2022醫(yī)學(xué)課件兒科病史講解

1、 兒科病史講解第一頁，共二十七頁。上 海 第 二 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 瑞 金 醫(yī) 院 病 歷 記 錄首頁 病史2入院記錄科別_病房及床號_門診號碼_住院號碼_1.姓名_ 2.男、女 3.年齡_ 4.出生年月_ 5.籍貫_ 省市_縣_ 6.民族_ 7.公費、勞保、醫(yī)保、自費 8.兒童情況：學(xué)生、幼托機構(gòu)、散居 9.家長姓名_第二頁，共二十七頁。10.家長工作單位地址_ 聯(lián)系電話 _11.居住地址_ 聯(lián)系電話 _12.急、門診入院日期及時間：_年_月_日_時_分13.急、門診擬入院臆斷照抄_ 14.填寫病歷醫(yī)師簽名_15.入院后48小時_ 診斷意見 _ 主治醫(yī)師簽名_第三頁，共二十七頁。主訴：

2、1.病人就診時的主要病癥和體征的概 括、包括時間、性質(zhì)、部位及程度 等內(nèi)容，簡明扼要能與診斷相照應(yīng)2.防止使用診斷學(xué)名詞3. 20個字第四頁，共二十七頁。一包括八項內(nèi)容 1.起病情況與患病時間 2.病因與誘因 3.主要病癥特點 4.病情的演變 5.伴隨病癥 6.與本病有鑒別意義的陰性病癥 7.診療經(jīng)過 8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠 及大小便有無異常情況。 二一般情況、神志、飲食、二便 第五頁，共二十七頁。注：新生兒病史 新生兒指出生后到28天前可以從出生史寫起。個人史和既往史見現(xiàn)病史既往史：既往體質(zhì)、曾患疾病。應(yīng)注明具體日期、病情、診療及轉(zhuǎn)歸等情況、傳染病史、藥物應(yīng)用史、過敏史、手術(shù)外傷史

3、：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況 第六頁，共二十七頁。過敏史： 應(yīng)寫明致敏原含藥物、發(fā)生 時間、反響類型及程度重要藥物應(yīng)用史： 應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日 期及副作用。例：激素、強心甙、化 療藥等第七頁，共二十七頁。系統(tǒng)回憶： 應(yīng)按格式的順序撰寫、標題清楚 不可顛倒，應(yīng)先寫明陽性病癥，后寫 陰性病癥。凡患有某一疾病時應(yīng)寫明 疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。 注： 3歲，只需寫呼吸、循環(huán)、泌尿三個系統(tǒng)。第八頁，共二十七頁。個人史：出生史：胎產(chǎn)次、足月是、否 孕周、分娩方式順產(chǎn)、臀產(chǎn)、 剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引、 出生體重、Apgars 評分、其它喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng) 添加輔食

4、、目前飲食 第九頁，共二十七頁。生長發(fā)育史：抬頭、獨坐、走路、會表示 大小便、何時笑出聲發(fā)出聲音、 認人、目前情況預(yù)防接種史 家族史：父親職業(yè)、年齡、健康狀況 母親職業(yè)、年齡、健康狀況 母孕期情況 是否有近親婚配、有家族性、 遺傳性疾病史第十頁，共二十七頁。體 格 檢 查T.P.R.BP、頭圍、胸圍、身長、體重一般情況：神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、貧血貌 皮膚、粘膜：黃疸、出血點、瘀點、瘀斑 皮疹、水腫、腹壁皮膚彈性淺表淋巴結(jié)：是否腫大、部位、大小、 質(zhì)地、活動度、壓痛第十一頁，共二十七頁。頭部及其器官：頭 顱 頭皮、毛發(fā)、前囟、后囟、 二歲以下測頭圍 眼 眼瞼、眼球、鞏膜、角膜、結(jié)膜 耳 外形、

5、外耳道畸形、乳突壓痛、 外耳道分泌物 鼻 外觀畸形、鼻翼扇動、鼻中隔、 鼻腔分泌物第十二頁，共二十七頁?？?唇色、唇周紫紺、口腔粘膜、 牙齦紅腫、齲齒、牙列 咽、扁桃體腫大、有無充血 滲出。其它 頸部：外形是否軟、抵抗、強直、氣管位 置、甲狀腺、頸靜脈、其它 第十三頁，共二十七頁。胸部： 胸廓外形、肋間隙、肋串珠、 肋膈溝、肋外翻、皮下氣腫、胸骨 壓痛、二歲以下測胸圍心臟：望診：心前區(qū)隆起、心尖搏動范圍 觸診：心尖搏動位置、抬舉感、 震顫、第十四頁，共二十七頁。叩診： 心濁音界如圖 右Cm 肋間 左Cm II III IV V | Cm |三歲以內(nèi)左心界，新生兒心尖搏動位置 聽診：HR、節(jié)律、

6、心音、雜音、 部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)、其它 第十五頁，共二十七頁。肺臟：望診：呼吸次數(shù)、節(jié)律、三凹征 觸診：觸覺語顫兩側(cè)是否對稱、 胸膜摩擦感 叩診：清音、濁音、鼓音、過清音、 聽診：呼吸音、干羅音、濕羅音、 性質(zhì)、部位、胸膜摩擦音 第十六頁，共二十七頁。周圍血管征：毛細血管搏動、股動脈槍擊 音、水沖脈、足背動脈搏動腹部：望診：外形平坦、凹陷、膨隆 臍、腹壁靜脈、腹式呼吸運 動、蠕動波、腸型，新生兒描寫臍 部情況 第十七頁，共二十七頁。觸診：腹肌緊張度、壓痛部位、 性質(zhì)、反跳痛 肝、脾、腹部腫塊 叩診：移動性濁音、腎區(qū)叩痛、 肝區(qū)叩痛 聽診：腸鳴音、其它 第十八頁，共二十七頁。肛門、外生殖器：肛門、

7、尿道口、睪丸、 外陰、其它脊柱四肢： 畸形、四肢肌張力、活動度 下肢浮腫神經(jīng)反射： 生理反射 膝反射、腹壁反射、 提睪反射第十九頁，共二十七頁。病理反射 巴氏征、克氏征、布氏征、 其它注： 1. 3歲可以不測血壓 2. 3歲只要叩出左緣最大心界 3.體檢描述注意點 1按格式次序準確記錄各項內(nèi)容 2不能遺漏與疾病有關(guān)的重要體 征及有鑒別意義的陰性體征第二十頁，共二十七頁。輔 助 檢 查外院及本院化驗病 史 小 結(jié)1.患者、性別、年齡、因何入院2.簡史：3.體格檢查：4.輔助檢查：第二十一頁，共二十七頁。初 步 診 斷1.主要診斷2.次要疾病或伴發(fā)疾病注： 診斷用語標準，診斷主次排列恰當，診斷明確

8、者寫出病因、解剖、病理、功能等全面診斷。第二十二頁，共二十七頁。診 斷 依 據(jù) 根據(jù)全面的病史分析、體格檢查、輔助檢查，作出正確診斷后寫出主要的診斷依據(jù)和次要診斷依據(jù)。 鑒 別 診 斷 根據(jù)病史分析、體檢和實驗室檢查寫出哪些與診斷相符合和不符合的疾病。并需要做哪些檢查才能確診和排除，依次寫出可能診斷的疾病、待排或排除的疾病。第二十三頁，共二十七頁。治 療 計 劃1.2.3.4注： 診療方案應(yīng)及時、具體、針對性而非公式化 病史供給者： 病史可靠程度： 病史記錄者： 書寫日期：年、月、日第二十四頁，共二十七頁。大病史書寫注意點1、勿忘填寫門診卡號。2、年齡：精確到月，新生兒精確到天， 必要時精確到小時、分鐘。3、已入學(xué)的填寫校名。4、門、急診入院主要依據(jù)病例卡上門診 或急診章來判斷。 第二十五頁，共二十七頁。 發(fā)熱、咳嗽發(fā)熱、茶色尿第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容總結(jié)兒科病史講解。科別_病房及床號_門診號碼_住院號碼_。1.病人就診時的主要病癥和