內(nèi)容講義教案1

1、病史介紹：患者，67 歲。因“反復(fù)鼻塞、流涕伴發(fā)熱 4 月余”于 4.28 入院，血常規(guī)白細(xì)胞4.94*109/l，中性細(xì)胞 78.9%，肺 CT 無(wú)殊，先后予芬，可樂必妥等抗炎治療，體溫仍有波動(dòng)，PET 提示鼻咽部放射濃聚，建議活檢。行鼻咽部活檢病理提示為 NK/T 細(xì)胞性淋巴瘤，經(jīng)全市大會(huì)診擬定先行 2 個(gè)療程化療后再做放療?；熐靶泄谴┘肮撬杌顧z，骨穿提示見1.5%幼稚淋巴樣細(xì)胞及少量不典型淋巴細(xì)胞，骨髓活檢示造血細(xì)胞約占 40%左右，三系比例未見明顯異常?；颊哂?5.11 起第一療程 CHOP 方案化療（CTX 1.2g，長(zhǎng)春地新 4mg，楷萊 60mg，甲強(qiáng)龍 80mg*5d），6.

2、1 起行第二個(gè)療程化療，化療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗炎治療，白細(xì)胞下降，給予血升白細(xì)胞治療?；颊?6.27.開始到腫瘤醫(yī)院放療，共計(jì) 5 周（25 次），于 7.29 結(jié)束放療，劑量共 50Gray。患者放療后鼻咽部物較多，口腔潰瘍明顯，胃納很差，為緩解局部癥狀，8.1.給予靜滴甲強(qiáng)龍 40mgqd*3 天?；颊咴V痰較黃，量多，給予舒普深 3g bid 靜滴*3 天，痰量減少?；颊叻暖熃Y(jié)束三周起鼻腔口腔物明顯減少，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，食欲改善。從 8.29 日開始有低熱，最高 37.9 度，痰較多，左下肢局部有約 3*3cm 左右紅腫疼痛，皮溫升高，抗生素科給予頭孢曲松 2g bid 靜滴*5 天，后

3、改用法羅培南 0.2 tid 口服，局部外用百多邦和濕敷硫酸鎂，局部紅腫熱痛有好轉(zhuǎn)。近一月查血常規(guī)有輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)不高，有時(shí)候有中性細(xì)胞偏高，肝腎功能基本正常。8.25.復(fù)查骨髓穿刺和活檢，8.29.復(fù)查鼻竇 MRI。患者近期于 9 .6 出現(xiàn)一直發(fā)熱，體溫最高達(dá) 39 度，給予美羅培南+卡泊芬凈抗炎后，體溫有所下降，體溫波動(dòng)在 37 度-38 度，一般情況較差，血常規(guī)三系下降，低蛋白血癥（補(bǔ)充白蛋白后近兩天恢復(fù)正常），昨起給予丙球 10g qd 靜滴，血升白細(xì)胞。 9.19.周圍血涂片紅細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常。血小板：散在血小板可見。9.20.復(fù)查 EBDNA 結(jié)果陽(yáng)性，9.

4、20.流式細(xì)胞儀檢查未見明顯異常既往史：有青霉素、磺胺類過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)外傷史。無(wú)肝炎、結(jié)核史。有高血壓病、2型史。體格檢查：T：38.8（腋溫），神不清，精神萎，嗜睡狀態(tài)，張口呼吸，呼吸淺快，瞳孔較小，球結(jié)膜水腫，存在踝痙攣表現(xiàn)。牙齦，右臂皮膚局部有瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋未捫及腫大。兩肺呼吸音粗，雙下肺濕羅音，左肺較右肺明顯。HR125 次/分，雜音未聽到。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。6.：血常規(guī)(2011-10-10) 白細(xì)胞:4.41*x109/L,血紅蛋白:86g/L,紅細(xì)胞:3.93*x1012/L,血小板:28*x109/L,中性細(xì)胞:84.6%,淋巴細(xì)胞:15.2%,單核細(xì)

5、胞:0.2%,嗜酸性細(xì)胞:0%,嗜堿性細(xì)胞:0%肝功能(2011-10-10) ALT:35U/L,AST:110U/L,總膽紅素:33.3mol/L,ALP:87U/L,GGT:66U/L,總蛋白:66g/L,白蛋白:32g/L,尿素:18.5mmol/L,肌酐:80mol/L,尿酸:0.511mmol/L,鉀:3.7mmol/L,鈉:144mmol/L,氯:104mmol/L,:30mmol/L,Ca:2.03mmol/L,無(wú)機(jī)磷:1.42mmol/L,LDH:1195U/L血糖(2011-10-10) 血糖:7.6mmol/L出凝血功能(2011-10-10) PT:13.7,APTT:

6、47.5秒,FIB:1.584g/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率:1.23心肌標(biāo)志物(2011-10-10) 肌紅蛋白: 119.2 ng/ml, CK-MB: 0.36 ng/ml, 肌鈣蛋白 T: 0.03 ng/ml,ProBNP: 14927 pg/mL定義：淋巴瘤：于淋和淋巴相識(shí)，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的。病因與發(fā)病機(jī)制：1.2.免疫缺陷 3其他臨床表現(xiàn)：1.淋腫大，多以無(wú)痛性，進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋腫大為首現(xiàn)，其次是腋下，等處淋腫大，以 HD 多見。周期熱。30%-40%的 HD以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。2.皮膚瘙癢3.疼痛約 17

7、%-20%的 HD在飲酒后 20min 病部（淋）發(fā)生疼痛，即稱：“疼痛”是特有的癥狀。該癥狀可早于其他癥狀及 X 線表現(xiàn)，具有一定的意義。4.組織受累：肝受累可引起肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道損害可出現(xiàn)食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻和。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多在疾病進(jìn)展期，以累及腦膜及脊髓為主。脊髓損害以胸椎及腰椎最常見。治療要點(diǎn)：以化療為主，化療與放療相結(jié)合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。常用護(hù)理/問題，措施及依據(jù)1 體溫過(guò)高：與 HD 本身或有關(guān)。護(hù)理措施：休息：臥床休息，采取舒適的，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧。維持室

8、溫在 20-24 度，濕度 55%-60%，并經(jīng)常通風(fēng)換氣。宜氣，棉質(zhì)衣服，若有寒戰(zhàn)應(yīng)給予保暖。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分;鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量，高維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。指導(dǎo)攝取足夠的水分以防止脫水，每天至少 2000ml 以上，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡。降溫：高熱可先給予物理降溫，伴者禁用擦浴。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，降溫過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)體溫與脈搏的變化，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔，干燥，防止受涼，并觀察降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。病區(qū)觀察與診治配合：定期監(jiān)測(cè)體溫并，同時(shí)還應(yīng)注意觀察主要灶的癥狀，體征及其變化的情況；協(xié)助醫(yī)生做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本及送檢工作，遵醫(yī)囑正確配制和輸注抗生素等藥物，并注意其療效與不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。2 有皮膚完整性受損的與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)護(hù)理措施：病情觀察：評(píng)估放療后的局部皮膚反應(yīng)，有無(wú)發(fā)紅，瘙癢，灼熱感以及滲液，水疤形成等。局部皮膚護(hù)理：避免局部皮膚受到熱或強(qiáng)烈冷的刺激，盡量不用熱水袋，冰袋，沐浴水溫以 37-40 度為宜，外出時(shí)避免陽(yáng)光直射，不要用刺激性的化學(xué)物品，放療期間應(yīng)穿著寬大，質(zhì)軟的純棉或絲綢的，洗浴毛巾要柔軟，擦洗皮膚時(shí)動(dòng)作輕柔，減少摩擦，并保持皮膚的清潔干燥，防止皮膚破損。放射損傷皮膚的護(hù)理：局部皮膚有發(fā)紅，瘙癢感時(shí)，應(yīng)及早涂油膏，以保護(hù)皮膚。其他護(hù)理/問題1 有的與淋巴瘤本身及放