2022醫(yī)學(xué)課件動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓

1、第七講動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓Atherosclerosis and Hypertension第一頁，共一百零七頁。心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首 發(fā)病率：90年代-200萬/年以上 2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/3 2020年-2500萬 80%在發(fā)展中國家第二頁，共一百零七頁。第三頁，共一百零七頁。第四頁，共一百零七頁。 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈性動(dòng)脈和較多彈性纖維的肌性動(dòng)脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（

2、粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。 動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）第五頁，共一百零七頁。第六頁，共一百零七頁。第七頁，共一百零七頁。Atherosclerotic plaque has 2 main components: a soft, lipid-rich core and a hard, collagen-rich fibrous cap. In stable plaques, a thick fibrous cap may represent 70% of plaque volume. It stabilizes the plaque and prevents it from

3、 undergoing rupture. In contrast, unstable plaque has a thin fibrous cap and is at greater risk for rupture. In unstable plaque, the lipid-rich core may represent the majority of the plaque volume.The core is rich in extracellular lipids, which are formed by trapping blood-derived lipids, notably lo

4、w-density lipoprotein, or by lipid-filled macrophages, known as foam cells. The plaque destabilizes due to inflammation by foam cells and other inflammatory mediators that make the plaque more vulnerable to rupture. This commonly occurs at the junction of the plaque and the less diseased vessel wall

5、. As a result, the lipid core may be exposed to flowing blood leading to platelet-mediated thrombus formation.Falk reviewed the work of other investigators regarding the severity of stenosis and its association with the risk of MI. Results showed that 86% of MIs resulted from lesions that were 70% s

6、tenosed. Most experts prior to Falk thought that patients had heart attacks because of blockages that increased in size until they blocked the blood vessel and caused a heart attack.1Based on the findings of Falk, we now know the primary cause of a heart attack is the rupture of unstable plaques tha

7、t are 70% stenosed and are clinically silent. Approximately 200 patients from 4 studies were studied to generate these results, which have been confirmed in other studies.1第八頁，共一百零七頁。不穩(wěn)定斑塊（unstable plaque） 指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較重、在受到外力作用時(shí)容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerable plaque）。 穩(wěn)定斑塊（stable plaque）第九頁，共

8、一百零七頁。第十頁，共一百零七頁。第十一頁，共一百零七頁。第十二頁，共一百零七頁。第十三頁，共一百零七頁。第十四頁，共一百零七頁。oxLDL可能參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生開展的全過程：1.對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用 使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)多種黏附分子，增強(qiáng)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞黏附及向內(nèi)皮下移行2.對(duì)單核巨噬細(xì)胞的作用 促使單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。3.對(duì)平滑肌細(xì)胞的作用 使平滑肌細(xì)胞由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，并促使平滑肌細(xì)胞游走；誘發(fā)細(xì)胞增殖的基因表達(dá)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生4.對(duì)血小板的作用 可引起血小板黏附、聚集，促進(jìn)血栓形成第十五頁，共一百零七頁。sLDL：LDL亞型中的小顆粒低密

9、度脂蛋白：具有經(jīng)LDL受體去除緩慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點(diǎn)第十六頁，共一百零七頁。3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要組成部分 介導(dǎo)LDL的攝取 LP（a）： 與LDL結(jié)構(gòu)類似 與ApoB100相結(jié)合 2. 甘油三脂增高 冠心病、 LDL、HDL 高血壓、肥胖、糖尿病 第十七頁，共一百零七頁。第十八頁，共一百零七頁。第十九頁，共一百零七頁。 （四）糖尿病 “胰島素抵抗”“代謝綜合癥” （糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素 年齡，性別，體重，遺傳 同型半胱氨酸 等 第二十頁，共一百零七頁。第二十一頁，共一百零七頁。第二十二頁，共一百零七頁

10、。第二十三頁，共一百零七頁。 血管內(nèi)皮細(xì)胞 血管平滑肌細(xì)胞 血小板 單核-巨噬細(xì)胞【參與病灶形成的主要細(xì)胞】第二十四頁，共一百零七頁。1. 血管內(nèi)皮細(xì)胞 慢性和重復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成過程的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 第二十五頁，共一百零七頁。第二十六頁，共一百零七頁。第二十七頁，共一百零七頁。2. 血管平滑肌細(xì)胞收縮型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 第二十八頁，共一百零七頁。第二十九頁，共一百零七頁。SMC在動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成中的作用第三十頁，共一百零七頁。第三十一頁，共一百零七頁。第三十二頁，共一百零七頁。第三十三

11、頁，共一百零七頁。第三十四頁，共一百零七頁。（二）炎癥假說 （Inflammatory hypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了 AS啟動(dòng)、進(jìn)展和繼發(fā)病變的全過程。 第三十五頁，共一百零七頁。第三十六頁，共一百零七頁。第三十七頁，共一百零七頁。第三十八頁，共一百零七頁。第三十九頁，共一百零七頁。冠狀動(dòng)脈 主動(dòng)脈 腦動(dòng)脈 腎動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈 四肢動(dòng)脈第四十頁，共一百零七頁。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 （一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 心肌缺血第四十一頁，共一百零七頁。嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化（二）主動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤第四十二頁，共一百零七頁。 腦卒中第四十三頁，共一百零七頁。三腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦

12、缺血、腦萎縮、腦卒中 四其他 腎動(dòng)脈粥樣硬化 缺血性腎病、腎性高血壓 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 腸缺血、腸壞死 四肢動(dòng)脈粥樣硬化 下肢運(yùn)動(dòng)障礙、足壞疽第四十四頁，共一百零七頁。第四十五頁，共一百零七頁。第四十六頁，共一百零七頁。 第二節(jié) 高 血 壓 hypertension 第四十七頁，共一百零七頁。 高血壓“無聲殺手” 三高：發(fā)病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 服藥率 控制率一、概述第四十八頁，共一百零七頁。 指體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)高于正常水平收縮壓140mmHg (18.6kPa)和/或舒張壓90mmHg (12.0kPa)。高血壓第四十九頁，共一百零七頁。繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓 5-10%

13、 (secondary hypertension) 原發(fā)性高血壓：高血壓病 90-95% (primary /essential hypertension，EH) 1、按發(fā)病原因 高血壓分類第五十頁，共一百零七頁。緩進(jìn)型高血壓病：良性高血壓 95% （chronic hypertension） 急進(jìn)型高血壓?。?惡性高血壓 5% （accelerated hypertension） 2、按病程長(zhǎng)短第五十一頁，共一百零七頁。3、按對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽的血壓反應(yīng) 鹽敏感性高血壓 鹽不敏感性高血壓 中間型高血壓第五十二頁，共一百零七頁。第五十三頁，共一百零七頁。遺傳異常主要表現(xiàn)在：腎排鈉功能障礙和細(xì)胞膜對(duì)

14、Na+、Ca2+等離子的轉(zhuǎn)運(yùn)異常結(jié)果容易引起鈉潴留和血管平滑肌細(xì)胞對(duì)縮血管調(diào)節(jié)的反響性增高第五十四頁，共一百零七頁。2.環(huán)境與生活因素長(zhǎng)期精神緊張與心理負(fù)擔(dān)過重；肥胖；體力活動(dòng)過少；食鹽攝入過多，鉀鈣攝入缺乏；吸煙與飲酒過量等城市居民高于農(nóng)村興旺國家高于開展中國家經(jīng)常遭受生活事件刺激者第五十五頁，共一百零七頁。 3. 胰島素抵抗 （insulin resistance, IR) 機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾?。ā按x綜合癥”）。第五十六頁，共一百

15、零七頁。IR 高胰島素血癥通過VEC誘導(dǎo)NO生成擴(kuò)血管效應(yīng)減弱提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性抑制Ca泵活性提高VSMC對(duì)縮血管的調(diào)節(jié)的反響性促進(jìn)腎小管對(duì)Na+重吸收增強(qiáng)血管緊張素2刺激ALD合成釋放促進(jìn)VSMC BP第五十七頁，共一百零七頁。二繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因 第五十八頁，共一百零七頁。第五十九頁，共一百零七頁。三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血壓 第六十頁，共一百零七頁。血壓的影響因素第六十一頁，共一百零七頁。(一總外周阻力增高 Total Peripheral resistance-TPR第六十二頁，共一百零七頁。1. 外周血管收縮 (1) 縮血管物質(zhì)增多 (2) 血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)

16、 (3) 擴(kuò)血管物質(zhì)減少 (4) 血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低 第六十三頁，共一百零七頁。第六十四頁，共一百零七頁。腎素-血管緊張素RAS)的調(diào)節(jié)反響增強(qiáng)Ang作用 1直接激活相應(yīng)受體引起VSMC收縮；使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)，促進(jìn)VSMC收縮 2使腎血管收縮和促ALD分泌，促進(jìn)水鈉潴留 3提高交感中樞和邊緣系統(tǒng)興奮性，促進(jìn)AVP釋放 4調(diào)控生長(zhǎng)基因的表達(dá)、活化。促進(jìn)血管壁和心肌改建等作用。 RAS活性抑制劑及阻斷劑，是目前抗高血壓治療的主要藥物之一。第六十五頁，共一百零七頁。(2) 對(duì)縮血管物質(zhì)反響性增強(qiáng) 交感神經(jīng)末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質(zhì)的受體數(shù)量和親和力

17、增加第六十六頁，共一百零七頁。(3) 擴(kuò)血管物質(zhì)減少第六十七頁，共一百零七頁。第六十八頁，共一百零七頁。Ca2+ 血管舒張第六十九頁，共一百零七頁。第七十頁，共一百零七頁。2血管重塑 Vascular remodeling (一總外周阻力增高 第七十一頁，共一百零七頁。血管重塑分類非肥厚性血管重塑 (vascular non-hypertrophic remodeling) 肥厚性血管重塑 (vascular hypertrophic remodeling)根據(jù)形態(tài)學(xué)分為：第七十二頁，共一百零七頁。第七十三頁，共一百零七頁。第七十四頁，共一百零七頁。第七十五頁，共一百零七頁。第七十六頁，共一百

18、零七頁。二心輸出量增多 三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制第七十七頁，共一百零七頁。二心輸出量增多 第七十八頁，共一百零七頁。第七十九頁，共一百零七頁。2. 心臟因素交感興奮腎上腺素和去甲腎上腺素 對(duì)心臟產(chǎn)生正性變力和正性變時(shí)作用 心肌收縮力 心率 （二）心輸出量增多 第八十頁，共一百零七頁。第八十一頁，共一百零七頁。第八十二頁，共一百零七頁。四、對(duì)機(jī)體的影響 左心室肥大 心力衰竭 冠心病 腦血管病 腎功能障礙 周圍血管疾病 第八十三頁，共一百零七頁。四、對(duì)機(jī)體的影響 (一)腦卒中（Stroke)Haemorrhagic Necrosis第八十四頁，共一百零七頁。(二)高血壓性心臟病 Left Ven

19、tricular Hypertrophy第八十五頁，共一百零七頁。(三) 腎功能衰竭Leathery Granularity Nephrosclerosis第八十六頁，共一百零七頁。五、防治原則（一）培養(yǎng)健康的生活方式 （二）抗高血壓藥物治療 （三）保護(hù)靶器官 第八十七頁，共一百零七頁。六、治療環(huán)節(jié)第八十八頁，共一百零七頁。第八十九頁，共一百零七頁。三、腎素血管緊張素RAAS Ang升壓作用比NE大1040倍血管收縮 腎血流 醛固酮第九十頁，共一百零七頁。 高血壓病血漿腎素變化 低腎素型高血壓 正常腎素型高血壓 高腎素型高血壓第九十一頁，共一百零七頁。第九十二頁，共一百零七頁。第九十三頁，共一百零七頁。四、血管內(nèi)皮功能受損ET-1: ET-1縮血管作用為Ang10倍，NE100倍 NO ：NOS活性減低第九十四頁，共一百零七頁。