心內(nèi)科患者精神心理處方專家共識解讀長春課件

1、心內(nèi)科患者精神心理處方專家共識解讀上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科 毛家亮問題目前在心內(nèi)科，哪一種疾病是最多的？心內(nèi)科出現(xiàn)的心理障礙究竟由誰來看？是心理醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生自己來看？這么看？看到什么程度？是像心理醫(yī)生那樣的方式看還是按照我們心臟科的看病模式看？共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調(diào)查，在3260例病人中，抑郁發(fā)生率為7.1%，焦慮發(fā)生率為42.5%。在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給人們持續(xù)而深刻的痛苦”。綜合醫(yī)院不可避免面

2、臨著這股新的疾病浪潮，我們是否做好了迎接這種挑戰(zhàn)的準備。它已經(jīng)不像過去僅僅局限在心理?？?，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高24倍。以上數(shù)字，僅指符合嚴格意義ICD10診斷標準的心理障礙，尚不包括亞臨床的心理障礙，后者的數(shù)字更大。心理障礙只有20%患者就診于心理專科，而多達80%患者就診綜合醫(yī)院，毋庸置疑，綜合醫(yī)院已經(jīng)是心理障礙的主戰(zhàn)場！案例一患者，女，70歲主訴：“反復胸悶,心悸20年加重2年”入院入院日期2009年7月14日出院日期2009年8月 6日患者其它不適：胸悶多為夜間發(fā)作，伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后

3、嘔吐。睡眠不佳，精神萎。完全性左束支傳導阻滯甲狀腺彌漫性改變甲狀腺左葉等回聲團塊患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎，這些癥狀能不能用上面的檢查來加以解釋？針對上述診斷的治療效果不佳，醫(yī)患雙方好像都陷入了困境，這么辦？問 題用抗抑郁焦慮藥物治療患者 男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術(shù)，2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術(shù)，術(shù)后典型胸痛和暈厥癥狀消失。1年前因陣發(fā)性房顫行射頻消融術(shù)，術(shù)后房顫不再發(fā)作。近半年來患者仍有反復不典型胸痛、胸悶和心悸，冠心病用藥效果不理想，生活質(zhì)量明顯下降。再次住院檢查CAG和EP，沒有發(fā)現(xiàn)有

4、意義的冠脈病變和心律失常。案例二冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里來？軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經(jīng)癥表現(xiàn)。用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，尤其是長期困擾患者的胸悶、胸痛和心悸幾乎消失，量表顯示從治療前的51分下降為38分，患者生活質(zhì)量明顯提高。1反復心慌，心內(nèi)科檢查陰性，考慮焦慮2焦慮，復診，抗焦慮抑郁治療四周，訴80%好轉(zhuǎn)3冠心病，腳腫治療 4主訴“急躁后覺胸口悶，有事便睡眠不好”填量表示輕度焦慮 5高血壓10余年，最近控制不好，調(diào)整藥量6服用賽樂特1年多，自覺好轉(zhuǎn)后停藥2月，癥狀又發(fā)復診 7起搏器術(shù)后15個月，腳腫8早搏

5、間隙性房顫，主訴“睡眠不好，房顫應(yīng)激后加重”，做心電圖填心理量表，診斷為房顫伴神經(jīng)癥 9房顫，腳麻，突感心跳加快，做過很多檢查，吃很多藥 10未覺不適，曾做心電圖示冠心病，后覺胸口悶、心慌、暈（站立時）且胃口不好,睡眠不佳。 1105年裝心梗后支架術(shù)，配藥12胸悶、心悸沒有檢查過，約心臟彩超+查甲狀腺13心臟神經(jīng)癥復診，訴好轉(zhuǎn)，維持原治療14支架術(shù)后，配藥15心臟神經(jīng)癥復診，訴好轉(zhuǎn)，維持原治療 16冠心病治療雙心門診狀況心臟內(nèi)科的一次查房（15張床）8/15 目前人們對本病的認識依然模糊不清1、很多心理障礙患者身受折磨, 卻不知自己生了什么病，他們反復就醫(yī)而得不到正確的診斷和治療；2、親戚、朋

6、友、同事或家人把患者的病理狀態(tài)當成思想問題, 進行說服開導, 結(jié)果越教育越嚴重; 3、一些綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生把這些患者的癥狀當成生理疾病又給患者添加了醫(yī)源性負擔。 2、心理障礙 是非精神病性心理障礙，這類人已有了明確的臨床綜合癥，如焦慮癥、驚恐障礙、抑郁癥、軀體形式障礙。他們是有心理障礙的病人，本人感到痛苦，有迫切要求幫助醫(yī)治的愿望。3、精神疾病 是精神病性障礙。這類病人喪失現(xiàn)實檢驗能力，出現(xiàn)幻覺、妄想和嚴重的思維障礙，并且常常不認識自己的疾病， 拒絕求助。5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認知體溫調(diào)節(jié)傷害感受食欲性行為調(diào)節(jié)交感

7、神經(jīng)系統(tǒng)感知覺Dorsal raph nucleiCaudal raph nucleiLocus ceruleusLateral tegmental NE cell system三個主要單胺遞質(zhì)的相關(guān)表現(xiàn)5-羥色胺5-HT欣 快高 興多巴胺DA去甲腎上腺素NE焦慮易激怒沖 動警 覺動 機精 力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能這是一個全球問題 在能代表芬蘭人口學特征的名至歲的居民中，例（.）在調(diào)查前個月內(nèi)曾患抑郁癥，但僅有例（）曾因抑郁癥狀而就診，其中就診于精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)，就診于全科醫(yī)生。 在例未就診患者中，不承認自己有心理障礙?；颊咴谶^去年內(nèi)曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁。1. 肖澤

8、萍等. 中華醫(yī)學雜志 1999;79 (5):329-31綜合性醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率低1WHO多中心合作資料顯示：55.6% 15個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率21%中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高達100 %。驚恐障礙患者在得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機構(gòu)找過10 個以上的醫(yī)生，花費了10 年以上的時間。確診前平均醫(yī)療費用高達2. 67 萬元，造成患者極大的痛苦和醫(yī)療資源的嚴重浪費。1、周敏娟, 姚立旗. 綜合醫(yī)院心理疾患的誤診資源浪費情況及影響因素J . 中國行為醫(yī)學科學, 2006 , 15 (2) : 174 -

9、175.2、胡華, 杜向東, 鄧偉. 驚恐障礙臨床特征及誤診分析J . 中國誤診學雜志, 2004 , 4 (10) : 1 579 - 1 581.3、田志宏. 驚恐障礙的臨床研究進展J . 國外醫(yī)學精神病學分冊,2001 ,2 (2) :82 - 86.4、陳康寧,張帆,屠永華等. 70 例驚恐障礙患者的醫(yī)療費用調(diào)查J . 第三軍醫(yī)大學學報,2002 ,24 : 1411 - 1412.心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷Bass等進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中: 僅23%有明顯冠心病，61%無明顯冠心病主要表現(xiàn)為焦慮障礙61%冠狀動脈正常或接近正常綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生P69 吳文源，季建林全科醫(yī)

10、療中胸痛患者的診斷(%1 KlinkmanMS,Stevens D,Gorenflo DW. J Fam Pract.1994 Apr;38(4):345-52.2 Svavarsdttir AE,Jnasson MR,Gudmundsson GH,Fjeldsted K. Can Fam Physician.1996 Jun;42:1122-83. 張建，胡大一，孫金勇等。急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響。J Clin Cardiol (China), Aug 2010, Vol 26, No 8綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病率高綜合醫(yī)院

11、心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷早期治療效果較好，心理疾病也是如此。錯過了治療時機，疾病成了慢性，療效便會下降。使軀體疾病復雜化、難治化、長期化?；颊呒膊￠L期得不到治療，癥狀長期得不到消除，痛苦感、無助感和失望感強烈。生活質(zhì)量下降，致殘率20%，嚴重者威脅生命。社會功能不全（工作能力及人際交往），家庭關(guān)系受損。經(jīng)濟負擔加重，社會資源浪費。醫(yī)患關(guān)系受損。綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題病人方面： 1、 缺乏基本的認識： 20%30%的病人有較明顯的心理方 面的問題而前往心理門診就醫(yī)，而高達70%80的病人因有突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。 2、對心理障礙有錯誤認識，把心

12、理障礙當成精神疾病而心存恐懼。 3、一部分原發(fā)性心理障礙并不能在通常一些生活事件中去尋找原因。4、有相當部分患者尤其是中老年，其心理障礙是由健康壓力造成的。的外界環(huán)境中尋找到原因。軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是情緒不佳、多思多慮或心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕等精神心理問題。心理障礙的大多數(shù)患者都可表現(xiàn)出各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，這就是心理障礙的軀體形式化問題。它是個人的或社會的壓抑所致的一種表現(xiàn)，是心理障礙的一種轉(zhuǎn)移和替代。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。 綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題 醫(yī)生方面： 1、社會-心理-生物模式，

13、生物模式。 2、依靠實驗室檢查對疾病作出診斷。 3、習慣于一元論診斷疾病。 4、高新技術(shù)檢查所帶來的副作用。 5、心理障礙性疾病缺乏有效的實驗室檢查指標。 綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題有害的觀念是： 1、既使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療。 2、認為一旦患者有器質(zhì)性疾病，其有抑郁或焦慮反應(yīng)是正常的，而不管他的嚴重程度、持續(xù)時間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。 3、心理障礙是精神科醫(yī)生的事。但綜合醫(yī)院的醫(yī)生有不可推卸 的責任。綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務(wù)的價值縮短住院周期，提高床位使用效率節(jié)省醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源建

14、立和諧醫(yī)患關(guān)系，促進臨床治療效果預防、防范醫(yī)療糾紛，防止意外事故如自殺、暴力事件和醫(yī)患沖突綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢測手段診斷疾病，需要在短時間里處理大量患者。與器質(zhì)性疾病診斷所用的大量實驗室輔助手段相比，心理障礙識別目前還缺乏客觀有效手段。對心理障礙的識別還主要停留在醫(yī)生個人的知識和經(jīng)驗之上。唯一較為客觀、能較有效幫助臨床醫(yī)生識別心理障礙的是心理量表。識 別初診患者的三個問題睡眠緊張不安其他多系統(tǒng)不適注意：不要問患者情緒問題！心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單心理疾病的篩查、識別及分類心理疾病嚴重程度評估及靶癥狀判別幫助患者認識自己的

15、疾病狀態(tài)幫助醫(yī)生選擇合適的藥物對治療效果進行充分的評估幫助判斷何時減藥，何時停藥共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表抑郁量表PHQ9焦慮量表GAD7綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD傳統(tǒng)心理量表正常 我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院應(yīng)用的心理量表？各項目在量表中所占的比例軀體化癥狀占45%；焦慮占25%；抑郁占20%；焦慮抑郁占10%；治療前后sss變化明顯治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯這位患者第二次就診說治療沒有效果從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關(guān)心的主訴開始：睡眠、緊張感肯定癥狀表現(xiàn)的“真實性” 和痛苦感將軀體癥狀逐步歸因于情緒，

16、反復給予澄清弱化”精神病”的印象，不過分強調(diào)心理障礙的診斷既要學會傾聽，又要掌握交談的主動權(quán)，體現(xiàn)權(quán)威，掌握說”不” 的時機與分寸初診交談以十分鐘左右為限避免與患者爭執(zhí)，但要善于與患者對質(zhì)要能接受患者對你的診治不認可，學會適時放棄綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結(jié)果組織專家編寫相應(yīng)綜合醫(yī)院心理障礙診治指南綜合醫(yī)院心理障礙診治的“感染概念”從源頭上做起，改革病史，在綜合醫(yī)院病史中加入心理障礙檢查項目建立針對綜合醫(yī)院心理障礙處理流程：大流量、短時間、高效、檢測手段。根據(jù)綜合醫(yī)院特點培訓非專科醫(yī)生，簡化培訓過程，解決問題即可；識別高危人群適時轉(zhuǎn)診。治療減少/消除癥狀/體征降

17、低復發(fā)/再發(fā)的危險恢復作用/功能治療的目標 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 改善患者軀體疾病的預后緩解恢復疾病復發(fā)癥狀復發(fā)癥狀復發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期68周鞏固期36月維持期長短酌情時間抑郁癥/焦慮癥治療基本療程嚴重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預防復燃維持期：預防復發(fā)治 療 措 施藥物：1）抑郁-黛力新、賽樂特、佐洛復、百優(yōu)解、瑞美隆、多慮平。 2）焦慮苯二氮唑類、黛力新、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。心理治療：如解釋、指導、鼓勵、保證

18、。系統(tǒng)心理治療：精神分析治療、行為治療、認識治療、生物反饋治療。 西歐十多個國家和國內(nèi)2000多家醫(yī)院臨床應(yīng)用表明：療效好，起效快，不耐藥，不成癮，不嗜睡患者能很好的適應(yīng)日常生活及工作黛 力 新 氟哌噻噸黛力新 抗焦慮抑郁 美利曲辛 協(xié)同作用 黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強 的攝取抑制作用拮抗作用 氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用 美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生 錐體外系癥狀的副作用綜合作用 黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻噸和美利曲辛的 混合并不影響它們各自的藥代動力學特征。 黛力新中兩種成份的藥代動力學特征給藥途徑 峰

19、時(h) t1/2(h) 代謝 排泄 氟哌噻噸 口服 4.0 35 肝臟 糞便/尿美利曲辛 口服 3.5 19 肝臟 糞便/尿藥代動力學用量與用法（起效時間：3-5天）成 人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中 午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服 適應(yīng)癥 1.神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱、抑郁或焦慮性神經(jīng)癥、疑病性神經(jīng)癥等； 2.植物神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)官能癥、心臟神經(jīng)官能癥； .多種頑固性和慢性疼痛:如偏頭痛、緊張性頭痛（肌源性頭痛）、三叉神經(jīng)痛、幻肢痛等。 .多種焦慮抑郁狀態(tài)：包括某些應(yīng)激、生理時期、多種疾病、藥物成癮等伴隨的焦慮和抑郁。 （1）神經(jīng)科：老年性抑郁、反應(yīng)性抑郁；腦器質(zhì)性疾病