(lèi)藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物第十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿片類(lèi)藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)2阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)較多2,3容易耐受及成癮3無(wú)抗炎作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North

9、 Am. 1999;79:275-295. 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要缺點(diǎn)第十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)1多模式鎮(zhèn)痛胃腸道不良反應(yīng)1降低血小板聚集能力，增加出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能受損患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fent

10、anyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要缺點(diǎn)第十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通過(guò)特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用2不影響血小板功能3無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2封頂效應(yīng)5腎臟功能受損患者慎用

11、5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. Lo

12、ndon, England: BMJ Books; 1998:23-50. 選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要缺點(diǎn)第二十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高烏甲素作用特點(diǎn)類(lèi)似NSAIDs鎮(zhèn)痛、抗炎、降溫、免疫調(diào)理烏頭：祛風(fēng)、除濕、散瘀、止痛附子：溫里、回陽(yáng)第二十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案鎮(zhèn)痛目標(biāo)：最大程度的鎮(zhèn)痛。最小的不良反應(yīng)。最佳的軀體和心理功能。最好的生活質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用方法口服或注射給藥外周神經(jīng)阻滯硬膜外腔給藥患者PCA多模式鎮(zhèn)痛第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于

13、2022年6月患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）起效較快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可及時(shí)控制爆發(fā)痛等優(yōu)點(diǎn)。用藥個(gè)體化、患者滿(mǎn)意度高、療效與不良反應(yīng)比值大。是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術(shù)后中到重度疼痛。第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)不同給藥途徑：PCIA硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCIA用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類(lèi)藥(布托啡諾、芬太尼、舒芬太尼)和曲馬多。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物之間有相對(duì)效價(jià)比：哌替啶100 mg曲馬多100 mg嗎啡10 mg芬太尼0.1 mg舒芬太尼0.01mg布托

14、啡諾2 nag。第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCSA生物利用度約為靜脈給藥的80。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似。第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCEA適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。第二十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥，適用于相 應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)呼吸，循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。第二十九張，PPT共三十一