區(qū)域地下水污染調(diào)查評(píng)價(jià)規(guī)范(DZT0288-2015)

1、調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日表1土地利用類型核查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)及幅號(hào)稱地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片編號(hào)土地利用類型城鎮(zhèn)（住宅、商業(yè)、其他）工業(yè)（礦業(yè)）農(nóng)業(yè)（灌溉農(nóng)田、非灌溉農(nóng)田、其他）園區(qū)草地林業(yè)荒地水域集中處理設(shè)施交通運(yùn)輸其他（）周圍環(huán)境狀況礦渣油井化工廠冶煉廠儲(chǔ)油罐或輸油管加油站污水處理廠垃圾場(chǎng)養(yǎng)殖場(chǎng)干洗店化糞池機(jī)場(chǎng)公路其他（）參考資料現(xiàn)狀變遷特征點(diǎn)地理坐標(biāo)：平面位置示意圖：備注表2工業(yè)污染源調(diào)查表統(tǒng)一編號(hào)

2、野外編號(hào)及幅號(hào)稱地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他地質(zhì)構(gòu)造補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片編號(hào)地下水類型孔隙水裂隙水巖溶水開(kāi)采集中分散其他潛水承壓水方式連續(xù)間歇開(kāi)采井位置位于污染源上游下游m處企業(yè)名稱建成時(shí)間主要類型規(guī)模和數(shù)量占地面積排污類型處理情況最終去向污染現(xiàn)象污染事件平面位置示意圖：剖面示意圖（地層組成）：備注共頁(yè)第頁(yè)項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查表3農(nóng)業(yè)污染源調(diào)查表統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫農(nóng)業(yè)污染源名稱照片編號(hào)場(chǎng)地特征地形地貌山丘坡簏平原階地

3、河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)地下水排泄區(qū)類型孔隙水裂隙水巖溶水潛水承壓水開(kāi)采井位置距農(nóng)業(yè)區(qū)（養(yǎng)殖場(chǎng)）m處特征點(diǎn)地理坐標(biāo)作物類型化肥農(nóng)藥施用情況化肥名稱化肥用量Kg/666.7m2施用周期次/a農(nóng)藥名稱農(nóng)藥用量Kg/666.7m2施用周期次/a養(yǎng)殖場(chǎng)建成時(shí)間占地面積類型及規(guī)模排污類型處理情況平面位置示意圖：剖面示意圖（地層柱狀）：備注共頁(yè)第頁(yè)項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日調(diào)查人：記錄人：審核人：調(diào)查日期：年月日表4污水處理廠調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理

4、坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫污水處理廠名稱照片編號(hào)地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他地質(zhì)構(gòu)造補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)地下水類型孔隙水裂隙水巖溶水潛水承壓水開(kāi)采井位置位于污水處理廠上游下游m處建廠時(shí)間處理能力m3/d污水來(lái)源污水類型工業(yè)生活其他中水用途污泥產(chǎn)量t/d處置方式沼氣產(chǎn)量m3/d利用方式處理工業(yè)平面位置示意圖：備注表5固體廢棄物處置場(chǎng)調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫場(chǎng)地名稱照片編號(hào)固體廢物種類生活工業(yè)建筑醫(yī)療混合其他（）堆埋方式隨意堆放簡(jiǎn)單填埋衛(wèi)生填

5、埋其他（）占地類型耕地荒地棄坑溝渠山谷其他（）占地面積m2填埋體形狀矩形橢圓圓形不規(guī)則其他（）填埋體積m3堆置狀態(tài)停止進(jìn)行填埋深度m堆置年代年月占地修復(fù)難度難易防滲措施有無(wú)場(chǎng)地環(huán)境條件地質(zhì)環(huán)境地層巖性不良填埋坍塌地帶斷裂帶洼地或溶洞砂石坑其他（）地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地形坡度W8口825口25地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他（）水文地質(zhì)包氣帶粘性土層厚度W3m3m10m10m介質(zhì)類型孔隙裂隙巖溶承壓性質(zhì)潛水承壓水可能污染途徑孔隙構(gòu)造裂隙采水井巖溶管道水位埋深m泉水排泄有無(wú)地下水補(bǔ)給類型降水地表水人工其他（）地下水開(kāi)采區(qū)位置距填埋場(chǎng)m處地表環(huán)境與居民點(diǎn)距離W500m500m800

6、m800m居民點(diǎn)所在風(fēng)向上風(fēng)下風(fēng)其他（）與地表水距離800m10km15km15km平面位置示意圖（處置場(chǎng)示意圖）：備注表6地表水體調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地表水類型河水湖泊咸水湖泊淡水水庫(kù)水泉水所屬水系地質(zhì)環(huán)境地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）地表巖性粘性土粉土砂土基巖其他（）附近是否有水文站有無(wú)水文站名稱水文站位置位于調(diào)查點(diǎn)上游下游m處是否計(jì)劃取樣是否照片水體特征寬度m面積m2最大深度m水位高程m流速m/s流量m3/s水溫C色嗅PH渾濁情況清澈微混渾濁流量季節(jié)變化特征周邊環(huán)境狀況平面位置

7、示意圖：備注表8水文地質(zhì)調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）周邊環(huán)境補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)地下水類型孔隙水裂隙水承壓水孔隙水裂隙水地下水露頭有無(wú)照片采樣建議是否建議測(cè)試分組水點(diǎn)類型機(jī)井民井敞口井壓水井泉其他（）井結(jié)構(gòu)井與地表水距離m取水層段自m至m取水設(shè)備及型號(hào)井口直徑m井臺(tái)高度m水位埋深m井深m年水位變幅m開(kāi)采量m3/d濾管位置洗井情況主要用途生活工業(yè)農(nóng)牧業(yè)其他（）是否飲用是否開(kāi)采方式集中分散其他成井時(shí)間連續(xù)間歇水質(zhì)特征水溫C色嗅PH電導(dǎo)率“S/cm味溶解氧mg

8、/L氧化還原電位mV濁度NTU訪問(wèn)記錄平面位置示意圖：井剖面示意圖（井孔地層柱狀圖或水文地質(zhì)剖面圖）：備注表9巖溶水文地質(zhì)調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)圖幅名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫地下水露頭有無(wú)采樣建議是否地形地貌山丘坡簏平原階地河灘溝谷其他（）周邊環(huán)境補(bǔ)徑排條件補(bǔ)給區(qū)徑流區(qū)排泄區(qū)照片地質(zhì)構(gòu)造環(huán)境地質(zhì)問(wèn)題訪問(wèn)記錄巖溶特性巖性溶洞直徑m溶蝕作用類型地下水位暗河流量L/S與地表水聯(lián)系動(dòng)態(tài)變化規(guī)律連續(xù)間歇水質(zhì)特征水溫C色Ca2+mg/100gPH電導(dǎo)率“S/cm嗅HCO3-mg/100g溶解氧mg/L氧化還原電位mV地下水化學(xué)類型濁度NTU流量m3/h測(cè)流日期測(cè)流方法主要用途生活工業(yè)農(nóng)牧業(yè)其他（）周圍可能污水坑化工廠排污河渠加油站的污染源冶煉廠養(yǎng)殖場(chǎng)垃圾場(chǎng)其他（）與調(diào)查點(diǎn)距離m平面位置示意圖：剖面示意圖（井孔地層柱狀圖或水文地質(zhì)剖面圖）：備注表10水源地調(diào)查表項(xiàng)目名稱：棗莊市1:5萬(wàn)地下水污染調(diào)查統(tǒng)一編號(hào)野外編號(hào)編號(hào)名稱及編號(hào)地理位置地理坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：高程X：Y：天氣氣溫水源地名稱地